2022醫(yī)學(xué)課件南大高血壓12.3

1、 第十八章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 方蕓 TELnjglfy163 1第一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。為什么學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)(復(fù)習(xí))？臨床用藥個(gè)(人)體差異疾病臨床思維綜合全面2第二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)意義1.新藥臨床研究2.市場(chǎng)藥品的再評(píng)價(jià)人 上市藥品有效性平安性評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法設(shè)計(jì)臨床研究方案進(jìn)行臨床比照研究、前瞻性比照或回憶性比照，流行病學(xué)調(diào)查研究對(duì)研究結(jié)果審評(píng)、評(píng)判，決定繼續(xù)應(yīng)用或濤汰循證醫(yī)學(xué)、治療指南、標(biāo)準(zhǔn)、策略 臨床用藥3第三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。臨床研究證據(jù)的分級(jí)分級(jí)內(nèi)容系統(tǒng)綜述/Meta-分析較試験聯(lián)合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照

2、試驗(yàn)流行病學(xué)研究（隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究）記述研究（病例報(bào)告及系列病例）專家組織或?qū)＜覀€(gè)人的意見(jiàn)Clinical Therapeutics, 17(5), 924 (1995)臨床研究證據(jù)的分級(jí)4第四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。?可手術(shù)胃癌藥物研究和臨床眾多因素循證集成個(gè)體化治療研究? 數(shù)據(jù)集成( 再集成)個(gè)體化給藥臨床應(yīng)用（再應(yīng)用）擬和相關(guān)性基礎(chǔ)研究：腫瘤藥敏+檢測(cè)相關(guān)耐藥基因的表達(dá)數(shù)據(jù)收集與整理療效觀察：緩解率、生存率等患者體征：年齡、性別、環(huán)境等腫瘤特征：病理類型、有無(wú)轉(zhuǎn)移等治療方案：聯(lián)合化療+靶向給藥等根底-應(yīng)用-集成-再應(yīng)用-再集成 5第五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的

3、隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)舉例 不同-受體阻滯劑的藥理學(xué)作用有很大差異只有那些在大規(guī)模隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)中證實(shí)能改善生存率的-腎上腺素能受體阻滯劑，才可以常規(guī)地應(yīng)用于治療慢性收縮性心力衰竭患者美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛是在大規(guī)模試驗(yàn)中證實(shí)能改善生存率的僅有的三種-阻滯劑將循證醫(yī)學(xué)結(jié)論用于臨床實(shí)踐大規(guī)模隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)6第六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。例子臨床藥理學(xué)艱巨的任務(wù)Thalidomide沙利度胺)反響停事件人類畸形的原因FDA分類：A、B、C、D、X.到目前為止，已肯定的有致畸效應(yīng)的藥物很少.多原因/不明原因占65%即使是有致畸作用的藥物，在應(yīng)用后對(duì)胎兒的不良后果也只有20%左右表現(xiàn)出來(lái)。 藥物治療學(xué)7

4、第七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。需要結(jié)合循證證據(jù)8第八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)意義藥物不良反響監(jiān)測(cè)兩個(gè)5年 統(tǒng)計(jì)發(fā)生率并評(píng)價(jià)是否濤汰。四、承擔(dān)臨床藥理教學(xué)與培訓(xùn)工作五、開(kāi)展臨床藥理效勞藥品研制、生產(chǎn)、使用管理中提供臨床藥理研究咨詢治療藥物監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化給藥方案協(xié)助制訂藥物治療研究方案通過(guò)臨床藥師會(huì)診、不良反響診斷和處理，參與合理用藥9第九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。CYP3A5各基因型的骨髓移植受者環(huán)孢素血藥濃度C0+C2、C2/C0有效值域的研究返回C0+C2和C2/C0為血藥濃度監(jiān)測(cè)值, 那么更能準(zhǔn)確的反映AUC012 10第十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。PK/PD原那么時(shí)間濃度依賴型PK/PD關(guān)系圖

