外科學(xué)課件-泌尿外科損傷

1、泌尿外科 泌尿系損傷(urinary system trauma) 泌尿系損傷特點(diǎn)解剖位置深、一般不易損傷 ；血流供給豐富、易于出血； 多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道腎、膀胱輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn): 出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。 分 類開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷 腎損傷 (injury of kidney) 分類開放傷戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，

2、常被稱為自發(fā)性腎破裂。致傷原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂腎損傷 病理 腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì) 腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂 腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷 腎蒂損傷：少見 腎損傷晚期病理改變： 尿性囊腫、腎積水、動(dòng)靜脈瘺和高血壓等 腎損傷的類型 臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān) 主要表現(xiàn)： 休克 血尿 疼痛 腰腹部腫塊 發(fā)熱等 腎損傷 臨床表現(xiàn) 病史和體檢 化驗(yàn)：尿常規(guī)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容 及白細(xì)胞數(shù) B超檢查：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，是常用檢查手段 CT：首選方法 排泄

3、性尿路造影 動(dòng)脈造影：少用 腎損傷 診斷 腎損傷的處理與損傷的程度直接相關(guān) 輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可以恢復(fù)，多數(shù)腎挫裂 傷可用于保守治療 緊急處理 保守治療 手術(shù)治療 開放性腎損傷需及時(shí)盡早進(jìn)行手術(shù)探查 腎損傷 治療 閉合性腎損傷 嚴(yán)重腎裂傷及腎蒂損傷盡早手術(shù)。 保守治療期間發(fā)生以下情況需行手術(shù)治療： 1.經(jīng)抗休克后生命體征仍未改善提示有內(nèi)出血； 2.血尿加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低； 3.腰腹部腫塊明顯增大； 4.有腹腔臟器損傷可能者。腎損傷 治療 手術(shù)方法： 經(jīng)腹部切口，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露腎血管，并阻斷，再切開腎筋膜和脂肪囊，探查傷側(cè)腎。依照腎損傷的具體情況決

4、定作腎修補(bǔ)、部分腎切除或腎切除術(shù) 并發(fā)癥處理： 并發(fā)癥常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流。輸尿管狹窄、腎積水需行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要做血管修復(fù)或腎切除術(shù)。動(dòng)靜脈瘺和假性腎動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)。 腎損傷 治療膀胱損傷(bladder trauma ) 分類及致傷原因：閉合傷 膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折開放傷 戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷醫(yī)源性損傷 膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺自發(fā)性破裂 病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等 傷情類型 挫傷:無(wú)尿外滲，有血尿，可自愈膀胱破裂(rupture o

5、f bladder ):有尿外滲腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍診 斷 外傷史休 克、血尿和排尿困難、腹痛尿 瘺(urinary fistula ) 膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn) 注入無(wú)菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多X線檢查 造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診 尿道損傷多見于男性， 分為開放性和閉合性兩類 球部和膜部的損傷為多見 尿道損傷 概述 發(fā)生于球部 此類損傷可

6、有挫傷、裂傷或完全斷裂 尿道挫傷：水腫和出血，可以自愈 尿道裂傷：尿道周圍血腫和尿外滲， 瘢痕性尿道狹窄 尿道完全斷裂：斷端退縮、分離，血腫較大， 發(fā)生尿潴留、尿外滲 前尿道損傷 病理騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷骨盆骨折尿道膜部創(chuàng)傷騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷尿道球部破裂的尿外滲 臨床表現(xiàn)：尿道出血、受傷部位疼痛 排尿困難、局部血腫和尿外滲 診斷： 病史和體檢 導(dǎo)尿術(shù) X線檢查 前尿道損傷 臨床表現(xiàn)與診斷 緊急處理：壓迫止血、抗休克盡早手術(shù) 尿道挫傷及輕度裂傷：抗感染、留置導(dǎo)尿管 尿道裂傷：留置導(dǎo)尿管或尿道修補(bǔ)或膀胱造瘺術(shù) 尿道斷裂：行尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)或膀 胱造瘺+血腫清除引流術(shù) 并發(fā)癥處理 ： 尿外滲

7、：在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流 尿道狹窄：擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)切開或尿道吻合術(shù) 前尿道損傷 治療 骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿道生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪刀樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖部撕斷 前列腺和膀胱周圍形成大血腫，尿液外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍 后尿道斷裂 病理后尿道損傷尿外滲肛指檢查前列腺浮動(dòng) 休克 疼痛 排尿困難，傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留 尿道出血 尿外滲及血腫 后尿道斷裂 臨床表現(xiàn) 診斷： 病史和體檢 X線檢查 緊急處理 手術(shù)治療 ： 膀胱造瘺再行尿道瘢痕切除或尿道吻合術(shù) 尿道會(huì)師復(fù)位術(shù) 尿道擴(kuò)張 尿道內(nèi)切開后尿道斷裂 診斷和處理尿道會(huì)師術(shù)改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù)尿道狹窄的防治 診

8、斷金屬尿道探條探查，成年人不能通過(guò)F16者，可認(rèn)為狹窄；造影了解狹窄部位、程度和長(zhǎng)度 治療定期尿道擴(kuò)張擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù) 預(yù)防對(duì)端吻合滿意，吻合口要寬大術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò) 病 例男40歲，工人，主訴:髖部壓傷后下肢不能活動(dòng)3小時(shí)?，F(xiàn)病史:3小時(shí)前患者在工地搬運(yùn)木材時(shí)，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時(shí)神志清醒，傷后無(wú)尿，右髓部疼痛，右下膠活動(dòng)受限。檢查:T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問(wèn)題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(yàn)(+)。雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，下腹部可觸及8810cm3球形包塊叩診呈實(shí)音，尿道口有血跡，導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問(wèn):1.本病的診斷是什么? 2.如何治療? 輸尿管創(chuàng)傷 醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見診斷:術(shù)后710天出現(xiàn)處理:恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù) 醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)