抗生素管控是系統(tǒng)工程

1、抗生素管控是系統(tǒng)工程天津市環(huán)湖醫(yī)院王金環(huán)自我介紹天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科中心醫(yī)院）院長享受國務(wù)院特殊津貼專家中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會副會長中國醫(yī)院管理協(xié)會門急診專業(yè)委員會副主任委員衛(wèi)生部腦卒中防治基地醫(yī)院專家委員會主任委員南開大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)碩、博士生導(dǎo)師天津市醫(yī)院管理協(xié)會副會長天津市衛(wèi)生局醫(yī)院管理質(zhì)控中心副主任委員天津市環(huán)湖醫(yī)院是天津三級甲等腦系科中心醫(yī)院，35個臨床醫(yī)技科室神經(jīng)外科八個病區(qū)，共294張床。神經(jīng)內(nèi)科七個病區(qū)，共250張床。重癥醫(yī)學(xué)科放射治療科腫瘤介入科康復(fù)科 醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)院概況 2001年創(chuàng)辦現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2003年更名中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2010年配合國家與衛(wèi)生部重

2、大科研攻關(guān)課題，共組織出版6期重點號，內(nèi)容 包括神經(jīng)科學(xué)十年進展、阿爾茨海默病、血管性癡呆及其他癡呆、神經(jīng)麻 醉學(xué)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學(xué)研究進展和神經(jīng)病理性疼痛。 2010年中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志被國外著名醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫哥白尼索引 、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、美國化學(xué)文摘所收錄。 國家臨床重點?？平ㄔO(shè)單位（神經(jīng)外科）衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓(xùn)基地人力資源和社會保障部工傷康復(fù)試點機構(gòu)國家臨床藥理試驗機構(gòu)（神外、神內(nèi)、放療學(xué)科）天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心天津市血管內(nèi)介入治療基地天津市鼻病診療中心天津市神經(jīng)外科研究所顯微神經(jīng)外科解剖實驗室天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質(zhì)瘤診療中心天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中

3、心中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志編輯部醫(yī)院特色2010年12月20日衛(wèi)生部醫(yī)政司正式授予我院衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地稱號2012年5月被評為全國腦卒中篩查與防治工作優(yōu)秀基地醫(yī)院王金環(huán)院長當(dāng)選衛(wèi)生部腦防委基地專家主任委員2012年衛(wèi)生部腦防委在全國確立16家腦卒中防治技術(shù)培訓(xùn)基地醫(yī)院，培訓(xùn)項目涉及6項內(nèi)容，每個專業(yè)選擇3-5家單位承擔(dān)，共有16家醫(yī)院承擔(dān)。環(huán)湖醫(yī)院承擔(dān)其中5項,位居第二位項目如下：衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程超聲診斷技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)影像技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩

4、查與防治工程頸動脈剝脫術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋）培訓(xùn)基地由于申報時我院尚無神經(jīng)康復(fù)病房，故暫未獲批。我院是天津唯一的國家人社部工傷康復(fù)定點機構(gòu)，也是天津市醫(yī)保唯一支付神經(jīng)康復(fù)項目的定點機構(gòu)；我院開展的腦血管搭橋手術(shù)不僅例數(shù)多，而且高流量搭橋術(shù)是目前國內(nèi)開展的復(fù)雜程度最高、手術(shù)模式最多的，目前已能開展10多種術(shù)式，有些術(shù)式國內(nèi)外首創(chuàng)。得到衛(wèi)生部腦防委多次表揚，2012年已成功舉辦全國第一屆腦血管搭橋手術(shù)。衛(wèi)生部腦卒中防治培訓(xùn)基地神經(jīng)外科解剖實驗室采用美國弗羅里達大學(xué)Rhoton解剖實驗室的教學(xué)理念和方法，進行顯微神經(jīng)外科解剖培訓(xùn)；連續(xù)5年開辦全國神經(jīng)解剖培訓(xùn)班，對外培養(yǎng)高年資神經(jīng)外科解剖和腦血管搭橋技

