神經(jīng)外科護(hù)理

1、關(guān)于神經(jīng)外科護(hù)理第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)健康評估意識(shí)障礙概述 意識(shí)障礙（disturbance ofconsciousness）是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 任何原因引起高級神經(jīng)中樞功能損害時(shí)均可出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為人體對自身及外界認(rèn)識(shí)狀態(tài)及知覺、記憶、思維、定向、情感等精神活動(dòng)不同程度的異常。第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 意識(shí)障礙可有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等不同程度的表現(xiàn)，但由于引起意識(shí)障礙的病因和病理生理基礎(chǔ)不同，其程度可隨疾病的演變而變化。 第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于

2、2022年6月 1.嗜睡（somnolence） 為程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡。第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.意識(shí)模糊（confusion） 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，對有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.昏睡（stupor） 病人處沉睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓眶、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡。醒后答話含糊或答非所問。第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.昏迷（c

3、oma） 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同又可分為：（1）淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射可存在，呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大、小便潴留或失禁。第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，肢體呈弛緩狀態(tài)，對外界任何刺激無反應(yīng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)功能，生命體征常有改變，大、小便失禁或潴留。第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 此外，還有種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱譫妄（delirium）

4、。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、幻覺、錯(cuò)覺、定向力喪失、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥物中毒如酒精中毒、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病人可康復(fù)，部分發(fā)展為昏迷。第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷評分（GCS）標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥昏迷評分是一個(gè)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室評定病人意識(shí)狀態(tài)的客觀量化指標(biāo)，以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。此法從睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三方面分別定出具體評分標(biāo)準(zhǔn)，評定病人每項(xiàng)的得分，三者相加即得出病人的分值。 第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷評分量表 （ Glasgow Coma Scale） 檢 查 項(xiàng) 目患 者 反 應(yīng) 評 分

5、 睜眼反應(yīng) 任何刺激不睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼語言刺激時(shí)睜眼自己睜眼 1234 言語反應(yīng) 無語言難以理解能理解，不連慣對話含糊正常 12345 非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 對任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)痛刺激有逃避反應(yīng)痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令） 123456 第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 瞳孔的評估 正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm，雙側(cè)對稱等大等圓，對光反射靈敏。第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 瞳孔的觀測方法臨床采用聚光的手電筒，先對準(zhǔn)雙眼的中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測瞳

6、孔的直接與間接對光反射是否靈敏，反復(fù)觀察瞳孔是否有變化，對危重病人應(yīng)15-30分鐘觀察一次，并做詳細(xì)記錄。第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 觀測瞳孔應(yīng)注意的問題：正常瞳孔的直徑2-5MM，平均3，5MM，圓形，邊緣整齊，對光反射靈敏，雙側(cè)正大等圓，位于眼球中央，雙側(cè)對稱。如果直徑大于5MM為擴(kuò)大，大于6MM為散大，而小于2MM為縮小第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化 1、傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)瞳孔散大,可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。 2、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝

7、。第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。 4、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥所致。第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定，對光反應(yīng)差，常為腦干損傷的特征。 6、眼球震顫為小腦或腦干損傷第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 意識(shí)障礙的評估 評估方法及要點(diǎn) 判斷患者意識(shí)狀態(tài)多采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算反定向力等方面的情況。對較為嚴(yán)重者，尚應(yīng)進(jìn)行痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射以及腱反射等檢查以確定患者的意識(shí)

8、狀態(tài)。第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.確定意識(shí)障礙及其程度：（1）臨床評定： 根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識(shí)障礙及其程度。第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）量表評定： 利用格拉斯哥昏迷評分表 （Glasgow Coma Scale, GCS）對意識(shí)障礙 的程度進(jìn)行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評估。第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 量表的使用： GCS反映意識(shí)障礙等級評分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，

9、分別測3個(gè)項(xiàng)目并予以計(jì)分，再將各個(gè)項(xiàng)目分值相加求其總和，即可得到有關(guān)成人病人意識(shí)障礙水平的客觀評分。 第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 評分及意義： 被觀察總分為315分，正常人為15分。為獲得反應(yīng)所需的刺激越大，得分越低?？偡值陀诨虻扔?分者為昏迷，3分者為深度昏迷。第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 動(dòng)態(tài)的GCS評分和記錄可顯示意識(shí)障礙演變的連續(xù)性，可將3項(xiàng)記錄分值分別繪制成橫向的3條曲線。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識(shí)狀態(tài)惡化，病情趨向嚴(yán)重?？偡种翟黾?，意識(shí)曲線上升，提示意識(shí)情況好轉(zhuǎn)，病情趨于緩和。注意評估病人的反應(yīng)時(shí)，必須以其最佳反應(yīng)計(jì)分第二十四

