藥物基礎(chǔ)知識與應(yīng)用

1、藥物基礎(chǔ)知識與應(yīng)用執(zhí)業(yè)藥師 賀學(xué)英1第一章 藥物基礎(chǔ)知識 第一節(jié) 緒論藥理學(xué)（pharmacology）是研究藥物與機(jī)體（包括病原體）相互作用的規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)。藥物(drug)是指能影響機(jī)體細(xì)胞的生理、生化或病理過程，并用以預(yù)防治療和診斷疾病的物質(zhì)。藥理學(xué)既研究機(jī)體在藥物影響下發(fā)生的生理生化變化及其機(jī)制，稱為藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）2又研究藥物本身在體內(nèi)的過程，即機(jī)體如何對藥物進(jìn)行處置，稱為藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡稱藥動(dòng)學(xué)?？梢姡幚韺W(xué)研究的主要對象是機(jī)體與藥物，屬于廣義的生理科學(xué)范疇。藥理學(xué)是以生理學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)等為基礎(chǔ)。它與主要研究藥物本身的藥學(xué)學(xué)科，如藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、制藥學(xué)、生藥學(xué)、藥

2、物分析等學(xué)科有明顯的區(qū)別。藥理學(xué)的學(xué)科任務(wù)是要為闡明藥物作用機(jī)制、改善藥物質(zhì)量、提高藥物療效、開發(fā)新藥、發(fā)現(xiàn)藥物新用途并為探索細(xì)胞生理生化及病理過程提供實(shí)驗(yàn)資料。3第二節(jié) 我國藥物學(xué)史在我國的藥物學(xué)發(fā)展中，主要介紹以下幾個(gè)論著。1、神農(nóng)本草經(jīng) 本書約成書于公元12世紀(jì)間。它總結(jié)了東漢以前的藥物知識，是我國現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著，收載藥物365種。2、新修本草 顯慶2年（公元657年）唐政府組織長孫無忌、蘇敬等20余人編篡本草，并向各地征集藥物標(biāo)本，繪制成圖，于顯慶4年編成，收載藥物850種。這是我國第一部由國家頒行的藥物學(xué)權(quán)威著作，有人認(rèn)為它是世界上最早的一部國家藥典。3、本草綱目 明代李時(shí)珍所

3、編，集歷代本草之大成，收載藥物1892種，附方11000余首，共有插圖1160幅，內(nèi)容非常豐富。4第二章 藥效學(xué)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）簡稱藥效學(xué)，是研究藥物對機(jī)體的作用及作用機(jī)制的科學(xué)。藥效學(xué)重點(diǎn)討論藥物的生理及生化效應(yīng)及其機(jī)制以及藥物劑量與效應(yīng)之間的關(guān)系。它不但是藥理學(xué)的理論基礎(chǔ)，而且也是臨床合理用藥的依據(jù)。 第一節(jié) 藥物的基本作用一、藥物作用與藥理效應(yīng)藥物作用（drug action）是指藥物與機(jī)體細(xì)胞間通過分子相互作用所引起的初始作用，是動(dòng)因，有其特異性。如去甲腎上腺5素與血管平滑肌細(xì)胞的a-受體結(jié)合。藥理效應(yīng)（pharmacological effect）是

4、藥物作用引起機(jī)體生理生化的繼發(fā)性改變，是機(jī)體反應(yīng)的表現(xiàn)，對不同臟器有其選擇性。如去甲腎上腺素引起的血管收縮、血壓上升。因此，藥理效應(yīng)實(shí)際上是機(jī)體器官原有功能水平的改變，功能的提高稱為興奮，功能的降低稱為抑制。過度興奮轉(zhuǎn)入衰竭，是另外一種性質(zhì)的抑制。藥物作用特異性強(qiáng)的藥物不一定引起選擇性高的藥理效應(yīng)，二者不一定平行。例如阿托品特異性阻斷M膽堿受體，但藥理效應(yīng)選擇性并不高，對心臟、血管、平滑肌、腺體及中樞神經(jīng)功能都有影響，而且有的興奮、有的抑制。作用特異性強(qiáng)及（或）效應(yīng)選擇性高的藥物應(yīng)用時(shí)針對性較好。反之，效應(yīng)廣泛的藥物副作用較多。藥物具有兩重性，既能治病也能致病。藥物一方6面可以改變機(jī)體的病理過

5、程，有利于疾病的治療，稱為治療效應(yīng)，簡稱療效（therapeutic effect）；另一方面也可以引起機(jī)體生理生化過程紊亂，甚至器官組織的結(jié)構(gòu)改變等危害機(jī)體的不良反應(yīng)（adverse reaction）。因此，藥理效應(yīng)與療效并非同義詞。二、藥物的治療效應(yīng)藥物作用所達(dá)到的治療效應(yīng)可分為：1 對因治療 用藥目的在于消除原發(fā)致病因子，徹底治愈疾病稱為對因治療（etiol-ogical treatment）。例如抗生素殺滅體內(nèi)病原微生物。72 對癥治療 用藥目的在于改善疾病的癥狀稱為對癥治療（symptomatic treatment）。對癥治療未能根除病因，但對于診斷未明或病因未明暫時(shí)無法根治的疾

