新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策地研究

1、謹以此論文獻給獻給我的各門課程老師，感謝三年間所有的課程老師給我傳經(jīng)授道，讓我接受系統(tǒng)的專業(yè)學習，論文的寫作是對我三年來學習成果的檢閱，能寫成這篇論文與你們?nèi)甑南ば慕虒芮邢嚓P(guān)。獻給我工作的醫(yī)院，醫(yī)院給了我發(fā)展的平臺，自己的論文對公立醫(yī)院的改革進行了研究，希望對醫(yī)院能有所幫助！希望這家百年醫(yī)院在新的醫(yī)改形勢下，開拓創(chuàng)新，實現(xiàn)跨越式發(fā)展！獻給我的導師趙宗金教授。 “學高為師，身正為范” ，導師嚴謹認真的治學態(tài)度、求實的工作作風、廣博的理論知識、坦蕩無私的胸懷，不僅使我在專業(yè)水平上得到了提高，而且也讓我懂得了樹立“嚴謹、認真、細心、踏實、勤奮”精神的重要性。使我受益終生，我將以工作成績報答師恩。

2、獻給參加論文評閱和論文答辯的各位專家、教授，正是有了您們給予我的批評指正和精心指導，才使我能更深入、更嚴謹?shù)倪M行學術(shù)研究。2-趙紅燕新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究學位論文完成日期：指導教師簽字：答辯委員會成員簽字：32012 年 6 月新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究獨創(chuàng)聲明本人聲明所呈交的學位論文是本人在導師指導下進行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標注和致謝的地方外，論文中不包含其他 人 已 經(jīng) 發(fā) 表 或 撰 寫 過 的 研 究 成 果 ， 也 不 包 含 未 獲 得（注：如沒有其他需要特別聲明的，本欄可空）或其他教育機構(gòu)的學位或證書使用過的材

3、料。與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。學位論文作者簽名：簽字日期：年月日-學位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學位論文作者完全了解學校有關(guān)保留、使用學位論文的規(guī)定，并同意以下事項：1、學校有權(quán)保留并向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交論文的復印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。2、學校可以將學位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復制手段保存、匯編學位論文。同時授權(quán)清華大學“中國學術(shù)期刊(光盤版)電子雜志社”用于出版和編入 CNKI中國知識資源總庫，授權(quán)中國科學技術(shù)信息研究所將本學位論文收錄到中國學位論文全文數(shù)據(jù)庫。（保密的學位論文在解密后適

4、用本授權(quán)書）學位論文作者簽名：導師簽字：簽字日期：年月日簽字日期：年月日1新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究摘 要目的：本研究系統(tǒng)總結(jié)了國外公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗教訓，并總結(jié)了國內(nèi)新醫(yī)改后公立醫(yī)院改革的亮點與不足，通過借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，探索有待完善和改進的問題，提出進一步完善公立醫(yī)院改革的對策建議，在綜合分析的基礎(chǔ)上，引入個案分析，架構(gòu)益都中心醫(yī)院在新醫(yī)改背景下的發(fā)展戰(zhàn)略，做出有針對性兼具合理化的建議，為新醫(yī)改后我國公立醫(yī)院改革的逐步推開提供借鑒。方法：本研究運用文獻研究法，通過查閱學術(shù)期刊、法律法規(guī)、政策文本、會議論文等，收集國內(nèi)外有關(guān)公立醫(yī)院改革

5、的相關(guān)信息；運用比較研究法對美國、英國、德國、法國等國家衛(wèi)生改革的經(jīng)驗和做法進行了對比研究，對我國 16 個醫(yī)改試點城市進行相關(guān)比較研究；運用個案分析法對濰坊市益都中心醫(yī)院公立改革的現(xiàn)狀和內(nèi)容進行分析和探討，重點了解新醫(yī)改形勢下中心醫(yī)院發(fā)展采取的戰(zhàn)略；對濰坊市益都中心醫(yī)院進行了 SWOT 分析，識別醫(yī)院所面臨的自身優(yōu)勢、劣勢及外部機會、威脅。研究分析：我國公立醫(yī)院目前存在的主要問題有政府投入不足、不到位，公立醫(yī)院的公益性淡化，在管理體制方面政府管理職能定位不當、醫(yī)院缺乏經(jīng)營自主權(quán)、醫(yī)療費用增長過快，公立醫(yī)院財政補償機制不到位等。我國一些城市已進行了公立醫(yī)院改革的相關(guān)探索，摸索出了“管辦分離不分

6、家”的濰坊模式、組建醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江模式、“全民免費醫(yī)療”的模式、藥品管理中心蕪湖模式、醫(yī)院發(fā)展中心管理的申康模式和管辦分離與托管并用的無錫模式等，為全面開展公立醫(yī)院改革試點工作提供了可供借鑒的經(jīng)驗教訓。國外的公立醫(yī)院改革中，英國改革了衛(wèi)生服務體系的管理方式和公立醫(yī)院管理模式、將“放權(quán)”與“監(jiān)管”相結(jié)合，美國為弱勢人群提供醫(yī)療保健服務的國家安全網(wǎng)醫(yī)院、實行管辦分離、政府監(jiān)管公立醫(yī)院，德國形成了國際上最完善的政府與市場結(jié)合型醫(yī)療管理體制、以良好的法律制度和激勵約束機制實施間接管制，法國貫徹和實施國家醫(yī)療衛(wèi)生政策統(tǒng)一、開展醫(yī)院重新評審工作、用公私合作方式實現(xiàn)雙贏等，為我國的公立醫(yī)院改革開拓了思路。通

