體液代謝的失調(diào)

1、體液代謝的失調(diào)第1頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日一、前言 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和器官功能正常進行的基本保證，很多內(nèi)/外科疾病或醫(yī)源性因素都可以導致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，因此處理這些問題就成為了疾病治療過程中不可忽視的一方面。第2頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述體液（滲透壓280-310mmol/L）M：60%；F：50%細胞內(nèi)液M：40%；F35%血漿5%細胞外液M/F：20%組織間液15%功能性細胞外液13-14%無功能性細胞外液消化液陽離子：Na+；陰離子：Cl-，HCO3-， 蛋白質(zhì)陽離子：

2、K+； Mg2+陰離子：HPO42-，蛋 白質(zhì)第3頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述血漿滲透壓mmol/L=2(Na+K+)+葡萄糖+尿素氮人體體液正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持（Na+為血漿中的主要陽離子，它是維持血漿滲透壓平衡的主要因素） 。滲透壓下丘腦渴感中樞口渴飲水下丘腦視上核和室旁核下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)ADH分泌腎遠曲小管對水重吸收尿量滲透壓恢復第4頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述血容量的穩(wěn)定則由腎素-醛固酮系統(tǒng)維持。血容量血壓RAAS系統(tǒng)興奮醛固酮分泌腎遠曲小管對Na+重吸收水重吸

3、收血容量、血壓恢復第5頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述 攝入量 排出量攝入水 食物含水 700-1000 不顯性失水 肺呼出 300 飲水 500-1200 皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水 物質(zhì)代謝與能量代謝 300 尿 650-1600 糞便含水 50-100合計 1500-2500 1500-2500成人每日水分攝入量和排出量（ml）（2）氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常約多2-3倍，計1000ml左右 （1）發(fā)熱的病人，體溫每升高l，丟失低滲液每公斤體重增加3-5ml/天（3）中度出汗的病人，喪失體液約5001000ml，其中含備注：第6頁，共19頁，

4、2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂1、高滲性缺水（原發(fā)性缺水，水鈉同時丟失，但是缺水多于缺鈉，血鈉升高，滲透壓升高）：1.1、原因：a、攝入不足（昏迷、吞咽困難、禁食） b、經(jīng)腎丟失（尿崩癥、高鈣血癥、長期鼻飼高蛋白質(zhì)飲食或使用高滲葡萄糖液及甘露醇等脫水藥導致的溶質(zhì)性利尿） c、腎外丟失（大量出汗、燒傷時開放療法、哮喘持續(xù)狀態(tài)或過度換氣或氣管切開導致呼出的水分明顯增多） d、水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（劇烈運動或驚厥導致細胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)向細胞內(nèi)）1.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，2-4%（口渴） b、中度，4-6%（極度口渴，乏力、少尿，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼

5、窩下陷，常有煩躁不安） c、重度，6%（可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷）1.3、診斷依據(jù)：a、病史 b、查體 c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+150mmol/L）第7頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂1.4、高滲性缺水的治療 a、計算失水量 b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量 c、補液種類 以補水為主，補鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補充水分，經(jīng)靜脈補充者可補5%GS、5%GNS、0.9%NS，適當補充鉀及堿性溶液。 實測Na+-正常Na+x現(xiàn)體重kgx0.6=失水量kg正常Na+Notice：還必須重視消除病因的治療

6、第8頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂2、等滲性缺水：（急性缺水，其水鈉成比例丟失，血漿滲透壓無變化，但細胞外液量減少，包括血容量減少）2.1、原因：a、消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐） b、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷，急性胰腺炎特別是重癥壞死性胰腺炎）2.2、臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、唇舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥松弛彈性減退 a、短期內(nèi)失液達體重5%（脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀） b、短期內(nèi)失液體重5%（更嚴重的休克癥狀，同時常并發(fā)代謝性酸中毒，胃液的大量喪失可導致代謝性堿中毒）

7、2.3、診斷依據(jù)：a、病史 b、查體 c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+多正常）2.4、治療：a、依據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水程度進而估算失液量 b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量 C、補液種類以平衡鹽溶液為好（大量輸入0.9%NS有導致高氯性酸中毒的危險）Notice：須重視去除病因的治療0.9%NS 1000ml+5%GS 500ml+5% NaHCO3 100ml第9頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂3、低滲性缺水（慢性缺水，水鈉同時丟失，但是缺鈉多于缺水，血鈉降低，滲透壓降低）3.1、原因：a、消化液持續(xù)丟失（反復嘔