5、術(shù)。 獲各級科技獎勵44項，其中國家科技進步二等獎1項；亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷的臨床及實驗研究2005年獲國家科學(xué)技術(shù)進步二等獎科研能力及水平抗菌藥物治理前狀況Page 11品種超出衛(wèi)生部規(guī)定類切口手術(shù)100%使用抗生素，萬古霉素比例很大2000多支類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素絕大部分超過24小時預(yù)防使用抗菌藥物品種不規(guī)范 治理前存在問題國內(nèi)空氣質(zhì)量差手術(shù)室潔凈程度能否達標(biāo)？消毒物品能否達標(biāo)？術(shù)前24小時備皮有改變的理由嗎？備皮用的多種洗頭膏品牌均能培養(yǎng)出細(xì)菌，甚至金葡菌，影響消毒效果嗎？患者出院只換枕巾不換枕頭衛(wèi)生嗎？神外醫(yī)生的憂慮神經(jīng)外科醫(yī)師的憂慮不用抗生素怎么向患者和家屬交代感染的可能性

6、？開顱術(shù)后患者發(fā)熱且白細(xì)胞升高如不用抗生素發(fā)展成感染的幾率有多大？臨床藥師憑什么管臨床醫(yī)生？引發(fā)糾紛主管醫(yī)師有無責(zé)任？其它種種擔(dān)憂？轉(zhuǎn)變觀念至關(guān)重要抗生素管理的阻力最大的是資深醫(yī)生 國外有用頂級抗生素作為預(yù)防用藥 國內(nèi)神經(jīng)外科預(yù)防用藥普遍較高檔次 擔(dān)心抵擋抗生素耐藥比例高 國內(nèi)頂級神經(jīng)外科專家的認(rèn)識?抗生素管理專家認(rèn)識？醫(yī)院管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人的認(rèn)識？應(yīng)對方案 請國內(nèi)多家抗生素專家來我院報告 反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)文件及規(guī)定 成立抗菌藥物管理工作組 1對抗菌藥物品種、品規(guī)進行遴選23對萬古霉素、利奈唑胺作出具體規(guī)定對臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限分級管理45抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、考核6進行監(jiān)測并采取積極的干預(yù)措施7

7、與各臨床科室簽訂責(zé)任狀整改措施加快硬件升級，勤換手術(shù)室濾網(wǎng)（2次/年），確保手術(shù)室潔凈加強手術(shù)室空氣監(jiān)控，及時通報結(jié)果（多次市、區(qū)疾控部門檢測達標(biāo)）降低手術(shù)室溫度，減緩細(xì)菌繁殖速度（手術(shù)室溫度20）嚴(yán)格限制手術(shù)室人員流動，減少手術(shù)室內(nèi)污染（采用視頻參觀，進修生除非上臺不進手術(shù)室，組織庫人員不進手術(shù)間內(nèi)）全院動員，營造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境手術(shù)前一天剪發(fā)，當(dāng)日在手術(shù)室備皮，使備皮傷口為清潔傷口手術(shù)患者枕頭不僅僅消毒枕套，枕芯也改為可拆洗的，進行消毒，術(shù)后加蓋消毒巾單更換洗發(fā)液，備皮包中使用消毒洗發(fā)液嚴(yán)格換藥無菌操作全院動員，營造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境術(shù)后發(fā)熱是否就應(yīng)使用抗生素發(fā)熱的原因分析 臨床病例

8、顯示手術(shù)后頭三至五天發(fā)熱是常見現(xiàn)象大量病例顯示使多種藥物可造成發(fā)熱， 停用某些中藥制劑和容易致熱的藥物后很多患者就會退熱甚至使用抗生素本身也會造成發(fā)熱，有病例往往應(yīng)用抗生素10多天患者發(fā)熱不退，停用所有藥物后反而體溫降下來宿便也可造成發(fā)熱，持續(xù)多天高熱不退，通便后體溫正常了 及時總結(jié)經(jīng)驗有一個病區(qū)的感染率偏高，但其中一個組的感染率低，究其原因是，每遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，別人消三遍，他消四遍垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)，不屬于I 類手術(shù)，但也不用抗生素，手術(shù)前多次用碘伏鼻腔消毒。還有的醫(yī)師切口感染率低，經(jīng)驗是戴兩層手套還有的醫(yī)師為做到無菌術(shù)，自己要求配備洗手刷，增加刷手程序常規(guī)使用者仍然感染不