6、病卻是必不可少的。在某些重危急癥如休克、驚厥、心力衰竭、高熱、劇痛時(shí)，對癥治療可能比對因治療更為迫切。所以在實(shí)際工作中，這兩種治療相輔相成，不可偏廢。三、藥物的不良反應(yīng)定義：藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)發(fā)生的有害的或非期望的反應(yīng)。多數(shù)不良反應(yīng)是藥物固有藥理效應(yīng)的延伸，在一般情況下是可以預(yù)知的，但不一定是可以避免的。少數(shù)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是較難恢復(fù)的，稱為藥源性疾病，例如慶大霉素引起神經(jīng)性耳聾，肼屈嗪引起紅斑性狼瘡等。8藥物的不良反應(yīng)可分為：1、副作用（side effect）是指藥物在治療劑量時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。副作用是由于藥物的藥理效應(yīng)

7、選擇性低、作用較廣而引起，一般較輕微，且多數(shù)是可以恢復(fù)的機(jī)體功能變化。例如阿托品用于解除胃腸痙攣時(shí)，將會引起口干、心悸、便秘等副作用。藥物的副作用是藥物固有的藥理效應(yīng)，是在常用劑量下發(fā)生的，一般不太嚴(yán)重，可以預(yù)知但是難以避免的。2、毒性反應(yīng)（toxic effect）是指在藥物劑量過大或蓄積過多時(shí)機(jī)體發(fā)生的危害性反應(yīng)，一般比較嚴(yán)重，但是可以預(yù)知，也是可以避免的一種不良反應(yīng)。毒性反應(yīng)可因劑量過大而立即發(fā)生，稱為急性毒性；也可因長期蓄積后逐漸產(chǎn)生，稱為慢性毒性。9急性毒性多損害循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)功能；慢性毒性多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等功能。致癌、致畸胎、致突變這三致反應(yīng)也屬于慢性毒性范疇。因此

8、，企圖增加劑量或延長療程達(dá)到治療目的是有限度的，過量用藥是十分危險(xiǎn)的。3、后遺效應(yīng)（residual effect）是指停藥后機(jī)體血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。有時(shí)后遺效應(yīng)非常短暫，例如服用長效巴比妥類催眠藥后，次晨仍有“宿醉”現(xiàn)象。有時(shí)后遺效應(yīng)也可能較持久，例如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，由于其對垂體前葉的負(fù)反饋?zhàn)饔靡鹉I上腺皮質(zhì)萎縮，一旦停藥后，腎上腺皮質(zhì)功能低下，數(shù)月內(nèi)難以恢復(fù)。4、停藥反應(yīng)（withdrawal reaction）是指突然停藥后原有疾病的加劇現(xiàn)象，又稱為反跳反應(yīng)（r-ebound reaction），例如長期服用可樂定降壓藥，停藥次日血壓可劇烈回升。105、變態(tài)

9、反應(yīng)（allergic reaction）是機(jī)體接受藥物刺激后發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng)。藥物（非肽類藥物）多數(shù)為小分子化學(xué)物質(zhì)，作為半抗原與機(jī)體蛋白結(jié)合為抗原后，經(jīng)過敏感化過程，從而引起免疫反應(yīng)，也稱為過敏反應(yīng)（hypersensitive reaction）。變態(tài)反應(yīng)常見于過敏體質(zhì)的病人。臨床表現(xiàn)各藥不同，也因人而異。反應(yīng)性質(zhì)與藥理效應(yīng)無關(guān)，用藥理拮抗藥解救無效。反應(yīng)嚴(yán)重程度差異很大，也與劑量無關(guān)，從輕微的皮疹、發(fā)熱至造血系統(tǒng)抑制、肝腎功能損害、休克等。停藥后反應(yīng)逐漸消失，再用時(shí)可能再發(fā)。致敏物質(zhì)可能是藥物本身，可能是其代謝物，也可能是藥物中的雜質(zhì)。臨床用藥前常做皮膚過敏試驗(yàn)，但仍有少數(shù)假陽性

10、或假陰性反應(yīng)。116、特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncrasy）少數(shù)病人對某些藥物反應(yīng)特別敏感，反應(yīng)性質(zhì)也可能與常人不同，但與藥理效應(yīng)基本一致，反應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量成比例，藥理拮抗藥救治可能有效。這種反應(yīng)不是免疫反應(yīng)?，F(xiàn)在知道這是一類遺傳異常所致的反應(yīng)，例如對骨骼肌松弛藥司可林的特異質(zhì)反應(yīng)是由于先天性血漿膽堿酯酶缺乏。根據(jù)發(fā)生機(jī)制，又可將其分為A型和B型不良反應(yīng)兩大類。A型不良反應(yīng)是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測，通常與給藥劑量呈正相關(guān)，發(fā)生率高但死亡率低，約占70%-80%。B型不良反應(yīng)是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，特點(diǎn)是一般很難預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，與給藥劑量無關(guān)，

