核心制度解讀1課件

1、核心制度解讀臨床護(hù)理缺陷與意外事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)護(hù)理缺陷 類別發(fā)生頻次 排序意外事件 類別發(fā)生頻次 排序用藥錯(cuò)誤1跌倒/墜床1標(biāo)本留取2壓瘡2醫(yī)囑處理3意外拔管3治療遺漏4燙傷、灼傷4操作不當(dāng)5自殺5輸液滲漏6走失6核心制度是多少代醫(yī)務(wù)工作者用鮮血和生命總結(jié)出來的。核心制度是保障醫(yī)療護(hù)理安全的綱領(lǐng)性制度。沒有制度的約束，人類的行為就會(huì)陷入混亂。只有改善人的行為方式，才能最大限度減少不安全行為。落實(shí)核心制度 給力護(hù)理安全 查對(duì)案例分享 案例1患者因“咳嗽氣喘” 入院，入院后長期醫(yī)囑開具地塞米松5mg+硫酸特布他林0.5mg霧化吸入BID，主班護(hù)士處理醫(yī)囑后打印出當(dāng)天治療單，將第2天的霧化治療直接轉(zhuǎn)抄到

2、長期治療單上時(shí)，將霧化錯(cuò)抄成IV。第2天A班護(hù)士按照治療單為病人做治療準(zhǔn)備靜脈推注時(shí)，病人問“醫(yī)生是不是換藥了？”“怎么和昨天的藥不一樣？是不是搞錯(cuò)了？”A班護(hù)士再次核對(duì)治療單后說“沒錯(cuò)”，病人未再問，護(hù)士就直接將霧化藥IV，病人立即出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶，大汗等不適癥狀。護(hù)士立即通知醫(yī)生，上報(bào)護(hù)士長，并予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、更換輸液管及液體瓶等措施后1小時(shí)訴心慌癥狀好轉(zhuǎn)。家屬和病人當(dāng)即提出質(zhì)疑，并要護(hù)士長和主管醫(yī)生給一個(gè)說法。 1、未打印執(zhí)行單而手抄又出錯(cuò)。2、醫(yī)囑未經(jīng)2人核對(duì)。3、病人質(zhì)疑處理不正確分析存在問題1、能打印執(zhí)行單時(shí)不允許手抄2、醫(yī)囑需經(jīng)2人核對(duì)無誤方可執(zhí)行3、醫(yī)囑核對(duì)人資質(zhì)：至少有

3、1名N2級(jí)以上護(hù)士4、醫(yī)囑核對(duì)者在執(zhí)行單上雙簽名改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)1：醫(yī)囑“2人核對(duì)”1、護(hù)士要敢于質(zhì)疑醫(yī)囑2、護(hù)士要勇于質(zhì)疑新事物（從未接觸過的藥物、新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、新開展的操作、新進(jìn)的儀器設(shè)備）3、護(hù)士要坦誠面對(duì)他人質(zhì)疑（交接不清楚、未執(zhí)行簽名或執(zhí)行后未簽名、錯(cuò)執(zhí)行 ）4、有質(zhì)疑就要追究事實(shí)真相關(guān)于質(zhì)疑1、護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑能力不足2、1人值班未請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助核對(duì)醫(yī)囑3、科室藥品管理不細(xì)化分析存在問題醫(yī)囑開長期葛根素250ml+10%kcl 7ml靜滴，QD.護(hù)士甲擺藥，護(hù)士乙核對(duì)，次日實(shí)習(xí)護(hù)士丙配藥后為患者輸注，并請(qǐng)當(dāng)時(shí)在病房為其他病人測(cè)量生命體征的護(hù)士丁在輸液卡上冠簽名。液體滴至一半時(shí)，因滴注不暢

4、，病人呼叫護(hù)士，護(hù)士乙到病房查看，發(fā)現(xiàn)液體瓶內(nèi)有大塊絮狀物，立即為病人拔針后將剩余液體帶回治療室，并與其他護(hù)士小聲嘀咕此事。病人覺得奇怪，隨后跟至護(hù)士站，發(fā)現(xiàn)護(hù)士手中的液體有問題，引發(fā)糾紛。案例31、所有護(hù)士未檢查液體質(zhì)量2、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作3、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后處理不當(dāng)存在問題分析1、落實(shí)藥物檢查“三步曲”2、重視錯(cuò)誤現(xiàn)場(chǎng)處理（預(yù)案演練）3、實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)操作改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)一看液體瓶簽上的藥名、劑量（規(guī)格）、濃度、有效期二看上下拉環(huán)及瓶體是否完好，瓶口有無松動(dòng)三倒舉對(duì)光檢查液體有無渾濁、沉淀、絮狀物藥物檢查“三步曲” 護(hù)士甲遵醫(yī)囑為患者行頭孢呋辛鈉皮試，結(jié)果為陽性，在輸液卡上劃“+”符號(hào)，下班前口頭向護(hù)士