7、過 SWOT 分析，可識別出益都中心醫(yī)院具有品牌優(yōu)勢、技術(shù)精湛、學科一流、設(shè)備先進等自身優(yōu)勢，具有區(qū)域發(fā)展受限、病房設(shè)施陳舊、停車難等劣勢，在政策支持、引進高層次人才、新合作中心成立等方面存在機會，而在醫(yī)護人員缺乏、其他醫(yī)院發(fā)展快等方面面臨威脅。結(jié)論：第一，結(jié)合我國公立醫(yī)院改革實際及國外醫(yī)改經(jīng)驗，可以看出我國公立醫(yī)院管理體制急需改革，各國實踐證明，管辦分離是公立醫(yī)院改革的方向，英2新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究國的公立醫(yī)院自治改革可以說是“管辦分離”的一個范例。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革是一場政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)權(quán)責的再分配，改革過程必將涉及政府部門之間、政府與醫(yī)院之間權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整。第二，

8、根據(jù)對我國公立醫(yī)院目前存在的主要問題的分析，首先需要解決的是如何保持公立醫(yī)院的公益性，這需要政府在定位、政策、投入、宣傳等多方面加以支持；第三，結(jié)合國內(nèi)幾個試點模式和 SWOT 分析，由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生情況的差異較大，在吸取他地經(jīng)驗教訓的基礎(chǔ)上，還要結(jié)合本地特點，運用策略分析，具體問題具體分析，形成適合自己的醫(yī)改思路。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院改革；研究3新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究Research on the Current Reform Situations andCountermeasures of Public Hospitals in China Under

9、 theNew Situations of Medical TreatmentAbstractObjectiveThe study summarized the experiences and lessons offoreign publichospitals reform and the highlights and insufficiency of domesticpublic hospitals after the new medical reform. Through the inter-externalexperiences, exploring problems needed im

10、provement and enhancement, thestudy proposed methods and advice for further perfection of the publichospital reform. On the basis of summing-up analysis, introduced theempirical analysis, the study tries to make developing plan of YiduCentral Hospital in Weifang under the background of new medical r

11、eform,and put forward rational proposals which is of targets, in order to providereference for the gradual development of public hospitals after themedical reform in China.MethodsBy using literature methodology, this study gets access to academicperiodicals, laws, regulations and policies text, conf

12、erence papers,collecting related informations of the relevant domestic and foreignpublic hospitals reform. Using comparative research on the healthreforms experience and practice of the United States, Britain, Germany,France and other countries, the study makes a comparative research in our16 medica

13、l related pilot cities. Using empirical analysis, the study hasdone analysis and discussion on the present public reform s situationand content of Yidu Central Hospital in Weifang, and keyly learns centralhospitalsdeveloping strategy in new medical situation. The study didSWOT analysis to Yidu centr

14、al hospital in Weifang, in order to realizestrengths, weaknesses and external opportunities, threats which thehospital is facing.ResultsThe public hospitals in China appear major problems with the lack ofgovernments input, which does not reach the designated position, and has4新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究li

15、ttlepublic benefits. Public hospitals in the management system ofpublic welfare cant find suitable places andlack management autonomy,rapid increase of medical expenses, finance compensation for publichospitals in wrong place, etc.Some Chinese cities has made related exploration of public hospitalsr

16、eform. The exploration includes management office of partitionseparating not established medical group mode” in Weifang, Zhenjiangsmode of “Medical group established, “universal free medical care mode,“drug management center “mode in Wuhu, hospital development centermanagement shen-kang mode and man

17、agement office separation and custodyin Wuxi. All these supply uesfulexperiences and lessons for overallpublic hospital reform. On abroad, the public hospital reform of Britishhas improved health service system reform of the management mode andpublichospitalmanagementmode,combinatingempowermentandre

18、gulation. The United States provides health care services fordisadvantaged people to implemente the national safety net, and makeshospital management office separation, and let the government has thesupervision of public hospital. Germany forms the most perfectinternational combination between gover

19、nment and market model with goodmedical management system, the legal system and implement indirectlycontrol the incentive-restricted mechanism. France implementes andenforces national healthcare policies unity, review work in hospital, anduse a public-private way. All these are important for China t

20、o open upa train of thought about the public hospital reform. By SWOT analysis,it is easy to identify that Yidu central hospital has brand advantages,exquisite technology, advanced equipments, discipline first-class etc,and has shortcomings such as regional development limited, wardfacilities, parki

21、ng in policy support. However, Yidu Central Hospital haschances in introducing high-level talents, establishing new center.Meanwhile, there are some threats in lack of medical personnel, medicalaspects of quick development in other hospitals.ConclusionsFirst,according to experiences of our countrys

22、and foreign publichospital reform, it can see our medical public hospital management systemneeds reforms. Countries practice proves that a public hospital5新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究management office separation is the direction of the reform, and theBritish public hospital self-government reform can be sa

23、id to be a goodexample of the management office separation.Public hospital governancereform is a kind of government responsibilities which holds theredistribution of medical institution, and the reform process willinvolve all government departments, including adjustment betweenhospital and the gover

24、nment, other power structures. Second, accordingto the current existing main problems of our country public hospitals,it is needed to solve how to maintain the social benefits of a publichospital, which needs the supports from the government in positioning,policy, investment, publicity, etc. Third,