5、Sub-MICPAETMIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間AUC24/MIC與劑量有關(guān)量效關(guān)系時(shí)效關(guān)系11第十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。課堂預(yù)習(xí)提問(wèn)1. 抗高血壓藥物有幾類？作用環(huán)節(jié)及選藥方案是什么？2. 高血壓分幾類？各類降壓藥作用特點(diǎn)和主要不良反響是什么？3. 高血壓急癥如何選擇藥物？12第十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。學(xué)習(xí)路徑13第十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。慢性腎病進(jìn)展的各種途徑及其作用各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除 老年出生時(shí)體重低慢性腎血管擴(kuò)張入球小動(dòng)脈糖尿病高蛋白 飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子和 細(xì)胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF系膜細(xì)胞損傷 大

6、分子物質(zhì)堆積 釋放生長(zhǎng)因子 去除缺陷 收縮缺陷 上皮細(xì)胞損傷 通透選擇性降低 蛋白尿 小管細(xì)胞蛋白堆積 小管間質(zhì)炎癥反響腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細(xì)胞增殖系膜擴(kuò)張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化Semin Nephrol 2004,24:14114第十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1節(jié) 概述中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀血壓水平的定義和分類發(fā)病機(jī)制和病理高血壓藥物治療和非藥物治療15第十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) 中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀【高血壓hypertension】 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過(guò)140/90

7、mmHg。16第十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%1.6億糖尿病2.6%2000萬(wàn)糖耐量異常1.90%2000萬(wàn)超重22.80%2億肥胖7.10%6000萬(wàn)高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%第1.1節(jié) 中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀17第十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) 中國(guó)的高血壓三率 知曉率 治療率 控制率 _ %_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 . . _未提

8、高 _Chin J hyper vol 12 No.6 487-489容量依賴型，單純收縮期高血壓和靶器官受損者 18第十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) 我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121知曉率治療率控制率預(yù)防率111219第十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 偶測(cè)血壓office blo

9、od pressure，CBP 比較：前者重復(fù)性好，誤差減少，可除外一些干擾因素。 谷/峰比值trouth：peak ratio：撫慰劑校正后需0.5，說(shuō)明降壓較平穩(wěn)。 藥物選擇：長(zhǎng)效降壓藥物，即谷/峰比50%，半衰期長(zhǎng)。使用方便，增加患者用藥的依從性。20第二十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) T / P比值T / P比值降壓作用谷/峰比值，是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓?；謴?fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。防止血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少對(duì)靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。21第二十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.2節(jié)

10、 血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制形成血壓的條件：循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放的能量，一局部用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一局部形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能。外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。 血壓=輸出量 x 總外周阻力22第二十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.2節(jié) 高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：平均動(dòng)脈血壓BP心排血量CO總外周阻力PR心排血量CO ：與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān)總外周阻力PR：與血管順應(yīng)性降低，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān) 與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān) 血壓的急性調(diào)節(jié)通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)1血壓的慢性調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-

11、醛固酮系統(tǒng)RAAS體液調(diào)節(jié)2 腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)323第二十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。正常血壓調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)平衡高血壓24第二十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。心臟的神經(jīng)支配植物神經(jīng)利用交感神經(jīng)抑制藥治高血壓25第二十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。壓力感受器機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)是通過(guò)各種反射來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的血管壁外膜上，有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢利用影響神經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥物，以及直接擴(kuò)血管藥治療高血壓26第二十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)?；瘜W(xué)感受器系統(tǒng)在頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓附近存在著化學(xué)受體感受器，對(duì)血液中的二氧化碳含量極為敏感27第二十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。正常血壓調(diào)節(jié)28第二十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。兒

12、茶酚胺類利用交感神經(jīng)抑制藥治療高血壓29第二十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。腎素利用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥治療高血壓30第三十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。利用利尿降壓藥治療高血壓31第三十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。緩激肽，前列腺素E，心房肽那么具有擴(kuò)張血管，降低血管外周阻力的作用。32第三十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓的病因不清，認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由多種后天環(huán)境因素作用使血壓正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償一遺傳學(xué)說(shuō)：高血壓病有家族傾向性33第三十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。高血壓發(fā)病機(jī)制34第三十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。江蘇省人民醫(yī)院第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制 (一)素腎-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Gibb