9、絕嚴(yán)格控制使用者其手術(shù)患者的感染率并未升高臨床藥師參與查房指導(dǎo)應(yīng)用抗生素及時對比不用抗生素 和使用抗生素的結(jié)果藥劑科臨床藥學(xué)室藥師下到各病區(qū)，對全院所有手術(shù)進行跟蹤監(jiān)測，提醒不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生相關(guān)注意事項，在病區(qū)集中講課。整治初現(xiàn)成效2012年1月開始預(yù)防用抗生素大幅降低2012年3月抗生素管理指標(biāo)接近達標(biāo)醫(yī)院及時總結(jié)經(jīng)驗，召開表彰大會2012年4月全面達標(biāo)，天津市衛(wèi)生局在我院召開全市衛(wèi)生行業(yè)抗生素管理現(xiàn)場會孫院長為抗菌藥物使用改善明顯的科室予以獎勵抗生素管理能一勞永逸嗎?2012年112月份神經(jīng)外科類切口手術(shù)后顱內(nèi)感染患者共統(tǒng)計126人，其中： 急癥手術(shù)60人，占47.6% 擇期手術(shù)6

10、6人，占52.4%顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種人數(shù)百分率（%）1 腦出血 4838.12各種腫瘤 4132.53動脈瘤（夾閉術(shù)） 97.14小腦扁桃體下疝 75.6顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種 人數(shù)百分率% 5腦外傷 、腦積水（V-P分流術(shù)） 、缺血性腦血管病（血管吻合術(shù)+血管搭橋術(shù)） 各4人分別占3.26癲癇 32.47顱骨缺損（顱骨修補術(shù)） 、腦梗塞 各2人分別占1.68煙霧病 、腦血管畸形 各1人分別占0.82012年腦出血患者行腦室外引流后發(fā)生顱內(nèi)感染共統(tǒng)計49人次，平均帶管時間7.6天（215天），以58天居多，占55%。擇期手術(shù)66人，平均術(shù)前住院時間6.1

11、天（120天），以37天居多，占57.6%。及時糾正不良現(xiàn)象少數(shù)醫(yī)生試圖逃避監(jiān)管，使用外購藥 護理部出臺外購藥使用須有正式醫(yī)囑的規(guī)定個別病區(qū)感染率較其他病區(qū)高，原因是在病區(qū)進行鉆孔腦室外引流術(shù) 科主任談話，重申我院有關(guān)手術(shù)規(guī)定及時糾正不良現(xiàn)象最近發(fā)生一例中耳炎患者安排在百級凈化手術(shù)間，手術(shù)開始才發(fā)現(xiàn)為耐藥菌感染，結(jié)果停止手術(shù)三天，連續(xù)消毒。經(jīng)培養(yǎng)無感染證據(jù)方開放手術(shù)間原因分析：代理護士長不熟悉業(yè)務(wù)，手術(shù)醫(yī)師未交 接病例麻醉師未仔細(xì)查看患者與病歷整改措施：護理部加強培訓(xùn)；五官科，麻醉科嚴(yán)格交接制度產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率肺炎克雷伯氏菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%） （20

12、11年上半年）肺炎克雷伯氏菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%） （2012年一季度）銅綠假單胞菌對部分抗菌藥物耐藥率的變化鮑曼不動桿菌對部分抗菌藥物耐藥率的變化醫(yī)院在2011年底加大整治力度，從手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)無菌操作等各個方面加大力度，多次召集臨床醫(yī)師進行討論，交流經(jīng)驗。到2012年1月I類手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時已經(jīng)達到100%。I類手術(shù)預(yù)防使用百分率從原來的100%使用已經(jīng)降到了4月份的24.72%，符合衛(wèi)生部要求。 經(jīng)過抗菌藥物治理之后，我院抗菌藥物使用整體下降，醫(yī)院MRSA的發(fā)生率也有所下降，2010年處于70%的水平，2011年第四季度降到43.3%，2012年第一季度降到32.7%