25、combining with domesticseveral pilot modes and the SWOT analysis, due to conditions of our countrydevelopment of economy, the medical and health, there are differences inlearninglessonsorexperiences,whichneedstocombinelocalcharacteristics, to use policy analysis and the concrete analysis, to formits

26、 own cure of ideas. By means of SWOT analysis, Yidu Central Hospitalin Weifang should accelerate new construction and introduce high-levelreview of the development of medical personnel, which are hospitalimportant task and strategic development target.Keywords:new medical reform；public hospital refo

27、rm；study6新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究目錄第一章緒論1一、我國公立醫(yī)院改革簡介 1二、研究現(xiàn)狀綜述 2三、研究設(shè)計 3第二章我國公立醫(yī)院改革的幾種模式6一、“管辦分離不分家”的濰坊模式6二、組建醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江模式 8三、“全民免費醫(yī)療”的模式8四、藥品管理中心蕪湖模式 9五、醫(yī)院發(fā)展中心管理的申康模式10六、管辦分離與托管并用的無錫模式10七、打響醫(yī)改攻堅戰(zhàn)的北京模式11八、對幾種醫(yī)改模式的分析11（一）改革方向11（二）國內(nèi)幾種醫(yī)改模式在改革中存在的主要問題12第三章當前我國公立醫(yī)院改革存在的困境 13一、政府投入方面13（一）政府投入不足13（二）政府投入不到位13二

28、、公益性方面13（一）公益性的解釋13（二）主要問題是公益性淡化14（三）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化的原因14（四）公立醫(yī)院公益性回歸中的困難16三、管理體制方面16（一）政府管理職能定位不當，醫(yī)院缺乏經(jīng)營自主權(quán)16（二）醫(yī)療費用增長過快16（三）管理隊伍非職業(yè)化問題17四、補償機制方面17（一）我國公立醫(yī)院財政補償機制的不到位17（二）取消藥品加成后，如何明晰政府補助，醫(yī)療服務的收費等問題17（三）醫(yī)藥分家后會出現(xiàn)新問題18（四）補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點和難點187新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究五、問題原因分析18第四章國外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗 20一、英國公立醫(yī)院改革20二、美國

29、公立醫(yī)院改革21三、德國公立醫(yī)院改革22四、法國公立醫(yī)院改革23五、結(jié)論：可借鑒的經(jīng)驗25第五章個案分析：濰坊市益都中心醫(yī)院 26一、SWOT 分析法 26二、濰坊市益都中心醫(yī)院的 SWOT 策略分析 26三、濰坊市益都中心醫(yī)院發(fā)展策略的 SWOT 矩陣分析 27四、個案與共性分析29第六章現(xiàn)階段對策研究 31一、政府需要承擔的改革責任31二、衛(wèi)生管理部門需要承擔的改革責任32三、醫(yī)院需要承擔的改革責任32四、不足之處33參考文獻 34圖表 37致謝 39個人簡歷 408新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究第一章 緒 論一、我國公立醫(yī)院改革簡介醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶

30、的幸福，是重大民生問題。我國醫(yī)改的開始可以上溯到 1985 年 4 月，國務院轉(zhuǎn)發(fā)了關(guān)于衛(wèi)生部衛(wèi)生工作改革若干政策問題的一份報告，從此，我國醫(yī)療機構(gòu)的改革拉開了大幕。由于處于改革開放初期，醫(yī)療機構(gòu)也受到影響，因此，這一時期的改革政府著重于“給政策不給錢”，允許醫(yī)院擴大醫(yī)院自主權(quán)，改革運行機制等管理措施。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)逐漸出現(xiàn)了泛市場化的傾向，1993 年，當時的衛(wèi)生部副部長殷大奎明確提出醫(yī)院是帶有公益性質(zhì)的機構(gòu)，反對醫(yī)療市場化，呼吁醫(yī)院管理者多重視醫(yī)療社會公平性和均等化。1996 年 12 月 9 日，國務院召開的第一次全國衛(wèi)生工作會議，為我國衛(wèi)生改革工作的進一步開展奠定了基

31、礎(chǔ)。隨著社會的不斷發(fā)展，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、衛(wèi)生管理體制、積社區(qū)衛(wèi)生服務等方面的改革和發(fā)展不斷完善，成為推進衛(wèi)生改革的重要措施，因此也成為了衛(wèi)生改革與發(fā)展決定的指導思想及新一輪衛(wèi)生改革的依據(jù)。隨著市場化的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療費用逐年增長，醫(yī)療保險比例逐年加大，但是政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入明顯不足，甚至有些地方開始出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，看病貴、看病難的問題開始呈現(xiàn)，并逐漸成為我國新的三大民生問題之一。隨著市場化不斷深入發(fā)展，我國公立醫(yī)院的公益性質(zhì)逐漸淡化，醫(yī)患關(guān)系日益加深，以及 2005 年的報告認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，促使 2006 年我國成立

32、了由國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，新一輪的醫(yī)改正式啟動。新醫(yī)改方案歷經(jīng) 3 年醞釀、爭論，終于在 2009 年 4 月 6 日正式公布。作為我國醫(yī)療服務體系主體的公立醫(yī)院改革，是醫(yī)改的核心，事關(guān)醫(yī)改的成敗，關(guān)系到人民群眾治療疾病、保障健康的切身利益，更是備受社會關(guān)注。公立醫(yī)院是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的主體，是帶有一定社會公益性和福利性的事業(yè)，因此，也要履行社會的基本醫(yī)療保障和社會公共衛(wèi)生服務等的責任。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至 2009年底，我國共有公立醫(yī)院 14086 家，約占醫(yī)院總數(shù)的 71%；2009 年，公立醫(yī)院診1經(jīng)濟的快速發(fā)展，廣大人民群眾不僅沒有享受到更加優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療