13、ons GH. 1998; Adapted from: Mller DN & Luft FC. 2006Ang I：血管緊張素 IAng II：血管緊張素 IIACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1：血管緊張素II 1型受體ACENa+/H2O 潴留血管收縮高血壓醛固酮腎素血管緊張素原Ang IAT1 受體Ang IIACEIARBAng II產(chǎn)生的非經(jīng)典途徑：組織蛋白酶G、胃促胰酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶35第三十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。江蘇省人民醫(yī)院AT受體亞型AT1AT2血管收縮細(xì)胞增殖蛋白磷酸化抗利尿/抗利鈉作用血管舒張抗細(xì)胞增殖蛋白去磷酸化利尿/利鈉作用Ang IIARBs36第三十六頁(yè)，共一百

14、一十七頁(yè)。第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制三鈉與高血壓1. 高鈉鹽攝入導(dǎo)致高血壓常有遺傳因素,即高鈉鹽攝入僅對(duì)那些體內(nèi)有遺傳性鈉轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷的患者才可致高血壓。2. 影響鈉排出的因素：心鈉素也參與高血壓的形成。 3. 鈉潴留 細(xì)胞外液容量心排血量4. 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平細(xì)胞內(nèi)鈣離子高血壓 37第三十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.1節(jié) 發(fā)病機(jī)制四神經(jīng)系統(tǒng) 1. 精神緊張大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)兒茶酚胺類介質(zhì)釋放 小動(dòng)脈收縮及血管平滑肌細(xì)胞增生高血壓 2.交感神經(jīng)活動(dòng) 腎素 高血壓神精調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)38第三十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制五血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié) 內(nèi)皮細(xì)胞血管舒張物質(zhì) 前列

15、環(huán)素PGI2 內(nèi)皮源性舒張因子EDRF 血管收縮物質(zhì) 內(nèi)皮素ET-I 血管收縮因子EDCF 血管緊張素II 高血壓時(shí)NO生成，而ET-1增加，血管平滑肌對(duì)舒張因子的反響 ，對(duì)收縮因子反響。調(diào)節(jié)39第三十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制六胰島素抵抗 多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平升高、而糖耐量下降。胰島素作用：1、腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 2、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加 4、刺激血管壁增生肥厚 與高血壓形成有關(guān)。七其他：肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、 低鈣、低鎂、低鉀40第四十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。第1.3節(jié) 病理高血壓 全身小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖，血管壁厚、管腔狹窄血

16、管壁重構(gòu)remodelling心、腦、腎缺血損傷高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化累及大中動(dòng)脈41第四十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)?！拘乃サ牟±砩頇C(jī)制】 心衰 神經(jīng)激素過(guò)度激活 長(zhǎng)期神經(jīng)激素過(guò)度激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過(guò)度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死 血流動(dòng)力學(xué)異常 心肌重塑 心肌細(xì)胞凋亡 近代靶器官受損42第四十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。非藥物治療合理膳食控制體重適量運(yùn)動(dòng)保持健康心態(tài)抗高血壓治療 藥物治療 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 受體阻滯劑 低劑量的復(fù)方制劑第1.4節(jié) 高血壓治療43第四十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)

17、。血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓mmHg) 舒張壓mmHg) 正常血壓 120 140 90 1級(jí)高血壓輕 140-159 90-99 2級(jí)高血壓中 160-179 100-109 3級(jí)高血壓重 180 110 單純收縮期高血壓 140 55歲 女性65歲吸煙血脂異常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50%可逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：左室肥厚、中層 / 管腔比可改善腎功能可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應(yīng)用降低心血管并發(fā)癥和死亡率價(jià)格廉