11、發(fā)生率低(罕見的)，但死亡率高，占20%-30%。12第二節(jié) 藥物的量效關(guān)系藥物劑量與其藥理效應(yīng)在一定范圍內(nèi)成比例，這就是劑量-效應(yīng)關(guān)系（dose-effect relationship），簡稱量效關(guān)系。由于藥理效應(yīng)與血藥濃度的關(guān)系較為密切，故在藥理學(xué)研究中更常用濃度-效應(yīng)關(guān)系（co-ncentration-effect relationship）。有些藥理效應(yīng)表現(xiàn)為連續(xù)的量變，稱為量反應(yīng)（graded response），增減可用具體數(shù)量或最大反應(yīng)百分率表示。例如血壓的升降、平滑肌舒縮等。有些藥理效應(yīng)只能用全或無、陽性或陰性表示稱為質(zhì)反應(yīng)（all-or-none response），如死亡與

12、生存、抽搐與不抽搐等，必需用多個(gè)動(dòng)物或多個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本觀察反應(yīng)的陽性頻率。131、將劑量從小到大逐漸增加，直到效應(yīng)開始出現(xiàn)，此時(shí)的劑量稱為閾劑量或最小有效量。2、半數(shù)有效量是能引起50%陽性反應(yīng)（質(zhì)反應(yīng))或50%最大效應(yīng)（量反應(yīng)）的濃度或劑量，分別用半數(shù)有效濃度（EC50）或半數(shù)有效劑量（ED50）表示。如果效應(yīng)指標(biāo)為中毒或死亡則可該用半數(shù)中毒濃度（TC50）、半數(shù)中毒劑量（TD50）或半數(shù)致死濃度（LC50）、半數(shù)致死劑量（LD50)表示。3、 繼續(xù)增加劑量或濃度而效應(yīng)達(dá)到頂點(diǎn)不再繼續(xù)上升時(shí)，在量反應(yīng)中這時(shí)的效能稱為最大效能，反映藥物的內(nèi)在活性。144、達(dá)到最大效能后繼續(xù)增加劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，

13、此時(shí)的劑量稱為最小中毒量。5、藥物效應(yīng)強(qiáng)度（potency）是指能引起等效反應(yīng)（一般采用50%效應(yīng)量）的相對濃度或劑量，反映藥物與受體的親和力。6、量效曲線中段斜率較陡者提示藥效較激烈，劑量稍有增減，效應(yīng)變化即較明顯。較平坦者提示藥效較溫和，劑量增減較明顯時(shí)，效應(yīng)才有一定變動(dòng)。但在質(zhì)反應(yīng)曲線，斜率較陡的曲線還提示實(shí)驗(yàn)個(gè)體差異較小。15第三節(jié) 藥物作用機(jī)制藥物作用機(jī)制是研究藥物為什么起作用和如何起作用，有助于闡明藥物治療作用和不良反應(yīng)的道理。藥理效應(yīng)多種多樣，是不同藥物分子與機(jī)體不同靶細(xì)胞間相互作用的結(jié)果。藥物作用的性質(zhì)首先取決于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，包括基本骨架、活性基團(tuán)、側(cè)鏈長短及立體構(gòu)型等因素。

14、藥理效應(yīng)是機(jī)體細(xì)胞原有功能水平的改變，從藥理學(xué)的角度來說，藥物作用機(jī)制主要在細(xì)胞或分子水平上探討藥物引起機(jī)體功能發(fā)生變化的原因。161、改變細(xì)胞周圍環(huán)境的理化性質(zhì) 通過簡單的化學(xué)反應(yīng)及物理作用而產(chǎn)生藥理效應(yīng)如抗酸藥中和胃酸以治療潰瘍病，靜脈注射甘露醇在腎小管內(nèi)提高滲透壓而利尿等2、參與或干擾細(xì)胞代謝 有些藥物是通過補(bǔ)充生命代謝物質(zhì)，以治療相應(yīng)的缺乏癥如鐵鹽補(bǔ)血、胰島素治療糖尿病等。3、影響生理物質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn) 很多無機(jī)離子、代謝物、神經(jīng)遞質(zhì)、激素在體內(nèi)主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)需載體參與。干擾這一環(huán)節(jié)可產(chǎn)生明顯藥理效應(yīng)。例如噻嗪類利尿藥抑制腎小管的Na+、K+、Na+-H+交換發(fā)揮排鈉利尿作用4、作用于細(xì)胞膜離子通道