33、服務，反而出現(xiàn)了看病貴、看病難的問題。因此，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重點和難點，依靠公立醫(yī)院的改革，調(diào)整醫(yī)療資源分布、促進醫(yī)療服務公平性等，讓老百姓真正能夠看得起病，看好病。而作為醫(yī)療服務的終端，公立醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各種矛盾的“表現(xiàn)地和聚合體”，公立醫(yī)院改革成為醫(yī)改“最為艱巨”的任務。公立醫(yī)院的改革目前已開始試點, 16 個正在進行的城市試點還在摸石頭過1療人次達17.1億，大致是醫(yī)院總診療人次的92.4%。但是，近年來，隨著我國新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究河，逐步進行探索。在構(gòu)建社會主義和諧社會的大背景下，公立醫(yī)院如何在解決群眾看病難看病貴方面發(fā)揮更大的作用，在醫(yī)療服務的

34、可及性、公平性及效率性等方面發(fā)揮積極的作用，體現(xiàn)出非營利性、福利性、服務性，如何處理好與醫(yī)院、患者及家屬、社會輿論等各方面關(guān)系，為政府解憂，為群眾解除疾病，是十分現(xiàn)實而急迫的問題。根據(jù)我國醫(yī)改的重點實施方案，從 2009 年開始，各省、自治區(qū)、直轄市各自選擇 1-2 個城市作為公立醫(yī)院改革試點城市。國家在此范圍內(nèi)又選出 16 個有代表性的城市作為國家公立醫(yī)院改革的試點城市。濰坊市作為公立醫(yī)院試點城市，濰坊市益都中心醫(yī)院作為濰坊市的三級綜合醫(yī)院之一，在公立醫(yī)院改革方面進行了相關(guān)探索。二 、研究現(xiàn)狀綜述公立醫(yī)院是由政府舉辦、具有福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)，承擔著為人民群眾防病治病的主要任務和責任。如何

35、使公立醫(yī)院走向現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化，對于我國衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，尤其是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高資源的利用效率和效益；對于提高人民群眾的健康水平和生活生命質(zhì)量；對于推進社會公平與社會進步等等，都具有十分重要的意義。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案中的五項內(nèi)容之一,也是現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革的熱點。國內(nèi)大量文獻從不同的層次和角度對公立醫(yī)院所存在的問題進行剖析并提出了改革建議。（一）公立醫(yī)院管理機制和運行體制改革的方面我國的公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的事業(yè)單位的屬性，但是實際上醫(yī)院并沒有真正的自主 權(quán)，政府投入不足，而又承擔著大量的公益性服務，一定程度上屬于自負盈虧的單位，公立醫(yī)院的現(xiàn)有管理機制與其

36、本身的經(jīng)費來源性質(zhì)發(fā)生著嚴重的沖突。有專家認為，實行管辦分離是當前管理體制改革的一個重要舉措，而這又有兩個方面，有的提出政府直接管理的模式，蔡江南等學者主張政府間接管理模式。直接管理的模式實質(zhì)上是管與辦的高度合一，即是將醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的職能分離給兩個不同的政府部門去管理。間接管理模式強調(diào)的只是政府的監(jiān)督作用，將管理還原給醫(yī)院，因此這種模式更有有實質(zhì)性。（二）公立醫(yī)院的成本補償方法公立醫(yī)院是通過提供基本醫(yī)療服務以體現(xiàn)政府的福利政策?！昂硕ㄊ罩А⒍~或定項補助”等方法是當前我國公立醫(yī)院的財政補助政策。我國公立醫(yī)院承擔一定的公共性質(zhì)的服務，因此，應該享受政府的福利政策，但是由于我國公立醫(yī)院的補

37、償政策未真正全面落實，補償機制還不完善，因此，財政補助不到位，一定程度上加重了醫(yī)院的負擔。2新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究一些學者或?qū)＜覍ξ覈墓⑨t(yī)院的補償方法進行了探索。應亞珍認為收支兩條線是公立醫(yī)院回歸公益性的現(xiàn)實途徑。有的專家建議按醫(yī)院級別確定財政對公立醫(yī)院的工資福利支出；有的專家提出按人頭定項撥款，形成“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新的投入新機制；有的建議加強服務項目的成本核算等。（三）公立醫(yī)院的績效考核方法醫(yī)院績效評價成為當前醫(yī)院管理的一個重要方法和工具。國內(nèi)相關(guān)的研究主要有王瑋、汪麗娟等探討了平衡記分卡在醫(yī)院績效評價中的應用；任益炯等對醫(yī)院績效評價的現(xiàn)狀進行了分析。盡管研究理論研究

38、取得了一些成果，但在推進改革方面還有很大差距。總的說來，研究現(xiàn)狀可以說是：一是研究分析存在在層面上。目前研究還多停留在對理論的探討和一般介紹上，實踐有特色的不多。主要有神木模式，蕪湖模式，濰坊模式等，雖然這些實踐活動均取得了一定的成果，但是由于缺少對這些模式進行深入分析，其不足和存在的原因，使得在運行上很難做到盡善盡美，對全國醫(yī)改的意義并不大。二是研究的內(nèi)容狹窄，視野不夠開闊。研究中對政府職責定位的研究，缺少戰(zhàn)略性眼光。三是缺少綜合性跨學科跨領(lǐng)域的研究?，F(xiàn)有的研究主要從行政學、社會學、保障學等學科視角研究現(xiàn)狀和存在的問題，探討合理模式。而基于管理學學科領(lǐng)域的研究則相對較少，研究的領(lǐng)域較為有限，

