養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估資料

1、精品文檔附件一上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表申 請(qǐng) 人 姓 名 ：區(qū) 縣 街 鎮(zhèn) ：評(píng) 估 表 編 號(hào) ：( 區(qū)縣號(hào) ) ( 街鎮(zhèn)號(hào) ) -首次評(píng)估 復(fù)檢評(píng)估 評(píng)評(píng)估估類次別 ：數(shù) ：3. 持續(xù)評(píng)估 第次上 次 評(píng) 估 日 期 ：本 次 評(píng) 估 日 期 ：年年月月日日精品文檔精品文檔評(píng) 估 員 姓 名 ：精品文檔精品文檔摘錄服務(wù)申請(qǐng)表資料一、個(gè)人資料姓性民名別族身 份 證 號(hào) 碼社 保 卡 號(hào)文 化 程 度文盲 小學(xué) 初中 高中 大專 本科及以上出 生 年 月曾 從 事 職 業(yè)籍貫婚 姻 狀 況 未婚 已婚 喪偶 離婚戶 籍 所 在 地區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號(hào)室居 住 地 址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))

2、 路居(村)委弄號(hào)室郵編住 宅 電 話移 動(dòng) 電 話代 理 人 姓 名與申請(qǐng)人關(guān)系代 理 人 地 址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn)) 路居(村)委弄號(hào)室郵編住 宅 電 話移 動(dòng) 電 話二、目前生活狀況經(jīng) 濟(jì) 狀 況 退休金 子女補(bǔ)貼 親友資助 其它補(bǔ)貼居 住 狀 況 與子女或親戚朋友同住 與配偶同住 獨(dú)居 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 住 房 性 質(zhì) 產(chǎn)權(quán)房 租賃房 廉租房 私房 您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料：幫 助 照 料就 醫(yī) 方 式精品文檔是 否 如是，誰幫助照料：子女 配偶 親友 其他： 家庭病房 社區(qū)醫(yī)院外出就診 習(xí)慣就診的醫(yī)院：精品文檔目錄評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力(主要參數(shù))頁1認(rèn)知能力情緒行為

3、視覺能力(主要參數(shù))(主要參數(shù))(主要參數(shù))五、社會(huì)生活環(huán)境(背景參數(shù))6六、重大疾病評(píng)估報(bào)告(背景參數(shù))7評(píng)估總分計(jì)算評(píng)估員總結(jié)生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力社會(huì)生活環(huán)境重大疾病養(yǎng)老服務(wù)建議現(xiàn)有服務(wù)情況(持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫) 五、確認(rèn)評(píng)估報(bào)告精品文檔精品文檔評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力 程度等級(jí)（主要參數(shù)）正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分評(píng)估事項(xiàng)使用餐具將 獨(dú) 立 完需要協(xié)助，完全需要幫正常 0 分 (1)進(jìn)食飯 菜 送 入 成。 口、咀嚼、 吞 咽 等 步驟。如切碎、攪 拌食物等。助。 中度依賴 3 分 重度依賴 5 分 (2)個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡 獨(dú) 立 完 等。 成。能

4、獨(dú) 立 地洗 頭 、 梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助。在 協(xié) 助 下 和 完全需要幫 適 當(dāng) 的 時(shí) 間 助。 內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。正常 0 分 輕度依賴 1 分 中度依賴 3 分 重度依賴 7 分 穿上衣、穿獨(dú) 立 完需要協(xié)助，在 完全需要幫正常 0 分 (3)穿下衣等。成。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 助。 內(nèi)完成部分穿衣。 中度依賴 3 分 衣重度依賴 5 分 如廁、小便、 不 需 協(xié) 偶爾失禁，經(jīng)常失禁，在完全失禁，正常 0 分 (4)如大便等。助。但 基 本 上能 如 廁 或很 多 提 示 和 協(xié) 助 下 尚 能完全需要幫 助。輕度依賴 1 分 廁及使用便盆。如 廁 或

5、使 用 便盆。中度依賴 5 分 重度依賴 10 分排泄精品文檔精品文檔評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力 程度等級(jí)（主要參數(shù)）評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分站立、轉(zhuǎn)移、行 獨(dú)立完借 助 較 小借 助 較 大 的 臥床不起， 正常 0 分 (5)移動(dòng)走 、 上 下 樓 梯 成。 等。的 外 力 或輔 助 裝 置能 完 成 站 立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下外 力 才 能 完 移動(dòng)完全 成 站 立 、 轉(zhuǎn) 需要幫助。 移、行走，不能上下樓梯。輕度依賴 1 分 中度依賴 5 分 重度依賴 10 分樓梯等。判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一 1. 評(píng)分總和評(píng)估結(jié)論：0 - 3 分4 - 9 分10