15、細(xì)胞膜上無機(jī)離子通道控制Na+Ca+K+跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)，藥物可直接對其作用，而影響細(xì)胞功能。175、對酶的影響 酶是細(xì)胞生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，也是藥物作用的主要靶標(biāo)。酶的品種很多，在體內(nèi)分布極廣。如奧美拉唑不可逆抑制胃黏膜H+,K+-ATP酶（抑制胃酸分泌）。6、影響核酸代謝 核酸（DNA及RNA）是控制蛋白質(zhì)及細(xì)胞分裂的生命物質(zhì)，也是藥物作用的重要靶標(biāo)。許多抗生素如喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類等就是作用于細(xì)菌核酸代謝而發(fā)揮抑菌或殺菌效應(yīng)的。7、影響免疫機(jī)制 許多疾病涉及免疫功能免疫增強(qiáng)藥（左旋咪唑）及免疫抑制藥（環(huán)孢霉素）通過影響免疫機(jī)制發(fā)揮療效。188、非特異性作用 一些藥物的作用主要與其理化性質(zhì)有關(guān)，不依

16、賴于化學(xué)結(jié)構(gòu)如消毒防腐藥對蛋白質(zhì)有變性作用，因此只能用于體外殺菌或防腐，不能內(nèi)服。一些麻醉催眠藥（包括乙醇）對于各種細(xì)胞膜脂質(zhì)均有抑制作用，只是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較敏感而已。9、作用于受體 詳見第五節(jié)藥物與受體的有關(guān)內(nèi)容。19第四節(jié) 藥物與受體一、受體的概念和特征受體是存在于細(xì)胞膜上、胞漿內(nèi)或細(xì)胞核上的大分子蛋白質(zhì)，它能識別周圍環(huán)境中某種微量化學(xué)物質(zhì)，首先與之結(jié)合，并通過中介的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與放大系統(tǒng)，觸發(fā)隨后的生理反應(yīng)或藥理效應(yīng)。能與受體特異性結(jié)合的物質(zhì)稱為配體。能激活受體的配體稱為激動(dòng)藥，能阻斷受體活性的配體稱為拮抗藥。受體具有飽和性、特異性、可逆性、結(jié)構(gòu)專一性、立體選擇性、內(nèi)源性配體的特性。20二、

17、藥物與受體相互作用根據(jù)藥物與受體的親和力及內(nèi)在活性，可將藥物分為激動(dòng)藥和拮抗藥兩類。1、激動(dòng)藥（agonist）這類藥物既有親和力又有內(nèi)在活性。它們能與受體結(jié)合，激動(dòng)受體而產(chǎn)生效應(yīng)。2、拮抗藥（antagonist）有較強(qiáng)的親和力，但缺乏內(nèi)在活性，本身不能引起效應(yīng)，卻占據(jù)一定量受體，拮抗激動(dòng)藥的作用。拮抗藥分競爭性和非競爭性兩種。競爭性拮抗藥能與激動(dòng)藥互相競爭與受體結(jié)合，這種結(jié)合是可逆的，當(dāng)激動(dòng)藥的濃度增加到一定程度時(shí)，藥理效應(yīng)仍能維持原先單用激動(dòng)藥時(shí)的水平。非競爭性拮抗藥與受體結(jié)合非常牢固，分解很慢或是不可逆轉(zhuǎn)，使能與激動(dòng)藥結(jié)合的受體數(shù)量減少。21第三章 藥動(dòng)學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡稱藥動(dòng)學(xué)，研

18、究機(jī)體對藥物的處置，即藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。了解藥動(dòng)學(xué)概念和基本原理，在臨床治療領(lǐng)域具有廣泛應(yīng)用，有助于選擇和調(diào)整給藥方案。第一節(jié) 藥物體內(nèi)過程一、藥物吸收臨床不同給藥途徑，對藥物的吸收有很大影響，可明顯改變藥理作用和毒性。221、胃腸道給藥 藥物在胃腸道內(nèi)吸收后隨血流通過門靜脈進(jìn)入肝臟，有些藥物首次通過肝臟就發(fā)生轉(zhuǎn)化，使進(jìn)入體循環(huán)的量有所減少，叫做首過效應(yīng)?？诜亲畛Ｓ玫慕o藥途徑，方便有效，但缺點(diǎn)是吸收較慢。舌下和直腸給藥不經(jīng)過門靜脈，可避免肝臟的首過效應(yīng)，但吸收不規(guī)則，較少應(yīng)用。2、注射給藥 靜脈注射（iv）可使藥物迅速而準(zhǔn)確地進(jìn)入體循環(huán)，沒有吸收過程3、肌內(nèi)