10、張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.伴隨癥狀（1）意識(shí)障礙伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（2）意識(shí)障礙伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。（3）意識(shí)障礙伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）意識(shí)障礙伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。（5）意識(shí)障礙伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。（6）意識(shí)障礙伴瞳孔縮小：見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。（7）意識(shí)障礙伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。第二十六

11、張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肌力的評估： 肌力是被檢查者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮力。檢查時(shí)讓被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的部分伸展動(dòng)作，觀察其肢體肌肉的收縮力量、活動(dòng)幅度和速度。檢查者也可從相反的方向測試被檢查者對阻力的拮抗力量。檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)肢體的對比。第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床肌力記錄可分為05級： 0級：完全癱瘓。 I級：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)。 級：肢體可在桌面水平移動(dòng)，但不能抬起。 皿級：肢體能治離桌面，但不能拮抗阻力。 IV級：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。 V級：正常肌力。第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四肢運(yùn)動(dòng)的評

12、估 癱瘓：為神經(jīng)、肌肉組織損害所致不同程度的隨意運(yùn)動(dòng)功能障礙。 單癱：表現(xiàn)為單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 或某一外周神經(jīng)分支損害。 偏癱：表現(xiàn)為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失或明顯減弱伴同側(cè)中樞性面癱和舌癱，見于急性腦血管疾病或腦腫瘤。第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 截癱：表現(xiàn)為雙下肢或更高平面隨意運(yùn)動(dòng)喪失，見于脊髓外傷、炎癥、結(jié)核、腫瘤等所致脊橫貫性損傷。 交叉癱：表現(xiàn)為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性肋神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體中樞性偏癱，見于腦干病變。第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 評估身體功能狀況 包括生命體征、循環(huán)和呼吸功能、營養(yǎng)、排便和排尿、水、電

13、解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋?。其中生命體征和心、肺功能的評估至關(guān)重要。第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頭部受傷及顱腦手術(shù)后的護(hù)理頭部受傷的定義 頭皮、顱骨、或腦部的受傷頭部受傷的原因 交通事故酒精或藥物影響暴力損傷跌倒運(yùn)動(dòng)有關(guān)的受傷第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性損傷擦傷 頭顱最表層被擦去 是一個(gè)輕微的受傷 會(huì)有少許流血挫傷 頭皮淤傷 皮膚保持完整 皮下組織積血撕裂傷 頭皮組織撕裂受傷 大量出血第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨骨折線形 占所有顱骨骨折的70%-80% 是一個(gè)簡單的骨折 有簡單骨折線或裂縫粉碎性 骨已破裂折開 向內(nèi)陷

14、落 顱骨陷入頭顱內(nèi)凹陷性 開放或密封式粉碎骨折 嚴(yán)重性要看腦膜是否穿破第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱底骨折骨折部位在顱底涉嫌前額和顳骨腦膜可能受損腦脊液漏出兩側(cè)眼部周圍淤痕第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦部受傷加速型 移動(dòng)中的對象擊到頭上減速型 移動(dòng)中的頭部擊到靜止的對象上旋轉(zhuǎn)型 腦部因過度向前屈曲，伸展 或側(cè)向屈曲受傷密閉式 受撞擊 沒有破壞顱骨完整性 第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦震蕩暫時(shí)性密閉式頭部受傷暫時(shí)性失神經(jīng)功能沒有器質(zhì)性損壞會(huì)完全痊愈輕微腦震蕩時(shí)不失去知覺嚴(yán)重腦震蕩會(huì)失去知覺但不超過24小時(shí)，此 外會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、

15、煩躁和失憶第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦挫傷創(chuàng)傷引至腦部撞向顱內(nèi)骨表面腦組織會(huì)流向出血的部位第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月直接受傷頭部直接撞到對象上，除與撞物接觸部分表面受傷外，相同位置的腦部組織也因慣性作用同時(shí)向前面顱骨撞上而受傷。間接受傷頭部直接撞到對象上，除與撞物接觸部分表面相同位置的腦組織受傷外，相對位置的腦組織也因整個(gè)在腦脊液內(nèi)浮動(dòng)的腦部經(jīng)反撞力撞到顱骨而出現(xiàn)瘀傷或腦組織撕裂傷，此外，相關(guān)的血管也因腦部的移動(dòng)而撕裂出血，引起血腫或腦水腫。第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性受傷因頭部受傷而引起身體其它組織反應(yīng)或受傷，包括：