18、價(jià)53第五十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。利尿劑品種機(jī)制利尿排鈉血容量及心排出量噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：呋喃苯胺酸速尿、 布美他尼丁尿胺抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯安體舒通吲達(dá)帕胺鈉催離緩釋片54第五十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。利尿劑臨床應(yīng)用指征噻嗪類利尿劑價(jià)格廉價(jià)、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。聯(lián)合用藥其它降壓藥單藥治療無(wú)效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。55第五十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。利尿劑副作用: 小劑量使用通常平安有效，長(zhǎng)期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)

19、帕胺有利尿和鈣拮抗作用，沒(méi)糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反響，是一種新的強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥。56第五十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。更 臻 完 美 的 利 尿 降 壓 劑吲噠帕胺的作用特點(diǎn): 1. 抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管近端對(duì)鈉的再吸收- 利尿作用部位與噻嗪類相同2. 血管擴(kuò)張 類似鈣拮抗作用，PGI2, 血管升壓反響57第五十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。更 臻 完 美 的 利 尿 降 壓 劑吲達(dá)帕胺降壓機(jī)制活性成分的消除5%尿鈉排泄動(dòng)脈壁鈉鹽的超負(fù)荷得以糾正腎 性 促 尿 鈉 排 泄 作 用高度親脂性使其大量結(jié)合于血管壁增加PGI1和PGE2的合成直接的血管作用舒張血管和降低血壓的效應(yīng)雙重作用：腎性和血管與血漿蛋白結(jié)

20、合79%58第五十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。更 臻 完 美 的 利 尿 降 壓 劑緩釋劑型藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：Cmax 下降60%，消除了不良峰濃度，進(jìn)一步 減少了副反響發(fā)生。Cmin與普通片相近，T75=16小時(shí)，保證根本 降壓療效，以上兩點(diǎn)大大提高了藥效/耐受比率。 T/P比值 85%-89%，持續(xù)有效24小時(shí)降壓。59第五十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。1. Guez D, Mallion JM, Degaute JP. Arch Mal Cur Vaiss. 1996;89:2-8.2. Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al. J Hypertens. 19

21、98;16:1677-1684. n=200 名患者4.84.44.03.63.22.80普通片 緩釋片4-6周3.4mmol/L25% 10%3mg/dL者。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。禁用孕婦、62第六十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑品種 機(jī)制較復(fù)雜 P242 -受體阻滯劑： 美托洛爾倍他洛克 倍他洛爾 比索洛爾博蘇、康可 阿替洛爾安酰心胺-受體阻滯劑 拉貝洛爾柳胺芐心定 阿羅洛爾 卡維地洛金絡(luò)63第六十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑 臨床應(yīng)用指征用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(80次/分)的中青年

22、患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。64第六十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑 副作用疲勞、肢體寒冷，常見(jiàn)于非選擇性受體阻滯劑。糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見(jiàn)的副作用:對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見(jiàn)的副反響包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。65第六十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑 本卷須知:用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺

23、血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但假設(shè)心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。66第六十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑不良反響和防治1. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)67第六十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。CCB鈣拮抗劑二氫吡啶類：硝苯地平硝苯地平緩釋片尼群地平氨氯地平洛活喜、壓氏達(dá)尼卡地平佩爾地平

24、拉西地平司樂(lè)平非洛地平波依定非二氫吡啶類：地爾硫卓合心爽心絞痛維拉帕米異搏定心律失常機(jī)制：可選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，鈣內(nèi)流，血管擴(kuò)張68第六十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。CCB鈣拮抗劑 臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。69第六十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。CCB鈣拮抗劑副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。70第七十頁(yè)

25、，共一百一十七頁(yè)。CCB鈣拮抗劑本卷須知不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。71第七十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用品種：卡托普利巰甲丙脯酸、開(kāi)博通S依那普利依蘇、依那林、悅寧定西拉普利一平蘇賴諾普利捷賜瑞苯那普利洛汀新L、貝那普利福辛普利蒙諾L72第七十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素原ANgANg AT受體 AT受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg 血管緊張素ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT 血管緊張素受體 循環(huán)組織 ARB73第七十三頁(yè)，共一百一