19、注射（im）,皮下注射（sc），動(dòng)脈注射（ia）。4、經(jīng)皮給藥（transdermal）除汗腺外，皮膚不透水但脂溶性藥物可以緩慢通透。5、呼吸道給藥如用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑，用于鼻咽部的局部治療。23二、藥物的分布主要包括藥物與血漿蛋白結(jié)合和體內(nèi)屏障（血腦和胎盤屏障）的影響兩個(gè)方面。三、生物轉(zhuǎn)化 體內(nèi)藥物主要在肝臟生物轉(zhuǎn)化而失去藥理活性，并轉(zhuǎn)化為極性高的水溶性代謝物而利于排出體外。肝臟微粒體的細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是促進(jìn)藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系統(tǒng)，又稱為肝藥酶。肝藥酶可以受到某些肝藥酶誘導(dǎo)劑的誘導(dǎo)而活性增加，如苯巴比妥、利福平等；也可以受到某些藥物肝藥酶抑制劑的抑制而活性減弱，如氯霉素、異煙肼

20、等。四、藥物的排泄即藥物的原形或其代謝產(chǎn)物通過排泄器官排出體外的過程，其中腎臟是主要排泄器官。1、腎排泄 腎近曲小管排泌藥物有兩個(gè)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，一個(gè)主動(dòng)排泌弱酸類另一個(gè)主動(dòng)排泌弱堿類。但這兩個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)均為非特異性，若有兩個(gè)分泌機(jī)制相同的藥物合并應(yīng)用時(shí)，可發(fā)生競爭性抑制作用。如丙磺舒競爭性抑制對氨基水楊酸自腎小管排泌，故可增加其毒性。242、膽汁排泄 有些藥物在肝細(xì)胞與普通糖醛酸等結(jié)合后排入膽汁，隨膽汁到達(dá)小腸后被水解，游離藥物被重吸收，稱為肝腸循環(huán)。第二節(jié) 基本藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及其概念1、半衰期（half life time, t1/2）指血藥濃度下降一半所需的時(shí)間。一般而言，半衰期是指消除半衰期，

21、即在消除相血藥濃度下降一半所需的時(shí)間。 t1/2的臨床意義（1）制定合理用藥間隔的參照；（2）達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間一般為4-5個(gè)半衰期；（3）估計(jì)藥物在體內(nèi)消除的時(shí)間通常為4-5個(gè)半衰期。25第四章 影響藥物效應(yīng)的因素不同病人服用等劑量的某一藥物，不一定達(dá)到相等的血藥濃度；即使達(dá)到相等的血藥濃度，也不一定有等同的功效，而在另一個(gè)病人可能已出現(xiàn)毒性反應(yīng)。這種因人而異的藥物反應(yīng)稱為個(gè)體差異。出現(xiàn)這些影響藥物作用的因素，不結(jié)合病人具體情況考慮如何調(diào)整劑量，就難以達(dá)到提高療效并減少不良反應(yīng)的目的。第一節(jié) 藥物方面的因素一、藥物劑型 同一藥物制成不同的劑型，可有明顯不同的藥動(dòng)學(xué)特征。如緩釋制劑可使藥物

22、緩慢釋放而吸收，藥效維持時(shí)間明顯延長。26二、給藥途徑 就給藥后出現(xiàn)藥效的快慢而言，一般規(guī)律是靜脈注射吸入肌內(nèi)注射口服帖皮三、給藥時(shí)間 在一般情況下，飯前服藥吸收較好，如嗎丁啉、奧美拉唑等。有些藥物對胃腸道有刺激，飯后服用可減少刺激作用，如消炎痛、布洛芬等。有些藥物的作用有明顯的時(shí)辰節(jié)律。如茶堿對小鼠的毒性，在夜間0-4時(shí)最小，在白天12-16時(shí)最大。再如糖皮質(zhì)激素，由于清晨為皮質(zhì)激素分泌的高峰，午夜是低谷，長期應(yīng)用時(shí)可采取隔日清晨服藥，以減少藥物對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制。27四、藥物相互作用臨床上常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，以增加療效或減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥若其效應(yīng)等于或大于各藥物原有作用的

23、總和，稱為協(xié)同效應(yīng)（synergism）；若其效應(yīng)小于各藥物原有作用的總和，稱為拮抗作用（antagonism）。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，往往由于藥物間的相互作用，而使療效降低或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。藥物相互作用發(fā)生的機(jī)制有藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)兩個(gè)方面1、影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用（1）影響藥物的吸收：促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安能加速藥物吸收，抑制胃排空藥物如各種M抗膽堿藥能延緩藥物吸收。硫酸鎂的導(dǎo)瀉作用可降低其他藥物的吸收。四環(huán)素與亞鐵離子、鈣離子等絡(luò)合互相影響吸收。（2）影響血漿蛋白結(jié)合：對于與血漿蛋白結(jié)合率高的、分布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期長的藥物，當(dāng)被另一藥物置換下來由血漿蛋白結(jié)合型轉(zhuǎn)變成游離型藥

