冠心病介入診治與護(hù)理ppt

1、冠(Guan)心病介入診治與護(hù)理第一頁，共六十三頁。 23冠心病的介入(Ru)診斷及治療冠心病介入診治的護(hù)理1冠心病簡介第二頁，共六十三頁。 冠心病(Bing)簡介第三頁，共六十三頁。一(Yi)、概述 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。第四頁，共六十三頁。冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥(Zhou)樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報(bào)告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。第五頁，共六十三頁。二、發(fā)病機(jī)(Ji)制脂質(zhì)代謝不正常

2、冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞第六頁，共六十三頁。冠狀動(dòng)脈粥樣硬(Ying)化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞第七頁，共六十三頁。三、危(Wei)險(xiǎn)因素第八頁，共六十三頁。四、臨(Lin)床表現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型第九頁，共六十三頁。冠心病的介(Jie)入診斷及治療第十頁，共六十三頁。冠心病(Bing)的治療第十一頁，共六十三頁。介入診斷：1.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG) 2. Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治(Zhi)療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治(Zhi)療（PCI)第十二頁，共六十三頁。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary arte

3、rial angiography, CAG) CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)(Yi)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管內(nèi)超聲。第十三頁，共六十三頁。操作方法： 將特制的心(Xin)導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿刺后推送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變。第十四頁，共六十三頁。無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不(Bu)典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死

4、陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適應(yīng)證禁忌癥第十五頁，共六十三頁。CAG并發(fā)癥(Zheng)發(fā)生率只有0.2%0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏第十六頁，共六十三頁。前降支近段病變，箭(Jian)頭處顯示狹窄第十七頁，共六十三頁。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(Mai)介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI) 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的

5、心肌血流重建術(shù)第十八頁，共六十三頁。PTCA方法: 穿刺后，放置動(dòng)脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，CAG確認(rèn)狹窄部(Bu)位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張或其它治療第十九頁，共六十三頁。第二十頁，共六十三頁。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CASI) ： PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐血(Xue)管壁，保持管腔內(nèi)血(Xue)流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢的一種方法。第二十一頁，共六十三頁。適(Shi)應(yīng)癥（PTCA）冠

6、狀動(dòng)脈不 完全性狹窄，狹窄程度在80%以上冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度2.0mm第二十三頁，共六十三頁。 禁忌(Ji)癥(PTCA)冠狀動(dòng)脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變第二十四頁，共六十三頁。禁(Jin)忌癥(CASI) 無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑2.0mm，血管嚴(yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部第二十五頁，共六十三頁。第二十六頁，共六十三頁。術(shù)前準(zhǔn)(Zhun)備術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查穿刺部位準(zhǔn)備配合訓(xùn)練其它心理準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備飲食護(hù)理用藥準(zhǔn)備第二十七頁，共六十三頁。術(shù)(Shu)前

7、護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5、胸片、超聲心動(dòng)圖(彩超)、（必要時(shí)胃鏡）第二十八頁，共六十三頁。術(shù)(Shu)前護(hù)理心理準(zhǔn)備： 術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。第二十九頁，共六十三頁。術(shù)前護(hù)(Hu)理穿刺部位選擇：1、穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對照2、擬行

8、橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療第三十頁，共六十三頁。股動(dòng)脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時(shí)(Shi)間長，心衰患者耐受較差。第三十一頁，共六十三頁。術(shù)(Shu)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備第三十二頁，共六十三頁。用藥準(zhǔn)備：1、碘過敏試(Shi)驗(yàn)（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心

9、、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前30min2h內(nèi)給予合適抗生素第三十三頁，共六十三頁。3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負(fù)荷量，各300mg，常規(guī)量大于三(San)天者不用給負(fù)荷量） 直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。第三十四頁，共六十三頁。配(Pei)合訓(xùn)練： 在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。第三十五頁，共六

10、十三頁。飲食護(hù)理： 術(shù)前不需禁食、水； 術(shù)前一餐以6成飽為(Wei)宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動(dòng)脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。 按時(shí)服藥第三十六頁，共六十三頁。用藥護(hù)(Hu)理： 術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服） ，術(shù)前其他藥物常規(guī)服用第三十七頁，共六十三頁。患者準(zhǔn)備：術(shù)前患者臥床休息，保(Bao)持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮第三十八頁，共六十三頁。其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾(Shi)者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準(zhǔn)備

11、10002000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用第三十九頁，共六十三頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化 一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測（1530min測量1次），過高或過低及心率有異常變化時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查第四十頁，共六十三頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血68h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時(shí)了解有無栓塞和血腫的發(fā)生。 24h后逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲

12、時(shí)動(dòng)作緩慢，不可突然或用力過度第四十一頁，共六十三頁。橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手(Shou)腕制動(dòng)，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)34次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。 無特殊病情變化，活動(dòng)不受限制，穿衣時(shí)，從術(shù)側(cè)肢體開始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重，防止傷口再度出血第四十二頁，共六十三頁。生活護(hù)理：指導(dǎo)患(Huan)者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。46h尿量應(yīng)達(dá)800ml以上4小時(shí)內(nèi)禁用利尿劑。第四十三頁，共六十三頁。負(fù)性效應(yīng)的觀(Guan)察與護(hù)理腰酸、腹脹穿刺血管

13、損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)再梗的發(fā)生第四十四頁，共六十三頁。負(fù)性效應(yīng)的觀察負(fù)性效應(yīng)的預(yù)防或處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥出血、血腫、感染和血栓注意穿刺部位的消毒和無菌技術(shù)操作，熟練技術(shù)尿潴留腹脹誘導(dǎo)排尿或留置導(dǎo)尿造影劑反應(yīng)過敏反應(yīng)、心力衰竭或造影劑腎病使用非離子型造影劑，術(shù)前給予苯海拉明，嚴(yán)重者應(yīng)用腎上腺素、H2受體拮抗劑、激素等再梗的發(fā)生血栓或斑塊脫落入冠狀動(dòng)脈或?qū)Ч軗p傷冠狀動(dòng)脈，阻塞冠狀動(dòng)脈也可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者保守或緊急血管重建治療第四十五頁，共六十三頁。術(shù)(Shu)后健康指導(dǎo)手術(shù)的預(yù)后及再發(fā)率，定期隨訪，告知相關(guān)隨訪知識(shí)，早期疲勞檢查，后期評(píng)估有無再梗的發(fā)生。術(shù)后13d可出院

14、，1w內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，1w可恢復(fù)正常工作第四十六頁，共六十三頁。應(yīng)用抗血小板(Ban)藥物的重要性，定期監(jiān)測血小板(Ban)、出凝血時(shí)間，繼續(xù)服用抗凝藥物，防止血栓形成，嚴(yán)格用藥，不可隨意減量或停藥等講解PISI后常用藥物的作用、副作用術(shù)后健康指導(dǎo)第四十七頁，共六十三頁。術(shù)后隨訪時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月血常規(guī)：觀查血小板(Ban)、血紅蛋白肝功能：藥物損害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超第四十八頁，共六十三頁。 護(hù) 理 要(Yao) 點(diǎn)第四十九頁，共六十三頁。（一）穿刺局(Ju)部的護(hù)理局部出血傾向的觀察： 在觀察傷口有無出血

15、時(shí),一定要與對側(cè)比較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。 所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時(shí)內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。第五十頁，共六十三頁。（二）肺(Fei)栓塞的預(yù)防相關(guān)因素：術(shù)后止血對靜脈的壓迫； 術(shù)后肢體制動(dòng)；臥床等。預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖刹捎脴飫?dòng)脈入路。因?yàn)槌鲅娱L下肢制動(dòng)時(shí)間,則應(yīng)定時(shí)按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動(dòng)作,促進(jìn)靜脈血液回流第五十一頁，共六十三頁。（三）假性動(dòng)脈瘤的護(hù)(Hu)理假性動(dòng)脈瘤 因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動(dòng)脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴(kuò)大破裂，或血塊機(jī)化成為結(jié)締組織的

16、壁，而成為具有收縮期搏動(dòng)的腫塊。目前國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。第五十二頁，共六十三頁。（四）造影(Ying)劑腎?。–IN)的預(yù)防短期強(qiáng)化飲水的護(hù)理術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。第五十三頁，共六十三頁。（五）低血壓(Ya)的觀察低血壓定義為:血壓低于90/ 60 mmHg 或收縮壓較治療前下降30 mmHg 以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確

17、判斷早期低血壓。第五十四頁，共六十三頁。冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再(Zai)灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它第五十五頁，共六十三頁。低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素(Su)化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降)。第五十六頁，共六十三頁。血管迷走(Zou)反射拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1 次大量飲水,可使胃腸

18、道突然擴(kuò)張,或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)) ,引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致迷走反射,引起血壓下降。第五十七頁，共六十三頁。急性冠脈支架內(nèi)血栓形成由于PCI 圍手術(shù)期抗(Kang)凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng),以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。第五十八頁，共六十三頁。術(shù)后30 min 至3 h ,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血。術(shù)后4h時(shí)護(hù)理最(Zui)關(guān)鍵的時(shí)期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30-60min 測血壓1 次。第五十九頁，共六十三頁。（六）心律失常的(De)觀察急性心肌梗死出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)示梗死面積大、心功能受損嚴(yán)重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發(fā)生率及遠(yuǎn)、近期死率高。前壁心肌梗死并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)多為左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變，梗死