兒童發(fā)熱的診斷與治療

1、兒童發(fā)熱的診斷與治療第1頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8，舌下溫度超過37.5，腋下溫度超過37.4，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，超過39為高熱，超過40為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱。概述 第2頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一感染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的

2、感染性發(fā)熱最常見。非感染性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 某些致熱因素使體溫調(diào)定點上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點。病因第3頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一發(fā)熱是小兒的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時都可表現(xiàn)為發(fā)熱，最常見者為上呼吸道感染?；颊呖砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在的或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣

3、的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險性。一般情況下，醫(yī)師可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進(jìn)行警示分級評估。同時可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn) 第4頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一臨床評估 嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 15分時, 嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2. 7%、26% 和92. 3%。兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病及危險因素評估

4、第7頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）哭聲正常哭聲或不哭抽泣或哭泣虛弱或呻吟或哭聲尖刺激反應(yīng)哭聲停止或者不哭哭聲時斷時續(xù)持續(xù)哭吵或無反應(yīng)狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤皮膚和眼睛正常、嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說，笑）微笑或警覺微笑或2個月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或2個月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容，淡漠，躁動，對刺激反應(yīng)弱無笑容，淡漠，躁

5、動或2個月的兒童無警覺性（YOS）第8頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一根據(jù)評分等級對臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級建議對不同等級采取相應(yīng)的實驗室檢查和重復(fù)評估,黃色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時間為3 h ;橙色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時間為1 h ;不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測體溫時間為4 h 。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰和發(fā)紺活動反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、

6、常刺激方能清醒、動作減少和無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫呼吸鼻翼扇動，呻吟氣促：6-12個月呼吸頻率為50/min， 12個月呼吸頻率為40/min氣促：呼吸頻率60/min中至重度吸氣性凹陷氧飽和度95%，聞及濕啰音脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時間3s和尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱 5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實驗室檢查尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體

7、溫39+血WBC20109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血氣分析重復(fù)評估時間4h3h1h第10頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病 伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色（OR=5.1）并伴病態(tài)面容（OR=16.7），紫癜樣皮損2mm(OR=7，OR=37.2），毛細(xì)血管充盈時間3s（OR=29.4),頸項強(qiáng)直（OR=6.9）腦膜炎頸項強(qiáng)直，6個月嬰兒：55%出現(xiàn)前囟隆起，意識改變，驚厥持續(xù)狀態(tài)，17%以熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)起病，-12個月嬰兒：25%缺少頸項強(qiáng)直，前鹵隆起

8、單純皰疹腦炎89%有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，61%有驚厥部分性發(fā)生，52%有意識改變肺炎氣促（RR=7.73）：0-5個月：呼吸頻率為60/min，-12個月：呼吸頻率為50/min，12個月：呼吸頻率為40/min，吸氣性凹陷（RR=8.38）、濕啰音（RR=4.38）、鼻翼扇動（12個月：OR=2.2）、發(fā)紺（RR=4.38）、血氧飽和度95%（RR=3.5）尿路感染所有3個月嬰兒伴發(fā)熱時均應(yīng)考慮，3個月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運動受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱或超

9、過5d并伴有以下至少4項：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑1.5cm）第11頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一 1、血常規(guī)檢查 血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 2、尿常規(guī) 3、C-反應(yīng)蛋白（CRP） 4、血培養(yǎng) 5、X胸片 6、腦脊液檢查 7、腦電圖檢查 實驗室檢查第12頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一血WBC計數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時血WBC計數(shù)的臨界閾值為 (1517. 1) 109 L - 1 ,其診斷的敏感度為20% 76% , 特異度為58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒細(xì)胞

10、絕對計數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價值, 其臨界閾值分別為9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,診斷的敏感度為50% 71% ,特異度為76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實驗室檢查第13頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一實驗室檢查CRP1歲患兒CRP值為40 mgL - 1時的敏感度與特異度分別95%和86% , RR = 31. 5 ; 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗后概率為: CRP 100 mg

11、L - 1時為86%。 降鈣素原( PCT) 3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時間為專家意見,認(rèn)識不一致,差別很大,但間隔3 d為相對多數(shù)。第14頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一實驗室檢查腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個月嬰幼兒一般情況不佳者、13個月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。第15頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，

12、星期一3個月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評估建議臨床評估建議：進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對有呼吸道癥狀和體征者進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)第16頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一發(fā)熱的診斷 發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。 特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素,發(fā)熱持續(xù)時間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素，且使用退熱劑1-2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度。 第17頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分

13、，星期一發(fā)熱的鑒別診斷 正常體溫在1天中有波動,并隨不同年齡和不同體溫測量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計進(jìn)行測量。 體溫測量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示5歲兒童采用玻璃水銀體溫計口腔測溫可因位置不正、測量不準(zhǔn)、溫度計被咬斷和疼痛,而致測溫困難?？谇粶y溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一急性發(fā)熱的退熱處理對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5或出現(xiàn)明顯不適時

14、，建議采用退熱劑治療。3個月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，目前沒有RCT研究，建議采用物理降溫方法。第19頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 尼美舒利的退熱療效僅限于個別地域的研究文獻(xiàn)。