5、乙交班：醫(yī)生在手術(shù)室手術(shù)，醫(yī)囑未停。護(hù)士乙接班后取下當(dāng)日用藥,主班護(hù)士丙停醫(yī)囑后未通知責(zé)護(hù)停用當(dāng)日及次日用藥，致次日晨頭孢呋辛鈉長期輸液仍擺藥。次日護(hù)士丁為患者輸注頭孢呋辛鈉組液體5分鐘后，患者現(xiàn)面色潮紅，訴心慌，腹痛，立即取下輸液器及輸液瓶，更換鹽水及輸液器，通知醫(yī)生進(jìn)行處理，12：30病情緩解。案例41、落實(shí)皮試首診首做負(fù)責(zé)制（不得交班或請(qǐng)他人代觀察，必須2人查看結(jié)果，其中有1名N2級(jí)以上護(hù)士）2、皮試陽性“四落實(shí)”（病房、護(hù)士站、治療室、醫(yī)囑）3、使用致敏性藥物確認(rèn)過敏史（并非只有皮試前）4、主班落實(shí)階段性查對(duì)改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)病房落實(shí)：告知、掛標(biāo)識(shí)護(hù)士站落實(shí)：做（+）標(biāo)識(shí)（電腦、醫(yī)囑本、執(zhí)行單

6、、 告知書）治療室落實(shí)：撤單（當(dāng)日、次日）、登記白板信 息醫(yī)囑落實(shí)：告知并督促醫(yī)生停止醫(yī)囑皮試陽性“四落實(shí)”誰執(zhí)行：主班什么時(shí)間： “2上”“2下”什么內(nèi)容：什么地方：什么方式：怎樣查：關(guān)于階段性查對(duì)1、落實(shí)身份雙向確認(rèn)“三句話”2、建立轉(zhuǎn)床時(shí)間規(guī)定：避免治療高峰時(shí)段、前病人未辦妥手續(xù)時(shí)轉(zhuǎn)床改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)您好！我來跟您核對(duì)一下請(qǐng)問您叫什么名字？您是XX床，叫XXX嗎？不忘查看床頭卡、手腕帶神志不清或兒童與家屬核對(duì)身份雙向確認(rèn)“三句話”患者長期醫(yī)囑：0.9%Nacl100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入Q8h,排列時(shí)間為3：00-11：00-19：00，并用紅筆將三點(diǎn)和晚上19點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，晨7：30

7、，護(hù)士長檢查夜班工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)3：00的治療未執(zhí)行，詢問夜班護(hù)士，解釋為“忘記了”。 案例6患者，杜XX,女， 5歲，病毒性腦炎，夜間發(fā)生抽搐，值班護(hù)士電話呼叫值班醫(yī)生，醫(yī)生未起床，電話里告知護(hù)士IV安定0.7mg，10分鐘患兒抽搐未停止，護(hù)士一直守護(hù)在病床邊。護(hù)士長夜查房后回病房，查看危重病人，發(fā)現(xiàn)患兒抽搐，詢問值班護(hù)士為什么不叫醫(yī)生，護(hù)士回答“已經(jīng)叫我IV了0.7mg安定，但抽搐未停止”。護(hù)士長立即呼叫值班醫(yī)生起床，并質(zhì)疑0.7mg用量太小。后醫(yī)生說應(yīng)該說的是7mg，立即補(bǔ)IV6.3mg后，患兒抽搐停止。案例71、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑2、病人有病情變化，必須呼叫醫(yī)生到場(chǎng)3、教會(huì)護(hù)士夜間呼

8、叫醫(yī)生的方法4 、搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并且要復(fù)述確認(rèn)，雙人核查藥物及稀釋方法（聆聽記錄復(fù)述確認(rèn)）改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)2床，王XX，醫(yī)囑留取肝腎功能、風(fēng)濕全套（2紅、1黑試管）。5床，張XX，醫(yī)囑急查血常規(guī)、腎功能（1紫、1紅試管）。護(hù)士甲粘貼2病人試管后，放于試管架上，并告知護(hù)士乙5床病人急查血常規(guī)。護(hù)士乙將2個(gè)病人的化驗(yàn)單和試管一同放于治療盤內(nèi)，先為5床張XX取血常規(guī)標(biāo)本（紫一個(gè)），再為2床王XX取血標(biāo)本（3紅、1黑試管）。支助人員收標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與化驗(yàn)單不配套，詢問護(hù)士乙，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。案例81、血標(biāo)本采集“一人份”2、備用空試管架及試管（已采集、未采集）3、仔細(xì)核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)材料、檢驗(yàn)項(xiàng)