16、 血壓低以致休克 顱內(nèi)壓升高以致腦組織壞死，頭痛、嘔吐、眩暈、神志不清及嚴(yán)重者昏迷第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頭部受傷并發(fā)癥 血腫在受傷時(shí)或之后發(fā)生，分為 硬膜外 硬膜內(nèi) 腦內(nèi)硬膜外血腫出血的位置于顱骨和硬膜之間的硬膜外空間為動(dòng)脈出血迅速形成血塊病情尤其是清醒程度變壞迅速發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈，與血腫同側(cè)的瞳孔會(huì)擴(kuò)大肢體亦會(huì)癱瘓第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜內(nèi)血腫出血的位置于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜內(nèi)空間，為靜脈血管受損出血，出血緩慢可分為：急性、亞急性和慢性 急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后48小時(shí)出亞急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2天到2星期出現(xiàn) 慢性

17、硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2星期甚至多月后才出現(xiàn)第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦內(nèi)血腫血腫是由于撕裂的外力引致挫傷或腦內(nèi)深層受傷多發(fā)生于腦前葉或顳葉擴(kuò)展迅速受傷后隨即引起昏迷表現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈，清醒程度變壞，半身不遂和瞳孔會(huì)擴(kuò)大第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血腫常見于嚴(yán)重頭部受傷的病人癥狀包括在以上的血腫內(nèi)多發(fā)生頸痛和強(qiáng)直腦脊液重吸收受阻，引起顱內(nèi)壓升高第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦手術(shù)后護(hù)理目標(biāo)尋找頭部受傷的原因及分類尋找和證實(shí)顱內(nèi)壓升高的原因?qū)ふ液妥C實(shí)影響顱內(nèi)壓的因素正確應(yīng)用格拉斯哥評分處理顱內(nèi)壓升高和防止

18、腦損傷護(hù)理腦手術(shù)后病人第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦內(nèi)血流灌注壓力腦內(nèi)血流灌注壓力相當(dāng)于動(dòng)脈壓平均值減去顱內(nèi)壓腦內(nèi)血流灌注壓力自動(dòng)調(diào)整于80-100mmHg之間顱內(nèi)壓受生命體征和血液動(dòng)力的影響 血壓腦血管擴(kuò)張 血壓腦血管收縮 二氧化碳腦血管擴(kuò)張 二氧化碳腦血管收縮 氧腦血管擴(kuò)張 新陳代謝腦血量腦血管擴(kuò)張會(huì)使血流灌注增加腦血管收縮會(huì)使血流灌注減少第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理要點(diǎn)防止腦出血 防止繼發(fā)受傷 準(zhǔn)確評估神經(jīng)系統(tǒng)情況 升高病床床頭 維持氣道通暢 提供機(jī)械式通氣支持維持足夠血循環(huán) 保持腦脊液引流通暢盡量減低外來刺激 提供足夠舒適環(huán)境提供病人及家

19、屬心里支持第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)評估手術(shù)后早期需要每半小時(shí)甚至每十五分鐘評估一次生命體征和顱內(nèi)壓，情況穩(wěn)定后每小時(shí)一次從神經(jīng)系統(tǒng)評估鑒定病人情況分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并與原先的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較評估內(nèi)容 清醒程度 瞳孔大小 眼球活動(dòng) 感覺功能 活動(dòng)功能第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓監(jiān)測正常數(shù)值為0-15mmHg，以上數(shù)值視為升高有需要時(shí)放腦脊液減低腦壓常規(guī)測試全血、血型、電解質(zhì)、血糖、肝腎功、肺X光片、心電圖等第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月特別測試視病人情況及醫(yī)院設(shè)備而選擇CT、MRI、TCD、EEG、腰穿、脊髓造影、腦血管造影等吸痰強(qiáng)力的吸痰會(huì)使病人咳嗽引起短暫性腦壓升高腦壓低于20或腦內(nèi)血流灌注壓力高于50可作安全吸痰吸痰前最好給予鎮(zhèn)靜藥如非必要，盡量減少吸痰第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病人舒適臥式升高床頭3