26、十七頁(yè)。ACE催化Ang形成的后果直接作用于血管平滑肌的強(qiáng)力血管收縮劑刺激去甲腎上腺素釋放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和腎血管收縮，導(dǎo)致鈉水潴留促進(jìn)細(xì)胞移行、增生、肥厚、纖維化和凋亡血管收縮+容量負(fù)荷增加+心肌氧耗量增加+細(xì)胞水平作用心肌功能異常心肌功能異常RAA系統(tǒng)/交感神經(jīng)系統(tǒng)74第七十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用二價(jià)的二肽羧基金屬肽酶：以與膜結(jié)合形式存在于內(nèi)皮細(xì)胞、上皮或神經(jīng)上皮細(xì)胞、腦組織；以可溶形式存在于血液和多種體液中 切除AngI、緩激肽、其他短肽類C端的二肽使AngI 降解為有活性的Ang *降解緩激肽又稱激肽酶降解P物質(zhì)、腦啡肽和神經(jīng)降壓素75第七十五頁(yè)，共一百

27、一十七頁(yè)。ACE 調(diào)節(jié)Ang與緩激肽作用的平衡激肽原 血管緊張素原 激肽釋放酶 腎素緩激肽 Ang 無(wú)活性肽類 Ang 血管擴(kuò)張尿鈉排泄血管收縮鈉水潴留ACE平衡平滑肌收縮76第七十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ACE催化緩激肽降解的意義特定組織或器官中，引起平滑肌收縮如尿道和回腸、增加血管壁滲透性、增加粘膜分泌 血管內(nèi)皮中刺激花生四烯酸代謝產(chǎn)物、一氧化氮和內(nèi)皮源性超極化因子生成，引起血管擴(kuò)張?jiān)谀I內(nèi)通過(guò)直接腎小管作用引起尿鈉排泄 ACE調(diào)節(jié)著腎素-血管緊張素系統(tǒng)與激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)作用之間的平衡 77第七十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床應(yīng)用的指征:ACEI平安、有效，用于各

28、級(jí)高血壓，尤其適用于優(yōu)點(diǎn): 1)高血壓伴有左心室肥厚；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 2)左心室功能不全或心力衰竭；有效改善心力衰竭患者的預(yù)后 3)心肌梗死后心室重構(gòu)； 4)糖尿病伴微量蛋白尿；延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。78第七十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑副作用最常見(jiàn)干咳。其它副作用包括首劑低血壓反響、高鉀血癥，嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。79第七十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑本卷須知妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用。重度血

29、容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時(shí)慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。80第八十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ARB(血管緊張素受體拮抗劑)ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。本卷須知見(jiàn)ACEI。81第八十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。血管緊張素II的生成途徑82第八十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ARB(血管緊張素受體拮抗劑)血管緊張素原ANgANg AT受體 AT受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg 血管緊張素ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT

30、 血管緊張素受體 循環(huán)組織 ARB83第八十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。Ang IIAng II= AT1 受體= AT2 受體ARB的腎臟保護(hù)優(yōu)勢(shì)與ACEI相比：抑制旁路產(chǎn)生的血管緊張素II的有害作用AT1被阻斷后，血管緊張素II將可以更多地與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益的效應(yīng)，舒張血管。因此，ARB不會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力驟然下降，腎小球?yàn)V過(guò)壓得以維持。不會(huì)產(chǎn)生ACEI導(dǎo)致的咳嗽致SCr異常增高的不良反響輕致血鉀升高的不良反響輕保護(hù)心血管系統(tǒng)入球動(dòng)脈出球動(dòng)脈以AT2為主以AT1為主84第八十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ARB(血管緊張素受體拮抗劑)常用品種：纈沙坦代文氯沙坦 (科素亞)厄貝沙坦(伊貝沙坦、安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦美卡素85第八十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑常用品種 哌唑嗪 特拉唑嗪86第八十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征： 主要用于輕、中度高血壓。 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用 可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻病癥。87第八十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑副作用 體位性低血壓，尤多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。88第八十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。-受體阻滯劑本卷須知