8、吐、長期胃腸減壓、慢性腸梗阻） b、大創(chuàng)面的慢性滲液 c、利尿劑持續(xù)使用但未注意適時補充（肝硬化） d、醫(yī)源性（等滲性缺水治療時補充水分過多）3.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，Na+130mmol/L，缺Na8.5mmol/kg（疲乏、無力、尿 少、口渴、頭暈，血壓尚可維持在100mmHg以上） b、中度，Na+120mmol/L，缺（惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓，血壓常降至100mmHg以下） c、重度，Na+110mmol/L，缺（四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細速等休克表現(xiàn)，木僵等神經(jīng)癥狀，嚴重者可昏迷，血壓常降至80mmHg以下）3.3、診斷：a、病史 b、查體 C、輔查（

9、低比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+130mmol/L ）第10頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂3.4、低滲性缺水的治療a、計算失水量b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量c、補液種類 所測血細胞比容-正常血細胞比容x現(xiàn)體重kgx200=失水量ml正常血細胞比容備注：正常血細胞比容 M 0.48，F(xiàn)0.42按以下比例配置較好：0.9%NS 1000ml+10%GS 250ml+5% NaHCO3 100ml必要時可適當補充濃氯化鈉： 補鈉量mmol=（142mmol/L-實測Na+）x0.2x體重kgNotice：須重視去除病因的

10、治療第11頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂4、各種類型缺水治療注意事項：a、補液途徑應(yīng)盡量口服或鼻飼，不足部分或中重度缺水者需經(jīng)靜脈補充b、補液速度宜先快后慢，重癥者開始4-8h內(nèi)補充液體總量的1/3-1/2，其余在24-48h內(nèi)補完，具體補液速度須根據(jù)患者年齡、心肺功能和病情決定c、記錄24h出入水量d、密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度e、急性快速、大量補液時，最好采用鼻飼；如經(jīng)靜脈補液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以120mmH2O為宜f、尿量30-40ml/h后可進行補鉀，一般濃度為3，當尿量500ml/d時，補鉀量可達10-12g/de、須

11、同時糾正酸堿平衡紊亂第12頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1、低鉀血癥（K+3.5mmol/L）1.1、病因A、缺鉀性低鉀血癥（機體總鉀量、細胞內(nèi)鉀和血鉀濃度均降低，其本質(zhì)是鉀缺乏）a、攝入不足（長期禁食、少食，攝入量3g/d，并持續(xù)2周以上）b、排出過多胃腸失鉀，消化液含豐富的鉀，長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等，均可導致失鉀經(jīng)腎失鉀，腎臟疾病，如急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒內(nèi)分泌疾病，如醛固酮增多癥排鉀性利尿劑，如速尿、氫氯噻嗪滲透性利尿劑，如糖尿病及應(yīng)用甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿劑補鈉過多導致腎小管鉀鈉交換增加使鉀排出增加

12、堿中毒、酸中毒恢復期應(yīng)用某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多粘菌素B等，其機制未明其它失鉀，如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當?shù)难和肝龅菳、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（由于細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起，總鉀正常，胞內(nèi)鉀增加，胞外鉀減少）堿中毒、酸中毒恢復期，一般pH每升高0.1，血鉀下降約0.7mmol/L；使用大量葡萄糖液，特別是加用胰島素；周期性癱瘓；急性應(yīng)激狀態(tài)后腎上腺素分泌增多，促使鉀進入細胞內(nèi)；棉籽油、氯化鋇中毒；使用葉酸、VitB12治療貧血，新生紅細胞迅速利用鉀；反復輸入冷存洗滌過的紅細胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進入人體后細胞外鉀迅速進入細胞內(nèi)；低溫療法使鉀進入

13、細胞內(nèi)C、稀釋性低鉀血癥（細胞外液水潴留，血鉀濃度相對降低，機體總鉀量和細胞內(nèi)鉀正常）見于過多、過快補液而未及時補鉀時第13頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.2、臨床表現(xiàn)骨骼肌表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可導致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失消化系統(tǒng)表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心臟受累主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常，典型的心電圖表現(xiàn)是早期出現(xiàn)T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；嚴重者可出現(xiàn)室顫、心跳驟停于收縮期，也有血管擴張血