6、- 18 分19 分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴2. 判斷等級(jí)正常輕度依賴中度依賴重度依賴3. 結(jié)論備注精品文檔 中度缺失 5 分 精品文檔評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力程度等級(jí)（主要參數(shù)）評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回 想 近 期 發(fā) 生的事情。對(duì)近期 對(duì)近期發(fā) 對(duì)近期發(fā)生 發(fā)生的 生的事情 的事情遺 事情記 記憶模糊。 忘，在提示 憶清晰。 下能記起部分。經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。正常 0 分 輕度缺失 2 分 中度缺失 5 分 重度缺失 10 分(2)程序記憶完 成 習(xí) 得 的 正 確 完 生活

7、技能，如 成。 穿衣程序、燒水 泡 茶 程 序等。在提示下能 正確完成。經(jīng)提示也不能正確完成。正常 0 分 中度缺失 5 分 重度缺失 10 分(3)定向能力現(xiàn) 實(shí) 導(dǎo) 向 能 力，對(duì)人物、 地點(diǎn)、時(shí)間、 空 間 等 的 識(shí) 別 和 判 斷 能 力。定向力正常。在提示下，能 經(jīng)提示也 正常 0 分 正確說出人 不能正確物、地點(diǎn)、時(shí) 說出人物、間、空間等。 地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。 重度缺失 10 分(4)判斷能對(duì) 日 常 生 活 的 內(nèi) 容 、 時(shí) 間、誰人處理 等作出判斷。能 正 確作 出 判斷。在 提 示 下 能 判斷錯(cuò)誤。 作出判斷，表現(xiàn) 為 判 斷 遲緩、不決。正常 0 分 中度缺失 5

8、分 力重度缺失 10 分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目二 評(píng)估結(jié)論： 1. 評(píng)分總和0 - 4 分認(rèn)知能力正常5 - 14 分認(rèn)知能力輕度缺失2. 判斷等級(jí)正常輕度缺失中度缺失重度缺失精品文檔(2)精品文檔15 - 29 分30 分或以上認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為 程度等級(jí)（主要參數(shù)）正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分評(píng)估事項(xiàng)(1)情緒對(duì)客觀事物 情緒穩(wěn) 的主觀態(tài)度 定。 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解。情緒欠穩(wěn)定，但尚 能被人理解；無誘因，情緒 變化較大。喜 怒 無 ?；?毫 無 反應(yīng)。正常 0 分 輕度異常 2 分 中度異常 6

9、分 重度異常 10 分動(dòng)作行為表 行為正 現(xiàn) 有 否 異 常。行 常。偶 爾 有 異 常 經(jīng) 常有異 常 經(jīng) 常 有 異 行為，但不影 行為，影響正 常行為，嚴(yán) 響正常生活， 常生活，需要 重 影 響 正正常 0 分 輕度異常 2 分 為不 需 要 協(xié) 助 一定監(jiān)護(hù)。 常生活，完中度異常6 分 (3)在交流中能理解準(zhǔn)調(diào)適或監(jiān)護(hù)。全 需 要 監(jiān)護(hù)。需提示才能 交流困難，重度異常10 分正常 0 分 溝通能否 互 相 理解。確，表達(dá) 清晰。聽懂、簡(jiǎn)單表 不能表達(dá) 達(dá)。 和理解。中度異常 1 分 力重度異常2 分 判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三 評(píng)估結(jié)論：0 - 1 分情緒行為正常1. 評(píng)分總和精品文檔

10、精品文檔2 - 5 分情緒行為輕度異常2. 判斷等級(jí)正常6 - 14 分15 分或以上情緒行為中度異常情緒行為重度異常輕度異常 中度異常 重度異常 3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力 程度等級(jí)（主要參數(shù)）正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分評(píng)估事項(xiàng)有否視力障 在正常低視力（矯 由于視力障正常 0 分 (1)視力礙，能否安 環(huán)境下 全 照 顧 自 能安全 己。 照顧自己。正后），生活 礙，功能完 需要照顧。 全喪失，無法適應(yīng)生活 環(huán)境而安全 照顧自己。 中度障礙 5 分 重度障礙 10 分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四 評(píng)估結(jié)論： 1. 評(píng)分總和0 分視覺能力正常2. 判斷等級(jí)正常-5

11、 分10 分視覺能力中度障礙視覺能力重度障礙中度障礙 重度障礙 3. 結(jié)論備注精品文檔精品文檔評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目五：社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）(1) 居 住 、 生 活 情 1.1 1.2 1.3 1.4居住況。與子女或親戚朋友與配偶同住。獨(dú)自居住。入住養(yǎng)老機(jī) 構(gòu)。情同住。況(2) 家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò) 2.12.2 2.3 2.4家庭支支持情況。親屬提供足夠的生 活支持（物親屬提供些許生活支持。親屬只提供感情上的支持。很少看望， 沒有物質(zhì)和 感情支持。持質(zhì)和感情）。(3) 參 與 社 區(qū) 活 動(dòng) 3.13.2 3.3 3.4社區(qū)情況。經(jīng)常參加 社區(qū)活動(dòng)。較少到社 偶爾到社 區(qū)走動(dòng)或 區(qū)走動(dòng)或從不