24、物時(shí)，則藥理作用加強(qiáng)。如對乙酰氨基酚與血漿蛋白親和力高，可將雙香豆素類從血漿蛋白的結(jié)合位置置換下來，從而增強(qiáng)其抗凝作用導(dǎo)致出血。28（3）影響生物轉(zhuǎn)化：許多藥物可誘導(dǎo)肝藥酶的活性，從而加速其他藥物的代謝。如利福平、乙醇等能增加在肝臟轉(zhuǎn)化藥物的代謝而使藥效減弱。氯霉素、異煙肼、西咪替丁等能抑制肝藥酶，減少在肝臟轉(zhuǎn)化藥物的代謝而使藥效增強(qiáng)。（4）影響排泄：利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。藥物的膽汁排泄也存在競爭現(xiàn)象，如丙磺舒通過競爭可減少吲哚類和利福平的膽汁排泄。2、影響藥效學(xué)的相互作用：（1）整體或器官水平的拮抗或協(xié)同 服用鎮(zhèn)靜催眠藥后飲酒或喝濃茶可加重或減

25、輕中樞抑制作用，影響療效。29（2）受體水平的拮抗或協(xié)同：許多H1受體拮抗劑、三環(huán)抗抑郁藥有一定的抗M膽堿作用，當(dāng)與阿托品合用時(shí)，可引起精神錯(cuò)亂，記憶紊亂等不良反應(yīng)。（3）組織細(xì)胞水平的拮抗或協(xié)同：三環(huán)抗抑郁藥抑制突觸前膜對兒茶酚胺的再攝取，可增加腎上腺素等的升壓反應(yīng)，而抑制可樂定的中樞降壓作用。第二節(jié) 機(jī)體方面的因素一、遺傳因素 遺傳異常主要表現(xiàn)在機(jī)體對藥物的處置（分布、代謝、排泄等）異常和反應(yīng)異常。人群中對藥物的氧化代謝30能力分為兩種，一種為快代謝型（EM），使藥物代謝滅活加快；另一種為慢代謝型（PM），使藥物代謝滅活減慢。因此，兩者影響藥物血藥濃度及藥效的持久。遺傳因素對藥效學(xué)也有明顯

26、影響，如紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者服用治療量的伯氨喹、乙酰水楊酸、磺胺藥等容易導(dǎo)致溶血性貧血。二、反復(fù)用藥引起的機(jī)體反應(yīng)性變化1、藥物依賴性（drug dependence）是指某些麻醉藥品或精神藥品與機(jī)體相互作用，造成的一種精神狀態(tài)和身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地連續(xù)或定期應(yīng)用該藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性可分為兩類（1）精神依賴性：也稱心理依賴性，是指用藥后產(chǎn)生的一種愉快滿足的感受，并在精神上驅(qū)使用藥者要周期地或連續(xù)地用藥的欲望，以獲得滿足感或避免不適感。（2）軀體依賴性：也稱成癮性（addiction）,是由反復(fù)用藥造成的依賴狀態(tài)，一旦中斷用藥，可產(chǎn)生一類特殊癥狀稱為戒斷綜合癥

27、。這種癥狀使用藥者非常痛苦，不堪忍受。成癮者因懼怕發(fā)生戒斷癥狀，所以要求連續(xù)用藥。31藥物濫用（drug abuse）是指無病情根據(jù)的大量長期的自我用藥，是造成藥物依賴性的原因。麻醉藥的濫用不僅對用藥者危害極大，對社會的危害也極大。嗎啡、可卡因、印度大麻及其同類藥都屬于此類藥2、耐藥性和耐受性 耐藥性（resistance）是指病原體或腫瘤細(xì)胞等對化學(xué)治療藥物敏感性降低，也稱抗藥性。有些細(xì)菌還可對某些抗生素產(chǎn)生依賴性。耐受性（tolerance）是指在連續(xù)用藥后，機(jī)體對藥物的反應(yīng)強(qiáng)度遞減直至消失。若在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)用藥數(shù)次后，即迅速出現(xiàn)耐受現(xiàn)象者稱為快速耐受性，如麻黃堿在靜脈注射三四次后升壓反應(yīng)

28、逐漸消失。有時(shí)機(jī)體對某藥產(chǎn)生耐受性后，對另一藥物的敏感性也降低，稱為交叉耐受性，如啤酒者對乙醚的麻醉、苯巴比妥的反應(yīng)性降低，使后兩種藥的用量比不飲酒者高。32第五章 用藥指導(dǎo)藥物是臨床治療的重要手段之一，但對藥物要“一分為二”，既要看到有治療疾病的一面，又要看到它有引起負(fù)反應(yīng)的一面，大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)（如過敏反應(yīng)，耐藥性，成癮性），由于不同性別，不同年齡，不同疾病對藥物的療效，不良反應(yīng)都不同，因此加強(qiáng)用藥指導(dǎo)是藥師義不容詞的責(zé)任。 第一節(jié) 藥物的依從性33一、依從性的定義當(dāng)病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員對健康其他方面的指導(dǎo)時(shí)，就認(rèn)為這一病人具有依從性，反之則為不依