9、目、檢驗(yàn)時(shí)間及要求4、建立化驗(yàn)登記本改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)血標(biāo)本未采集關(guān)于輸血1、三查、八對(duì)、七注意2、雙人床邊核對(duì)3、首次告知血型4、每次詢問血型值班交接班案例分享患者，男、47歲，1月18日15:00步行入院，全身發(fā)冷，首診護(hù)士甲測(cè)Bp70/50mmHg ，及時(shí)向值班醫(yī)生反映病情，約10分后值班醫(yī)生復(fù)測(cè)Bp為110/70 mmHg，遵醫(yī)囑行級(jí)護(hù)理，予輸液抗感染及對(duì)癥治療。1月19日9Pm病人輸液完畢中班護(hù)士乙為其拔針，詢問病人無不適。1月20日0：30Am中班護(hù)士乙、夜班護(hù)士丙、值班醫(yī)生三人一起到病房行床旁交接班，該患者還未入睡，三人均與該患者交流，該患者無異常，并要求他們出門時(shí)將門關(guān)上。案例92Am

10、夜班護(hù)士丙巡視病區(qū)，該患者已入睡，4Am夜班護(hù)士丙巡視該病房時(shí)未到病人床邊觀察病人，只在門口看了一下病人，見病人平臥，雙手上舉放在頭兩側(cè)。6Am夜班護(hù)士丙按照護(hù)理常規(guī)應(yīng)該為病人測(cè)量生命體征，但擔(dān)心影響病人休息（因考慮病人休息較晚），未按時(shí)為其測(cè)量，準(zhǔn)備等病人起床后再測(cè)。后因一直在處理其它事情，從6 Am7：50Am再未到該病房巡視。7：50Am責(zé)護(hù)丁與夜班護(hù)士丙到床邊開始交接班，約8：05Am來到該患者床邊時(shí)，責(zé)護(hù)丁發(fā)現(xiàn)患者異常，立即通知科主任，經(jīng)檢查確診患者已死亡。 案例91、敢于質(zhì)疑病情（測(cè)量與他人不一致怎么辦？病人異常舉動(dòng)我想到了什么？夜深了，病人為什么還不入睡？）2、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度（

11、我按時(shí)巡視了嗎？我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)了什么？我按時(shí)測(cè)量生命體征了嗎？我有沒有人造生命體征？我為病人做了什么？）3、學(xué)會(huì)統(tǒng)籌安排時(shí)間（一人值班，日常工作要做，危重病人病情變化要搶救，新入院病人等著安排，還有一個(gè)要換藥、拔針等，怎么辦？）4、遇有重大問題，及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告（病區(qū)最常發(fā)生的意外事件有哪些？我知道怎樣應(yīng)急處理嗎？病區(qū)設(shè)施安全嗎？我查看了嗎？如果發(fā)生問題，我向誰報(bào)告，報(bào)告順序？）改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)于值班要求。1、值班期間，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)2、做到護(hù)理人員在崗“四到位” 人到位 心到位 眼到位 情緒到位某患者，腦炎，3月16日8：50PM二線班護(hù)士遵醫(yī)囑為患者續(xù)加5%GS 40 ML+咪達(dá)唑侖24mg持續(xù)

12、泵入（速度3ML/H）后下班，P班、N班交接班及巡視病房時(shí)均未看輸液泵是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所進(jìn)液體與速度是否相符，A班護(hù)士7：40AM床邊查看病人時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液卡上所簽時(shí)間與速度與所剩液體不符（還剩39ML），詢問N班護(hù)士回答：輸液泵未報(bào)警，未為病人更換液體，也未注意到液體未進(jìn)。 案例101、使用儀器時(shí)確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常（離開病床前我從頭到尾查看了嗎？注射器卡入泵槽了嗎？泵速與醫(yī)囑要求一致嗎？運(yùn)行指示燈在閃爍嗎？延長管內(nèi)有空氣嗎？卡扣是否打開？穿刺部位有無腫脹？）2、鼓勵(lì)病人參與安全管理（我告知病人注意事項(xiàng)了嗎？什么情況下要呼叫我？）3、不依賴儀器報(bào)警（我定時(shí)巡視了嗎？我認(rèn)真查看了嗎？我發(fā)現(xiàn)了什么問題？病人及

13、家屬反映了什么問題？）4、認(rèn)真交接班（我計(jì)算了速率、進(jìn)液量、剩余量相符嗎？如不符合，為什么？我查看了穿刺部位嗎？病人有沒有病情變化，需要調(diào)節(jié)速率嗎？）改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)案例11患者因“咳嗽氣喘1月，高位截癱8年”于30/9 入院，患者于8/9行CVC置管術(shù)，管道外漏8cm，11/9 A班護(hù)士和P班護(hù)士未進(jìn)行交接CVC外漏長度，N班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)CVC滑入6cm，和P班護(hù)士說CVC滑脫，P班護(hù)士未聽見就下班了。N班護(hù)士未再次說明。12/9 A班護(hù)士接班后，發(fā)現(xiàn)CVC滑脫，未及時(shí)上報(bào)醫(yī)生和護(hù)士長，接著給病人輸液。病人一直處于低熱狀態(tài)，其他護(hù)士將此情況上報(bào)護(hù)士長，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)會(huì)診，進(jìn)行管道維護(hù)并未拔管。