14、壓下降代謝紊亂表現(xiàn)：低鉀血癥可導致代謝性堿中毒，但此時尿缺呈酸性（反常性酸性尿）第14頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.3、治療（對缺鉀性低鉀血癥患者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時補鉀）A、補鉀量（每日補鉀量以不超過200mmolKCl 15g為宜）a、輕度補鉀：3.0K+3.5mmol/L，可補鉀100mmolKCl 8.0gb、中度補鉀： 2.5K+3.0mmol/L，可補鉀300mmolKCl 24.0gc、重度補鉀： 2.0K+2.5mmol/L，可補鉀500mmolKCl 40.0gB、補鉀種類（最好是飲食補鉀；KCl最常用，含鉀13-14mm

15、ol/g；門冬氨酸鉀鎂中的門冬氨酸和鎂有助于鉀進入細胞內(nèi)）C、補鉀方法a、途徑：以口服補鉀為首選，嚴重患者須靜脈補鉀b、速度：靜脈補鉀以每小時補入20-40mmol為宜c、濃度：3為宜，病情嚴重，又須限制補液量時，可在嚴密監(jiān)視下，提高濃度達4.8，但此時需選擇大靜脈或中心靜脈插管補鉀第15頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.3、治療D、注意事項a、必須嚴密監(jiān)測腎功和尿量，每日尿量700ml，每小時尿量30ml時則補鉀安全b、靜脈滴注的鉀進入細胞內(nèi)較為緩慢，細胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，因此須注意防止發(fā)生一過性高血鉀癥c、對難治性低鉀血癥，需注

16、意糾正堿中毒和低鎂血癥d、補鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)補給鈣劑e、停止靜脈補鉀24小時后，血鉀正常，可改為口服補鉀，（血鉀3.5mmol/L，體內(nèi)仍缺鉀約10%）第16頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂2、高鉀血癥（K+5.5mmol/L）2.1、病因A、鉀過多性高鉀血癥（機體總鉀量增多致血鉀升高，主要見于腎排鉀減少，一般只要腎功正常，尿量500ml者，很少引起高鉀血癥）a、攝鉀過多（常在少尿基礎(chǔ)上，因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補鉀過多或輸入較大量庫存血引起）b、腎排鉀過少（腎小球濾過減少，如急慢性腎功能衰竭；腎小管排鉀減少，如螺

17、內(nèi)酯等利尿劑）B、轉(zhuǎn)移性高鉀血癥（由于細胞內(nèi)鉀釋放或向細胞外轉(zhuǎn)移引起，少尿或無尿誘發(fā)或加重病情，但機體總鉀量可增多、正?；驕p少少）a、組織破壞（細胞內(nèi)鉀釋放入細胞外液，如重度溶血性貧血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤接受大劑量化療、血液透析、橫紋肌溶解癥等）b、 細胞膜轉(zhuǎn)運功能障礙 代謝性酸中毒時，一般pH每降低0.1，血鉀升高約0.7mmol/L；嚴重失水、休克致組織缺氧；劇烈運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風等；1型糖尿病時血糖突然升高，可出現(xiàn)“反常性”高鉀血癥；高鉀性周期性癱瘓；使用琥珀堿、精氨酸等藥物C、濃縮性高鉀血癥（重度失水、失血、休克等導致有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮 而鉀濃度相對升高，多伴有腎前性少尿及排鉀減少）第17頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂2.2、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心肌收縮功能降低，常有心動過緩或心律不齊，嚴重者可導致心臟驟停于舒張期；典型心電圖表現(xiàn)為早期T波高尖、QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬、PR間期縮短2.3、治療（高鉀血癥對機體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是保護心臟，迅速降低血鉀）A、對抗鉀對心臟的抑制a、碳酸氫鈉溶液100-200ml靜脈滴注，一般數(shù)分鐘起作用，注射中須注意防止誘發(fā)肺水腫b、10%葡萄糖酸鈣10-20ml+等量25%葡萄糖溶液，緩慢靜脈推注c、25-50