39、同時，對于績效支付方式的可行性還有待提高。三、 研究設(shè)計（一）研究目的本研究通過對當前我國公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀、探索模式等方面進行探討，分析當前我國公立醫(yī)院改革的主要困境，通過與國外公立醫(yī)院改革的對比研究，系統(tǒng)總結(jié)國內(nèi)外公立醫(yī)院改革的有益經(jīng)驗，并對濰坊市益都中心醫(yī)院公立醫(yī)院改革新形勢下發(fā)展策略進行實證分析，在綜合分析的基礎(chǔ)上，對我國公立醫(yī)院改革發(fā)展中的問題提出針對性合理化的建議，為新醫(yī)改后我國公立醫(yī)院改革的逐步推開提供借鑒。1、 總結(jié)國內(nèi)新醫(yī)改后我國公立醫(yī)院改革的亮點與不足。2 、總結(jié)國外公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗教訓。3 、借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，提出進一步完善公立醫(yī)院改革的對策建議。4 、實證分析益都中心醫(yī)

40、院在新醫(yī)改背景下的發(fā)展戰(zhàn)略。（二）研究內(nèi)容1、綜合分析我國新醫(yī)改方案以及試點城市公立醫(yī)院改革的幾種模式，并分析不同模式的亮點與不足。3新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究2、通過查閱文獻及對我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀的分析，總結(jié)目前我國公立醫(yī)院改革中存在的主要困境及問題，并對其存在的原因進行深入分析。3、系統(tǒng)闡述典型國家的公立醫(yī)院改革，包括美國、英國、德國、法國等國家的改革措施及成效，總結(jié)國外公立醫(yī)院改革的有益經(jīng)驗。4、對濰坊市益都中心醫(yī)院新形勢下發(fā)展策略進行實證分析。調(diào)查目前益都中心醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，采用 SWOT 分析法，結(jié)合當前的公立醫(yī)院改革對濰坊市益都中心醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢，外部機

41、會和威脅，進行 SWOT 矩陣組合分析，提出有針對性的策略。5、借鑒國內(nèi)外改革經(jīng)驗，總結(jié)提出針對性合理化建議，為 2012 年我國公立醫(yī)院改革的逐步推開提供借鑒。（三）研究方法1、文獻研究法通過查閱學術(shù)期刊、法律法規(guī)、政策文本、會議論文等，收集相關(guān)信息。利用醫(yī)院的電子文獻檢索系統(tǒng)，檢索中國知網(wǎng)、國道數(shù)據(jù)庫、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫。制定檢索策略，確定檢索詞、篩選標準，閱讀關(guān)鍵文獻。2、比較研究法對美國、英國、德國、法國等發(fā)達國家的衛(wèi)生改革領(lǐng)域的經(jīng)驗和做法與我國的衛(wèi)生改革進行比較；國內(nèi)主要對 16 個試點城市進行相關(guān)比較研究。3、個案分析法本文主要以濰坊市益都中心醫(yī)院為個案研究，主要對其公立改革的

42、現(xiàn)狀和內(nèi)容進行分析和探討，以期對我國公立醫(yī)院改革提供一定的借鑒和建議。4、 SWOT 分析方法2SWOT 分析方法：它是美國哈佛商學院著名教授安德魯斯在上世紀 60 年代首先提出來的，后被廣為應用為戰(zhàn)略選擇工具，西方企業(yè)常用的一種企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析方法，它是在通過分析環(huán)境，發(fā)現(xiàn)機會和威脅的同時，識別自身優(yōu)勢和劣勢，分析組織資源并制定有針對性的策略。這種分析法具有科學的應用規(guī)則和規(guī)范的應用步驟，有助于組織在即將變化的復雜環(huán)境中定好位，發(fā)揮優(yōu)勢，占領(lǐng)戰(zhàn)略制高點。（四）技術(shù)路線本課題運作分為五個階段：課題設(shè)計階段，文獻研究階段，現(xiàn)場調(diào)查階段，資料整理、分析階段，報告撰寫階段。技術(shù)路線

43、圖見圖 1-1。4新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究圖 1-1 研究技術(shù)路線圖了解背景查閱文獻專家咨詢現(xiàn)場調(diào)研課題設(shè)計文獻研究現(xiàn)場調(diào)查資料整理分析撰寫報告5新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究第二章 我國公立醫(yī)院改革的幾種模式在辭海中，對“公”的解釋包括三個方面：公平、公正，與私相對；屬3防病治病、保障人民健康的衛(wèi)生事業(yè)單位?！睋Q而言之,公立醫(yī)院是由政府主辦的,向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會組織。根據(jù)條例我們可以認定為,公立醫(yī)院是一種社會公益性組織,肩負提高整體國民健康素質(zhì)的責任,醫(yī)院的決策和發(fā)展，應著眼考慮社會效益。但目前就公立醫(yī)院來說,它更像經(jīng)濟組織。其實在追求經(jīng)濟利益的同時重