15、研究表明尼美舒利與對乙酰氨基酚單用、對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。 急性發(fā)熱的退熱處理第20頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。 對乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過3d。急性發(fā)熱的退熱處理第21頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一物理降溫（1）急性發(fā)熱時推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等降溫方法。（2）冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有嚴(yán)重的不適感，不推薦用

16、冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。（3）物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時，體溫下降速度快于單用退熱劑。急性發(fā)熱的退熱處理第22頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一注意事項安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風(fēng)險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一注意事

17、項使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時鼓勵患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時，應(yīng)及時對癥處理。病因不明時，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一熱性驚厥的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科 尹 飛 第25頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一 部分患者在體溫驟升之時發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，抽搐時間較短，體查神經(jīng)系統(tǒng)無病理征，發(fā)作后也無神經(jīng)系統(tǒng)異常，為熱性驚厥。其臨床特征：多見于0.53 歲小兒。驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時。表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群

18、強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙，持續(xù)時間短。既往可有熱性驚厥發(fā)作史。 概述 第26頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一 熱性驚厥按預(yù)后和發(fā)作特點不同為兩型： 簡單型熱性驚厥 復(fù)雜型熱性驚厥概述 第27頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一 典型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫的、全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。發(fā)作時患兒突然意識喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)強(qiáng)直收縮，繼而轉(zhuǎn)入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節(jié)律地抽動，部分患兒有口吐白沫。 臨床表現(xiàn) 第28頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一診斷 根據(jù)患者起病年齡、病史和臨床表現(xiàn)，熱性驚厥診斷不難。如驚厥呈局部

19、發(fā)作或不對稱性，持續(xù)15分鐘以上，24小時內(nèi)的重復(fù)發(fā)作，發(fā)作后可有暫時性麻痹，排除其他疾病后，可診斷為復(fù)雜型熱性驚厥。而簡單型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫性全身性發(fā)作，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)異常。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一鑒別診斷 癲癇 本病為無熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當(dāng)病史不請，體溫不詳時應(yīng)注意區(qū)別。部分癲癇患者在長時間抽搐后，測量體溫可達(dá)到38左右。此時詳細(xì)的病史詢問和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時作腦電圖檢查。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 本病除了有發(fā)熱和驚厥外，同時還有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。第30頁

20、，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一熱性驚厥的處理(一般治療)、保持安靜，側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。、必要時吸氧。、用紗布包裹壓舌板或開口器置于上、下磨牙之 間，防止舌咬傷。、吸痰，保持呼吸道通暢。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一控制驚厥控制驚厥的的理想藥物應(yīng)該是：（1）能夠迅速進(jìn)入腦組織；（2）具有即刻起效的抗驚厥作用；（3）對意識狀態(tài)或呼吸功能沒有明顯的抑制作用；（4）有一長時間的抗驚厥作用，以至驚厥發(fā)作無復(fù)發(fā)；（5）能有效的阻斷驚厥對運動、大腦和全身的影響作用。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一控制驚厥的一線藥物 1、地

21、西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 緩慢靜 脈注射，或肛門灌腸2、勞拉西泮 3、苯妥因鈉 4、丙戊酸鈉5、苯巴比妥鈉 第33頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一熱性驚厥的其他處理1、降溫：見發(fā)熱的處理2、較長時間的驚厥或驚厥間歇有意識障礙者，可 予甘露醇靜脈注射以防治腦水腫。第34頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一熱性驚厥的預(yù)防1、及時處理發(fā)熱2、防治上感3、鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物的應(yīng)用？第35頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一目前尚有爭議1、高熱前使用抗驚厥藥。如使用安定直 腸給藥。2、部分復(fù)雜性熱性驚厥患兒可較長時間 服用丙戌酸鈉或

22、苯巴比妥。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一注意事項使用鎮(zhèn)靜劑治療熱性驚厥時，應(yīng)注意藥物對呼吸的抑制作用。靜脈注射藥物時的速度要慢，劑量應(yīng)個體化。同時應(yīng)備有心肺復(fù)蘇的設(shè)備。一種藥物效果不佳時，可加用另一種藥物。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一兒科患兒的轉(zhuǎn)診中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科 尹 飛 第38頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一概述 2006年出臺的國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見首次提出: 要建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度, 探索如何開展社區(qū)首診試點。雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程，有縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診屬于縱向轉(zhuǎn)診形式, 它是指下級醫(yī)院對于超本院診治范圍的病人或在本院確診、治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī); 反之, 上級醫(yī)院對病情得到控制、情況相對穩(wěn)定的病人亦可視情況轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。第39頁，共43頁，2022年，5月20日，3點0分，星期一轉(zhuǎn)診的目的 兒科患兒起病急，可在短時間內(nèi)突然發(fā)病，變化快。因此，當(dāng)患兒病情發(fā)生變化時，若能搶救及時，處理得當(dāng)，可以把一些危重的小兒從死亡邊緣上搶救過來；反之若錯失搶救時機(jī)，可能產(chǎn)生難以挽回的后果。而基層醫(yī)院由于條件所限，缺