13、；陰性菌方面，產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率也有所下降，肺炎克雷伯氏菌和大腸埃希氏菌的發(fā)生率在2011年第四季度和2012年第一季度都下降了20-30個百分點綜合整治后的耐藥菌變化情況成效顯著術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥始終保持100%抗菌藥物品種數(shù)調(diào)整為44個品種平均住院天數(shù)較2010年縮短近3天抗菌藥物占藥比例從2010年7月份的7.93%下降到2012年3月的4.76%微生物樣本送檢率始終處于60%以上 2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測表監(jiān)測月份抗菌藥物占總藥費金額的比例（%）住院患者抗菌藥物使用率（%）門診抗菌藥物使用率（%）住院使用強度（DDD/100人天）細(xì)菌培養(yǎng)送檢率（%）I類切口

14、手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%）術(shù)前給藥時間合格率（%）術(shù)后24h合格率（%）部頒標(biāo)準(zhǔn)602030301001002011年4月6.2547.162.5239.247.91001008.942012年1月5.1938.531.6919.9757.183.5310099.12月3.4836.051.5716.3946.378.81001003月4.7635.631.4919.5455.649.491001004月3.7531.031.3211.2260.224.721001005月4.4623.811.0011.069.116.191001006月4.0120.840.899.5761.914.48

15、100100小兒神經(jīng)外科應(yīng)用抗生素實例小兒神經(jīng)外科主任對I 類手術(shù)均不用抗生素預(yù)防大部分小兒在術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn)經(jīng)物理降溫多可降溫手術(shù)部位 方式分類體溫變化趨勢手術(shù)部位 方式與術(shù)后體溫的關(guān)系手術(shù)方式例數(shù)發(fā)熱例數(shù)發(fā)熱比例幕上171588.24%幕下44100.00%開放腦室2020100.00%分流66100.00%脊髓77100.00%未開硬膜6233.33%個案病例1常某某，男，9歲，“鞍區(qū)顱咽管瘤，腦積水”入院后2天行右側(cè)腦室外引流，5天手術(shù)切除病變，術(shù)后良好，至術(shù)后第8天，突發(fā)抽搐，神情淡漠，頸強（+），體溫上升達39度。當(dāng)日進行腰穿，白細(xì)胞4200/ml，蛋白1.39g/L，葡萄糖0.97

16、/L，但腦脊液性狀清亮透明，放置腰大池引流，腦脊液送培養(yǎng)，陰性，繼續(xù)放置腰大池引流，8天后腦脊液完全正常，拔管?，F(xiàn)患兒痊愈出院。病例二董某某，男，27歲，“左額腦出血術(shù)后顱骨缺損”入院，入院后3天全麻下左額顱骨修補術(shù)，術(shù)后第二天出現(xiàn)頻繁嘔吐，復(fù)查頭部CT可見左額硬膜外血腫，伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫。急性二次手術(shù)，清除硬膜外血腫，和腦實質(zhì)內(nèi)血腫，重新安放鈦網(wǎng)。術(shù)后病人發(fā)熱，體溫高達39度，應(yīng)用物理降溫，化驗血常規(guī)，病人無感染中毒癥狀，無頸強，不考慮感染，但體溫始終不退，血白細(xì)胞高，最終請臨床藥師會診，建議給予抗生素治療，但即將執(zhí)行時病人應(yīng)用開塞露大量的宿便排出，體溫立刻降至37度，后沒有再出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，痊

17、愈出院。2012年天津市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督查評分匯總表 （環(huán)湖醫(yī)院）考核指標(biāo) 環(huán)湖醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況100分 77分限制使用級抗菌藥物送檢率不小于50% 71.43%特殊使用級抗菌藥物送檢率不小于80% 90%醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況90分 90住院患者抗菌藥物使用強度DDD 小于40 6.08住院患者抗菌藥物使用率 20.59%門診患者抗菌藥物處方比例 （10%） 1 %急診患者抗菌藥物處方比例 （10%） 3%I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例(30%) 5%七種I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例 0 檢查組結(jié)論領(lǐng)導(dǎo)重視，管理力度較大，有工作組，有分工，但記錄無重點問題；各科室責(zé)任狀大致相同，對2011年責(zé)任狀未考評，授權(quán)中所有主任均有特殊使用權(quán)；未對各科室使用率、DDD、使用量排名；對使用較差者處罰扣分，有臨床藥師參加抗菌藥物的管理，微生物室有預(yù)