44、視社會效益,不僅可以樹立醫(yī)療機構(gòu)良好的社會形象，獲得社會的45社會效益為首位，不能完全以營利為主要目的，并且為人民群眾提供公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務及教育、科研服務等，維護公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的公平性和可及性。同時，我們應該知道我國公立醫(yī)院既不同于美國等市場經(jīng)濟體制成熟的國家的醫(yī)院，也不同于原英聯(lián)邦體制國家和北歐國家，如英國等的公立醫(yī)院。衛(wèi)生部副部長高強在衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展報告中指出，目前公立醫(yī)院運行機制出現(xiàn)了市場化傾向，公益性質(zhì)逐步淡化等問題，存在主要靠向就醫(yī)患者收費維持醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀，不利于解決群眾看病貴看病難的問題。2010 年 2 月23 日正式發(fā)布的公立醫(yī)院改革試點指導意見明

45、確指出，從今年開始以公益性為核心推進公立醫(yī)院改革試點，改革公立醫(yī)院管理體制，建立便捷、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。幾年來，隨著我國公立醫(yī)院改革試點的進展，一些城市已進行了公立醫(yī)院改革的相關(guān)探索，摸索出了“管辦分離不分家”的濰坊模式、組建醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江模式、“全民免費醫(yī)療”的神木模式、藥品管理中心蕪湖模式、醫(yī)院發(fā)展中心管理的申康模式、北京模式等。下面對我國公立醫(yī)院改革的幾種模式進行探討，分析改革中的經(jīng)驗和不足，以期為公立醫(yī)院改革的發(fā)展提供一定的借鑒。一、“管辦分離不分家”的濰坊模式（一） 濰坊模式的概況濰坊作為公立醫(yī)院改革的試點城市之一，實行的模式是“管辦分離不分家”。此模式強調(diào)的是“管

46、”與“辦”的分開，擴大醫(yī)院自主權(quán)，同時，加強對醫(yī)院的監(jiān)管。濰坊衛(wèi)生局設(shè)兩個機構(gòu)分別承擔分開的管、辦職能，即由市衛(wèi)生局下設(shè)成立的衛(wèi)生監(jiān)督處，為監(jiān)管機構(gòu)；“辦”的職責由總會計師管理辦公室行使。6于國家或集體的；公共、共同等。全國醫(yī)院工作條例明確指出:“醫(yī)院是廣泛支持,同時可以為自身創(chuàng)造更廣闊的生存和發(fā)展空間。公益性是我國公立醫(yī)院的根本屬性。公立醫(yī)院的公益性就是醫(yī)院在提供服務的過程中必須堅持以新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究總之，“辦好政府要辦的，管好政府要管的，做好市場要做的?！笔菫H坊公立醫(yī)院改革目標。（二）濰坊模式的主要特點1、 濰坊模式的重點，首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，取消醫(yī)院管

47、理者的行政級別，原有的行政級別全部統(tǒng)一實行檔案管理。實行院長專門職業(yè)化，衛(wèi)生行政部門集中了權(quán)力，這樣避免了醫(yī)院受多頭管理，只對衛(wèi)生局負責，有利于醫(yī)院的發(fā)展。2、院長實行聘任制，醫(yī)院管理人員去行政化，院長實行衛(wèi)生局統(tǒng)一聘任，同一醫(yī)院任職最多兩屆，年底實行院長年度考評制，對于連續(xù)兩年考核不合格的堅決予以解聘。3、改革用人制度，實行人才聘用制，取消原來編制定額。醫(yī)院完全根據(jù)自己的發(fā)展需要，設(shè)定人才標準和用人計劃，所屬衛(wèi)生行政部門按其要求進行人才招聘。4、控制藥品費用避免不正之風。濰坊市衛(wèi)生局制定的年度考核評比辦法中要求醫(yī)院在多增加工作量的同時，要注重降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)藥費用，首先對各市直醫(yī)院的財務

48、和預算進行匡算，在此基礎(chǔ)上對各醫(yī)院藥品收入占醫(yī)藥總業(yè)務收入的百分比進行了明確規(guī)定藥品收入占業(yè)務收入不得超過 30，超過這一數(shù)字的對院長扣分。同時，醫(yī)保模式實行雙控政策，即控制醫(yī)藥費用和人均費用。濰坊模式在一定程度上實行了雙贏，給患者帶來了真正的實惠，患者就醫(yī)成本降低，而且報銷比例顯著提高，同時，病人的增多給醫(yī)院帶來了更多的收益。200965、公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵在于將公立醫(yī)院所有者政府的權(quán)力真正統(tǒng)一起來，既不缺位，也不越位。濰坊市成立了醫(yī)院管理中心，作為衛(wèi)生局下設(shè)的事業(yè)單位，作為出資人代表來行使舉辦公立醫(yī)院的責任，管理公立醫(yī)院、選聘院長、考核院長、審核醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等；聘任的醫(yī)院院長負責管

49、理公立醫(yī)院的日常事務，組建醫(yī)院管理層，選聘科主任；衛(wèi)生局作為政府行政部門只對醫(yī)院管理中心的工作績效和職能進行監(jiān)管。這種組織構(gòu)架理順了從政府到公立醫(yī)院內(nèi)部管理層之間的關(guān)系，減少了對公立醫(yī)院的多方管理的束縛，有利于進一步推進“政事分開”7。（三）濰坊模式不足之處雖然濰坊市公立醫(yī)院改革政策強化了衛(wèi)生行政部門的管理職能，有利于對醫(yī)療機構(gòu)的管理，但由于涉及不同政府部門之間的職能分工，特別是涉及到管理體制變革，需要其他政府部門的配合及及時出臺相關(guān)配套文件，若無地方政府的大力支持，運行難度就很大。經(jīng)調(diào)查，僅有青州等少數(shù)幾個縣級市根據(jù)濰坊衛(wèi)生局的相關(guān)要求，出臺了相應配套的公立醫(yī)院改革文件。在與青州市衛(wèi)生局工作