29、從型性。依從性不限于藥物治療、還包括對飲食、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)及家庭生活等多方面的指導(dǎo)。二、病人缺乏依從性產(chǎn)生的后果 治療失敗、嚴(yán)重中毒、干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果等后果。三、產(chǎn)生不依從性的主要原因用藥方案復(fù)雜、藥物劑型與規(guī)格不適宜34包裝不當(dāng)、標(biāo)簽不清楚、藥物的不良反應(yīng)、老年性健忘、與外界隔離、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的重要性、對病人缺乏用藥指導(dǎo)無意的違背醫(yī)囑、病人對藥物療效期望過高，健康保健要求過強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)承受能力不足，擅自換用其它比較經(jīng)濟(jì)但療效較差的療法、受社會上某些不良宣傳影響，擅自改服所謂的偏方、秘方。四、怎樣才能提高依從性簡化治療方案、改善服務(wù)態(tài)度，提高工作質(zhì)量、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、改進(jìn)藥品包裝35第二節(jié) 藥物的

30、用法及用量一、各種用藥方法：口服，皮下注射（H）、肌肉注射（M）、靜脈注射包括靜脈推注（V）、靜脈滴注（IV.GTT）,局部用藥（涂擦、噴霧、濕敷、吸入、舌下給藥、肛門塞入、陰道給藥等）。二、藥品用量（1）劑量/凡能產(chǎn)生藥物治療作用的用量稱為劑量或藥用量，一般指成人1次的平均用量。（2）中毒量/凡超過劑量到一定程度，能36（3）致死量/嚴(yán)重中毒時(shí)引起死亡的量。（4）極量允許使用的最高劑量。（5）老年人劑量一般可用成人劑量3/4（6）小兒劑量有多種計(jì)算方法，如按體重、體表面積等。三、用藥注意事項(xiàng)（1）注意患者病史。（2）選擇最適宜的藥物與給藥方法。（3）避免濫用，防止藥物不良反應(yīng)。（4）重視患者

31、個(gè)體差異。（5）注意避免藥物不利的相互作用。37第三節(jié) 老年及小兒一、老年人易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物和處理原則（1）地高辛67%由腎臟排泄，由于老年人腎清除能力衰退而使半衰期延長，老年人僅需用青壯年1/4量的洋地黃就能獲得治療效果。（2）普萘洛爾常見頭痛、眩暈、嗜睡、心動(dòng)過緩、低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。（3）安定老年人長期服用后，中樞抑制性副作用發(fā)生率升高，宜減少劑量。38（4）青霉素因老年人腎臟分泌功能而排泄減慢，或因血漿蛋白結(jié)合率降低，血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)，如意識障礙、驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷等，當(dāng)控制感染需要較大劑量青霉素時(shí)，必須考慮老人腎功能狀況而減少劑量或延長給藥間隔時(shí)間。二

32、、小兒用藥中常見的一些問題（1）合理使用抗生素的問題?？Z酮類藥物18歲以下的患者、妊娠、哺乳期婦女不作推薦使用。慶大霉素導(dǎo)致耳聾、腎毒性，容易導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染。39（2）關(guān)于解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用問題。Reyes綜合癥是一種常見的急性腦部疾病，與肝臟的脂肪變化有關(guān)，可出現(xiàn)于感冒、水痘等病毒感染。在英國，16歲以下的兒童發(fā)病率為3-7ppm，其中病死率為50%，即使幸存，一部分人也會留下腦后遺癥。英美等國研究表明給發(fā)熱兒童使用阿司匹林與Reyes綜合癥的發(fā)生有密切關(guān)系。目前，對乙酰氨基酚（撲熱息痛）是應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥，其療效好，副作用小，口服吸收迅速、完全。40（3）10%葡萄糖注射液注速

33、的問題。不少醫(yī)院把該藥作為新生兒常用的基本液，以致有不少報(bào)道由于輸入過快引起新生兒腎小管對葡萄糖的最大回收量僅為成人的1/5，對糖耐受力低，胰島細(xì)胞功能不全，胰島素的活性較差，因而過快或靜脈持久地滴注該液可造成醫(yī)源性高血糖，以及顱內(nèi)血管擴(kuò)張而致顱內(nèi)出血。 第四節(jié) 肝腎功能不全的病人用藥多數(shù)藥物在體內(nèi)主要通過氧化、還原、分解、結(jié)合等方式進(jìn)行，肝臟的藥酶含量很高，因此它是許多藥物代謝的主要場所，41當(dāng)肝功能不全時(shí)，藥物代謝必然受影響，易致中毒。腎臟是許多藥物及其代謝物排泄的主要器官，當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎臟排泄藥物的能力大為減弱。肝腎功能不全時(shí)，還影響藥物的效應(yīng)和增加毒性，因此，必須酌減藥量及用藥次數(shù)