12、參加社 區(qū)活動(dòng)。生活參加活動(dòng)。 參加活 動(dòng)。精品文檔精品文檔(4) 住房設(shè)施條件。 居住條件4.1 出入無障 礙設(shè)施有無4.2 室內(nèi)無障 礙設(shè)施有無4.3 廁所獨(dú)用合用無4.4 洗浴設(shè)備 獨(dú)用合用無(5)安全衛(wèi)生居 住 環(huán) 境 的 衛(wèi) 5.1生與安全。環(huán)境條件符 合老人生活 衛(wèi)生與安全。 5.2 5.3 衛(wèi)生條件 衛(wèi)生條件 陳舊，安全 較差，生 仍能保障。 活較不方便，安全缺乏保 5.4 居住條件很 差，有明顯 居住安全風(fēng) 險(xiǎn)。障。評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目六：重大疾病（背景參數(shù)）精品文檔精品文檔1. 醫(yī) 生 診 斷 的疾病名稱醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療疾病在接受治療結(jié)束治療高血壓 老年心力衰竭

13、冠心病心律失常 慢性支氣管炎 肺氣腫肺心病肺炎腦血管意外111111111222222222333333333重大疾病帕金森氏癥老年癡呆癥憂郁癥糖尿病痛風(fēng)骨質(zhì)疏松肢體骨折肩周炎頸椎病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 20. 肝膽疾病白內(nèi)障青光眼23視網(wǎng)膜血管性疾病 24. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 25. 失聰腎臟疾病腫瘤1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 疾病數(shù)量評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算精品文檔精品文檔參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能

14、力情緒行為視覺能力正常 0 分輕度依賴 6 分分正 常 0正常 0 分正常 0 分輕度異常 1 分 - 0 分中度依賴 8 分輕 度 缺 失 3中度異常 3 分 中度障礙 6 分評(píng)估分值分重度依賴 30 分重度異常 5 分 重度障礙 50 分中 度 缺 失 9分重度缺失 15 分照料等級(jí)評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5 分6 - 17 分正常輕度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。1. 評(píng)估總分18 - 30 分中度正常 輕度 日常生活自理能力較差，需要提 供較大幫助。2.照料等級(jí)中度 重度 31 分或以上結(jié)論備注重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大幫助。精品文檔精品文檔評(píng)估報(bào)告評(píng)估

15、報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)（ 參數(shù)項(xiàng)目描述）(1) 生活自理 程度等級(jí) 能力 正常 輕度 中度 重度評(píng)語(2) 認(rèn)知能力程度等級(jí)評(píng)語 正常 輕度 中度 重度(3) 情緒行為程度等級(jí)評(píng)語 正常 輕度 中度 重度精品文檔精品文檔評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)（續(xù)）(4) 視覺能力程度等級(jí)評(píng)語 正常 中度 重度(5) 社會(huì)生活 與環(huán)境居住情況家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6) 重大疾病重大疾病其它疾病影 響 自 理 能 力的情況精品文檔精品文檔評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)內(nèi)容需要頻次備注服務(wù)建議（急需服務(wù)請(qǐng)用“”表示）送餐上門做餐洗漱個(gè)人清潔衛(wèi)生 洗澡理發(fā)陪診購物康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練洗衣打掃房間喂食

16、晨間護(hù)理晚間護(hù)理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否每日每日每日每日每月每月每月每月每月每月每月每月每日每日每日次次次次次次次次次次次次次次次必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)臥床老人生 活基礎(chǔ)護(hù)理翻身排泄監(jiān)護(hù)幫助服藥褥瘡護(hù)理擦浴是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否每日每日每日每日每月每月每月次次次次次次次必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)其它服務(wù)是 否是 否每月每月：原因次次必要時(shí)必要時(shí)建議服務(wù)形式居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老精品文檔精品文檔評(píng)估報(bào)告四：現(xiàn)有服務(wù)情況評(píng)估報(bào)告（持續(xù)評(píng)

17、估時(shí)填寫）照料等級(jí)正常eq oac(,輕)eq oac(, )度 中度 重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開始時(shí)間是否還需服務(wù)送餐上門做餐洗漱個(gè)人清潔衛(wèi)生 洗澡理發(fā)陪診購物康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練洗衣打掃房間喂食晨間護(hù)理有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無每日每日每日每日每月每月每月每月每月每月每月每月每日每月次次次次次次次次次次次次次次必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)年年年年年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月月月月月是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否晚間護(hù)理有 無每月次 必要時(shí)年月是 否臥床老人生 活基礎(chǔ)護(hù)理翻身排泄監(jiān)護(hù)幫助服藥褥瘡護(hù)理擦浴有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無每月每日每日每日每月每月每月次次次次次次次必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)年年年年年年年月月月月月月月是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其它服務(wù)有 無有 無每日每日次次必要時(shí)必要時(shí)年年月月是 否是 否建議更改服務(wù)形式為居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：精品文檔精品文檔評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告五：確認(rèn)評(píng)估