50、人員7年局直8家醫(yī)院平均每門診人次費用下降到139.8元同比下降1.5。新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究的訪談中了解到，改革文件中關(guān)于下放醫(yī)院人事權(quán)、任命院長、院長績效考核和年薪制等主要改革內(nèi)容，由于體制結(jié)構(gòu)和政策上的問題，都未能得到落實。濰坊模式在制度設(shè)計和實施之間的存在的問題提示，公立醫(yī)院管理體制結(jié)構(gòu)改革是政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)權(quán)責的再分配，改革過程涉及到政府部門之間、政府與醫(yī)院之間權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整。因此管理機制的改革必須以管理體制的改革為基礎(chǔ)，否則很容易流于形式。二、組建醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江模式據(jù)統(tǒng)計，我國衛(wèi)生資源分配不均勻，其中 80%以上的醫(yī)院集中在大城市，而城市中 80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

51、又集中在大型醫(yī)院。我國農(nóng)村和基層公立醫(yī)院數(shù)量不足，水平不高，人才缺乏，大量醫(yī)學人才都被吸引到大城市醫(yī)院，相反，城市大醫(yī)院不僅數(shù)量過多，而規(guī)模仍在不斷擴大，醫(yī)學人才聚集。醫(yī)療資源的分配不均，一方面導致患者都涌向大城市大醫(yī)院就醫(yī)，而且醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了功能重疊或低水平重復建設(shè)；另一方面我國農(nóng)村基層衛(wèi)生的發(fā)展緩慢，缺乏人才。近年來，隨著國家重視社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和基層醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)療資源的分配有了很大改善，但是很多醫(yī)學人才不愿留在基層，診療技術(shù)水平差，患者仍趨向大城市或大醫(yī)院就醫(yī)，因此，急需通過政府合理規(guī)劃、市場兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機構(gòu)，引導醫(yī)療資源和患者的合理流向，在根本上構(gòu)建一個更加合理的

52、基本醫(yī)8鎮(zhèn)江于 2009 年 8 月申報全國公立醫(yī)院改革試點城市后進行了組建醫(yī)療集團的改革模式。該模式強調(diào)的“集團化不是市場化，更不是去公立化，而是讓資源實現(xiàn)優(yōu)化配置，最終實現(xiàn)提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平、提高醫(yī)務人員積極性、提高社會滿意度，降低醫(yī)療服務成本和費用的三提高、一降低。該模式的重要作用在破解管辦分開、醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作分工這三大難題并且提供優(yōu)質(zhì)廉價的醫(yī)療服務。集團內(nèi)部醫(yī)療資源整合在醫(yī)療資源的分配、人才培養(yǎng)、群眾滿意度等方面都有一定的改善和提高。一是通過規(guī)范合理的醫(yī)療服務體系，推動大醫(yī)院對?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的合作和幫扶；二是有利于建設(shè)一支高素質(zhì)的人才隊伍，從而提高醫(yī)療技術(shù)水平；

53、三是通過提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務，讓人民群眾滿意，讓老百姓在看病更方便、負擔更輕、享受服務更優(yōu)質(zhì)的切身感受中，認可并擁護9組建醫(yī)療集團有利于完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、治療公立醫(yī)院“管辦合一”的體制沉疴，有利于醫(yī)療資源配置與機構(gòu)布局不合理，醫(yī)療服務體系仍需完善。三、“全民免費醫(yī)療”的神木模式810療服務體系。現(xiàn)行的公立醫(yī)院改革方向。新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究2009 年，陜西省神木縣因推行“全民免費醫(yī)療”制度轟動一時。神木醫(yī)改值得關(guān)注和借鑒的是打破了公立醫(yī)院壟斷，醫(yī)療服務通過市場化、民營化而形成良性發(fā)展的格局。截止到目前，神木縣除縣醫(yī)院外其余皆為民營醫(yī)院，神木已經(jīng)形成以市場化競爭為主導

54、、民營醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務市場，這為“全面醫(yī)?！敝贫鹊慕⒌於肆己玫幕A(chǔ)。神木醫(yī)改模式的成功，對公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務市場提出了新的挑戰(zhàn)，而公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務市場的根源就是“管辦不分”， 這也讓我們進一步認識到公立醫(yī)院管理體制根源即“管辦不分”的問題成為醫(yī)改的大障礙，因此，公立醫(yī)院改革呼吁管辦盡快分開。衛(wèi)生行政部門既是醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的同時又是公立醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導者，兩者具有一定的關(guān)系利益，因此，他不可能中立地行使其職能、維護公平競爭，相反有一定的保護傾向，并為公立醫(yī)療機構(gòu)謀取一定的壟斷地位。中央政府明確提出“鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)”政策，已經(jīng)有二十多年。但是目前醫(yī)療市場中，仍然是公立

55、醫(yī)療機構(gòu)占有完全主導和控制地位，民營醫(yī)療機構(gòu)少之又少，社會資本注入醫(yī)療行業(yè)的比例相當經(jīng)濟發(fā)展來說太小。當前的神木已經(jīng)形成了一個以市場化為主導、民營醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務市場，完全不同于其他各地公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務市場的格局，醫(yī)保機構(gòu)作為第三方購買者，因為沒有需要照顧和袒護的公立醫(yī)院，所以可以放手行使第三方購買者職能。在市場化的競爭中，優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務才能得到患者的青睞，才能在競爭中立足，才能得到群眾的滿意。神木醫(yī)改最值得借鑒的經(jīng)驗，主要還不是政府投入了多少錢，而是已經(jīng)實現(xiàn)了管辦分開。醫(yī)療服務供給已經(jīng)基本實現(xiàn)了民營化、市場化。做到這一點，并不需要政府出多少錢，所需要的只是有關(guān)政府部門擯棄部分