14、13/9醫(yī)生進(jìn)行疑難病例討論后，將CVC拔除后做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示“金黃色葡萄球感染”。 改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)1、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，掌握新技術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)是什么？有可能出現(xiàn)哪些異常情況？異常時(shí)臨床表現(xiàn)是什么？最壞的結(jié)果是什么？如何預(yù)防及緊急處理異常情況？）2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，建立系統(tǒng)思維關(guān)于管道的交接高危：氣管插管的深度？氣管切開導(dǎo)管的型號(hào)？寸帶松緊度？中危：CVC、留置針局部皮膚低危：導(dǎo)尿管局部皮膚固定？引流量？顏色？性狀？引流的有效性？體位？帶管翻身：近側(cè)皮膚 夾管翻身 對(duì)側(cè)皮膚 取舒適體位 松管案例12某患者術(shù)后回病房，A班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚有壓紅現(xiàn)象，為患者墊水墊并協(xié)助q2h翻身。16:00與P班

15、護(hù)士交接班，共同查看皮膚情況，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)，囑下一班繼續(xù)觀察并q2h翻身。P班認(rèn)真落實(shí)翻身，0:00與N班交接，患者已入睡，家屬告知?jiǎng)倓偡^身。為避免影響患者休息，N班護(hù)士只聽P班護(hù)士口頭描述未現(xiàn)場(chǎng)查看。N班護(hù)士夜間3次到病房為患者翻身，患者家屬均說剛翻過，希望不要驚動(dòng)，未堅(jiān)持也未查看皮膚。次日早晨，護(hù)士長發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚破損2*2cm2。改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn)1、不依賴病人家屬落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理2、問題必須當(dāng)面交接清楚3、病情、治療、護(hù)理需要與病人及家屬意愿發(fā)生沖突時(shí)，服從前者，說服后者。1、交接時(shí)間不少于30分鐘2、分區(qū)域交接（護(hù)士站、治療室、換藥室、急救室、病房）3、交班者下班前梳理工作（我的工作落實(shí)了嗎？

16、各項(xiàng)治療、護(hù)理、記錄等；下一班需落實(shí)的工作我標(biāo)注了嗎？為下一班做準(zhǔn)備工作了嗎？我分管的病房有要特別關(guān)注的病人嗎？）4、接班者持接班本主動(dòng)接班（我每個(gè)地方都接到了嗎？我能說出我接班后需完成的治療、護(hù)理、檢查、特別情況嗎？）5、有明確的交接完成語言（請(qǐng)問你接好了嗎？我已經(jīng)接清楚了，你可以下班了。再見！辛苦了?。┤绾斡行Ы唤影?？以中班接班為例小梅的45分鐘在護(hù)士站在治療室在急救室到換藥室到病房接班護(hù)士站查看一覽表、白板病人46， 病重4，一級(jí)31，給氧15、氣切6人工作日志出院4人，新入2特殊交接本特殊交班內(nèi)容毒麻藥品柜度冷丁2支長期治療單9人次長期治療，中班5人次體溫本5人次發(fā)熱護(hù)理記錄單4個(gè)病重

17、病人護(hù)理病歷交接交接鑰匙（3）科室大門、庫房、換藥室、毒麻藥品柜填寫交接班本（3）常規(guī)物品、冰箱物品、毒麻藥品交接班本 小梅的45分鐘治療室查看科室大門門鎖門禁制度本班輸液病人微量泵用藥、特殊用藥治療室白板急救室急救車急救藥品、急救器械填寫急救藥品登記本換藥室查看應(yīng)急燈及手術(shù)物品關(guān)換藥室燈開關(guān)病房接班一一查看接班根據(jù)接班信息逐一核對(duì)小梅的45分鐘病房交接床邊問候告知交接。了解診斷主訴1、查看生命體征、意識(shí)狀態(tài)2、靜脈通路：檢查留置針通暢，所剩2組液體數(shù)量與治療室、病房輸液卡相符3、特殊用藥及微量泵用藥：交接余量簽名（計(jì)算速率是否準(zhǔn)確？）4、各種儀器：監(jiān)護(hù)儀參數(shù)值正常、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常5、各種管道：鼻飼管、導(dǎo)尿管、氧氣導(dǎo)管通暢6、皮膚狀況及體位：最近一次什么時(shí)候翻身？看受壓部位（關(guān)門）7、飲食及二便