34、，特別是給予具有肝腎毒性的藥物時(shí)更需慎重。一、肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（1）藥物生物轉(zhuǎn)化減慢。（2）血漿中游離型藥物增多。（3）藥物排泄減慢。（4）藥物分布容積增大。42二、腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（1）影響藥物的吸收、代謝、分布。（2）腎功能不全特別是腎衰時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，影響藥物的療效與毒性。三、肝腎功能不全的用藥原則及注意事項(xiàng)（1）熟悉肝腎功能不全病人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（2）明確診斷、合理選藥。（3）注意藥物相互作用，應(yīng)避免具有肝腎毒性的藥物合用。（4）密切觀察藥物不良反應(yīng)。43（5）肝功能正常，腎功能不良可選用具有雙通道排泄的藥物，就抗生素而言，可選用頭孢哌酮或頭孢曲松等。（6）腎

35、功能正常，肝功能不良可選用對肝臟毒性小，并從腎臟排泄的藥物如頭孢拉啶等。（7）肝腎功能不全者，可選用對肝腎毒性較小的藥物或調(diào)整給藥方法等。（8）腎衰時(shí)給藥方案調(diào)整方法有減少藥物劑量、延長給藥間隔時(shí)間等方法。四、肝腎功能不全病人如何選用抗菌藥（1）肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用見下表44抗菌藥物對肝臟作用肝病時(shí)應(yīng)用紅霉素自肝膽系統(tǒng)清除減少，酯化物具肝毒性慎用或減量應(yīng)用，酯化物避免使用青霉素腎清除為主，無明顯肝毒性正常劑量氟喹諾酮類（氟哌酸、左氧氟沙星）可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高嚴(yán)重肝病時(shí)慎用磺胺藥（復(fù)方新諾明）肝內(nèi)代謝、高膽紅素血癥避免使用利福平肝毒性，與膽紅素競爭酶結(jié)合致高膽紅素血癥避免使用，尤應(yīng)避免與異

36、煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用頭孢噻肟腎肝清除、嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)減量使用林可霉素肝病時(shí)清除減少減量慎用45第六章 合理用藥第一節(jié) 合理用藥概述一、合理用藥基本概念 以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮@就是合理用藥二、合理用藥基本要素 安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素。1、安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對病人和公眾切身利益的保護(hù)。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無不良反應(yīng)這類絕對的概念，而是強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果，即獲得單位效益所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)/效益）應(yīng)盡可能小。462、有效性 對

37、于醫(yī)學(xué)用途的藥物治療，要求的有效性分別為根除致病原，治愈疾?。谎泳徏膊∵M(jìn)程；緩解臨床癥狀；預(yù)防疾病發(fā)生；避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學(xué)目的的用藥，要求的有效性更是千差萬別，如避孕、減肥、美容、強(qiáng)壯肌肉等。判斷藥物有效性的指標(biāo)有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等3、經(jīng)濟(jì)性含義是獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。 474、適當(dāng)性 合理用藥最基本的要求是將適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩剑o適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶蹋_(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析一、不合理用藥的表現(xiàn)1

38、、有適應(yīng)癥未得到治療2、選用藥物不當(dāng)3、用藥不足4、用藥過量或過分5、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?、無適應(yīng)癥用藥7、無必要地使用價(jià)格昂貴的藥品8、給藥時(shí)間、間隔、途徑不適當(dāng)9、重復(fù)給藥48二、不合理用藥的后果1、延誤疾病治療2、浪費(fèi)醫(yī)藥資源3、產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病。典型的藥源性疾病往往以藥名命名，如阿司匹林胃、非那西汀腎、呋喃坦啶肺、四環(huán)素牙等。4、釀成藥療事故。藥療事故通常分為三級：因用藥造成嚴(yán)重毒副作用，給病人增加重度痛苦者為三等藥療事故；因用藥造成病人殘廢者為二等藥療事故；因用藥造成病人死亡者為一等藥療事故。49第三節(jié)促進(jìn)合理用藥的對策一、營造合理用藥的氛圍1、確立正確的導(dǎo)向2、推行國家

39、基本藥物政策3、推廣使用國際非專利藥名4、加強(qiáng)藥品廣告宣傳管理二、提高全民的合理用藥意識和能力三、完善相應(yīng)的管理制度和評價(jià)體系1、嚴(yán)格新藥評審和注冊制度2、認(rèn)真開展藥物上市后監(jiān)測50四、充分發(fā)揮藥師的作用1、參謀作用2、決策作用3、信息源作用4、監(jiān)測作用5、宣傳教育作用五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極有效的措施1、發(fā)揮藥事管理委員會的職能2、制定合理用藥的具體標(biāo)準(zhǔn)3、做好處方和病歷用藥調(diào)查4、開展臨床用藥研究51第七章 常見藥物中毒及解救第一節(jié) 有機(jī)磷酸酯類一、中毒癥狀1、M樣作用癥狀：瞳孔縮小、視力模糊、流涎、出汗、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、血壓下降、心動(dòng)過緩等。2、N樣作用癥狀：肌肉震顫、抽搐、嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無力甚至麻痹、心動(dòng)過速等。3、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)不安、失眠、震顫、諾妄、昏迷、呼吸抑制、循環(huán)衰竭。一般而言，急性