56、利益，轉(zhuǎn)變行政理念。神木醫(yī)改模式的成功是管辦分開管理體制改革的成功，跳出了公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務市場的格局，形成了一個以民營為主體、市場化為主導的醫(yī)療服務市場。但是，在以市場化為主導的醫(yī)療服務格局中，要重視加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，避免市場化帶來的負面效應和惡性競爭。四、藥品管理中心蕪湖模式公立醫(yī)院改革試點城市安徽蕪湖實行醫(yī)藥兩家分權(quán)，成立藥品管理中心，而醫(yī)管中心則監(jiān)督醫(yī)院的管理和醫(yī)生有無違規(guī)用藥行為。蕪湖市 8 家醫(yī)院的藥劑科同原醫(yī)院剝離規(guī)劃到藥管中心下面成為藥品調(diào)配中心。藥品招標后及時進行編碼并列入目錄中，目錄之外的藥品，因為沒有編碼，無法被寫進采購計劃書中。蕪湖市實施醫(yī)藥分家后，政府加大了

57、投入，對醫(yī)院的軟硬件設(shè)施進行了有效的改善。蕪湖市第一人民醫(yī)院有過去的 390 多張病床達到了 580 張，住院病人增加到 600 人，較之以前翻了一番。為了讓資源進行重新配置和整合，使人、財、物能夠最大化地發(fā)揮規(guī)模效應， 2009 年 12 月 31 日，以蕪湖市第一、第二人民9新醫(yī)改形勢下我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策研究醫(yī)院和蕪湖市中醫(yī)院為核心的蕪湖三大醫(yī)療集團掛牌成立。這也意味著全市范圍內(nèi)醫(yī)療資源整合的改革正式步入了“醫(yī)療集團化”， 實現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳配置和有效利用11。五、醫(yī)院發(fā)展中心管理的申康模式12申康模式的改革范了公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者的職能和權(quán)限，其實質(zhì)是對公立醫(yī)院決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和

58、監(jiān)管權(quán)的重新分配。“申康”通過政府相關(guān)部門參與董事會，形成了多部門的聯(lián)合治理。其模式的設(shè)立，使政府對醫(yī)院的治理模式發(fā)生了變化，即由傳統(tǒng)的管辦統(tǒng)一的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生局對醫(yī)療機構(gòu)只行使監(jiān)管的職能，為厘清管辦分開和政事分開的思路提供了一個案例?！吧昕怠弊鳛楠毩⑹聵I(yè)法人行使經(jīng)營管理的責任來經(jīng)營管理公立醫(yī)院，并履行國有資產(chǎn)出資人職責和辦醫(yī)責任。申康模式的提出要求明確公立醫(yī)院獨立法人地位如何確立的問題。公立醫(yī)院作為要承擔社會公益性事業(yè)的單位，它是不能以營利為目的的，更好地實現(xiàn)政府的社會政策目標是公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革的目的。六、管辦分離與托管并用的無錫模式2005 年，無錫市委市政府實施了以“管辦分離、政

59、事分開”的改革。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)方面，無錫市成立新的管理機構(gòu)即無錫市醫(yī)院管理中心，改變了衛(wèi)生局單純管理的局面，原衛(wèi)生局三分之一人員被調(diào)整轉(zhuǎn)到醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生局是政府部門是行政機關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位。醫(yī)院管理中心承擔了由政府授權(quán)的直接舉辦醫(yī)院的任務及政府國有資產(chǎn)管理的責任。醫(yī)院管理中心設(shè)有公共事務部、醫(yī)療發(fā)展部等六部一室，管轄 9 家市屬醫(yī)院、1 家衛(wèi)生學校、1 家公司。衛(wèi)生局的主要任務是實施全社會的行業(yè)管理和指導，主要負責衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及準入等，衛(wèi)生局將集中精力進行管理和指導，有助于事業(yè)的發(fā)展?；诠苻k分離的基礎(chǔ)，無錫醫(yī)改根據(jù)實際還實施了

60、“托管制”。這種形式主要是衛(wèi)生局不再對其具體的管理，成立醫(yī)院領(lǐng)導集團管理對醫(yī)院的管理、財務、經(jīng)營、分配機制和人事用工制度進行管理和改革。無錫模式是對管理體制改革的又一挑戰(zhàn)，但是該模式的運行有許多不足之處。醫(yī)院管理中心具有承擔政府辦醫(yī)院及政府國有資產(chǎn)管理的職責，但是由于醫(yī)療服務的公益性，而如何實現(xiàn)兩者的均衡，是需要重點解決的難點。另外，由于醫(yī)院管理中心沒有一個十分對口的行政隸屬單位， 在政府角度看，不能及時得到國家政策的指導，有時候上面發(fā)文件下來，從衛(wèi)生部到省衛(wèi)生廳及市縣鄉(xiāng)衛(wèi)生局不明確下發(fā)給醫(yī)院管理中心還是衛(wèi)生局,長此以往，醫(yī)院管理中心容易被邊緣化，這對醫(yī)改的深入也是個隱憂13。10新醫(yī)改形勢下