常見癥狀相關(guān)護理診斷

1、常見癥狀相關(guān)護理診斷常見疾病護理措施一、交換 .1 營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量2.體溫過高3.便秘.腹瀉5.心輸出量減少6.氣體交換受損.清理呼吸道無效8.有誤吸的危險.口腔黏膜改變10.皮膚完整性受損11.有皮膚完整性受損的危險二、溝通1.語言溝通障礙三、關(guān)系1.社交障礙2.社交孤立3.角色紊亂四、運動.軀體移動障礙2.活動無耐力3. 疲乏4.有活動無耐力的危險5.睡眠形態(tài)紊亂6.入廁自理缺陷7.吞咽障礙五、感知知覺感知改變（視覺、聽覺、運動、味覺、觸覺、嗅覺）單側(cè)感覺喪失六、認知2. 定向力障礙1.知識缺乏（特定的）突發(fā)性意識模糊 4. 記憶力障礙七、感覺1. 疼痛2.預(yù)感性悲哀3. 功能障礙

2、性悲哀4. 焦慮恐懼一、呼吸系統(tǒng)：.發(fā)熱：體溫過高有活動無耐力的危險營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量知識缺乏（特定的）.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道無效睡眠形態(tài)紊亂疼痛.咯血：清理呼吸道無效有誤吸的危險焦慮.胸痛：氣體交換受損清理呼吸道無效疼痛知識缺乏.發(fā)紺：氣體交換受損活動無耐力知識缺乏.肺源性呼吸困難：氣體交換受損活動無耐力睡眠形態(tài)紊亂焦慮知識缺乏二、循環(huán)系統(tǒng)：.心悸：心輸出量減少疲乏有跌倒的危險有突發(fā)性意識模糊的危險一、冠心病、 （一）心絞痛：心輸出量減少：與心血管管路狹窄有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑口服或靜脈補液，保持最佳液體平衡. 持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征.限制活動，減少耗氧量. 遵醫(yī)囑給

3、藥，增加心肌收縮力（二）潛在并發(fā)癥： 血栓形成：老年血流緩慢，高凝狀態(tài)有關(guān)措施：1.評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子.抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷.避免劇烈運動，每日室內(nèi)散步30min 4.增加營養(yǎng)，飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白5.定期做血管超聲檢查（三）預(yù)感性悲哀：與疾病發(fā)展有關(guān)措施 1.評估患者悲哀過程的各種反應(yīng)，如否認、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受.評估患者悲哀時應(yīng)用語言和非語言方式進行溝通的能力.與患者建立融洽關(guān)系，傾聽并鼓勵患者表達感受.提供有關(guān)健康狀況的真實信息，既不要做虛假保證， 也不要令患者失望.與患者一起制定康復(fù)的重點目標(biāo)，回顧取得的進步，增強信心.鼓勵患者進

4、行自我護理.提供舒適環(huán)境，減少刺激（四）營養(yǎng)失調(diào)： 高于機體需要量，與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)措施：1.向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促落實，合適的飲食有利于減輕體重、 控制高血糖和防止低血糖， 改善脂代謝紊亂和高血壓.根據(jù)性別、身高、體重，計算每日所需總熱量及三餐的分配情況.囑其嚴(yán)格定量進食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食?？沙蕴妓衔锖啃∮?%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，持飲食平衡嚴(yán)格限制各種甜食。忌吃油炸、油煎食物做有氧運動，如步行、廣播操、打太極拳，飯后半小時運

5、動堅持一小時。糖尿病護理診斷：（一）有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)措施：1.皮膚護理（保持清潔，衣服寬松）.泌尿道的護理（小便后清潔會陰部，因尿糖刺激引起皮膚瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不適，必要時遵醫(yī)囑予1:5000呋喃西林液沖洗）3.足部護理（清潔、合適的鞋襪、預(yù)防外傷、促進循環(huán)，按摩足部）（二）潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒與血糖高，漏服降糖藥及飲食過等因素有關(guān)措施：1.口服補液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠.嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖變化，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化.在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、 食欲減退、 惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有

6、爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予以處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖，預(yù)防壓瘡.建立兩條靜脈通道，執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫護理診斷：（一）清理呼吸道低效：與呼吸肌功能減退有關(guān)措施：1.評估患者清理呼吸道的能力.鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上，由外向內(nèi).化痰藥霧化吸入治療.保持室溫22，濕度70%左右，預(yù)防脫水致痰液粘稠（二）自理能力缺陷：與高齡、常年臥床有措施：1.評估患者缺陷程度.妥善固定各置管.護士協(xié)作進食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器.做好晨晚間護理，定時翻身、叩背、按摩骨突處（三）.鼓勵患者盡可能舉手，抬腿有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況.保持床單位整潔、干燥、平整.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h + 4. 出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼有（四）皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況.保持床單位整潔、干燥、平整.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h + 4. 出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼、（五）口腔黏膜完整性受損措施：1.評估口腔黏膜完整性，避免食用對口