三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)體系

1、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)體系三級(jí)醫(yī)院作為大規(guī)模區(qū)域醫(yī)療中心，其承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)應(yīng)該是涵蓋了大區(qū)域人群的所有醫(yī)療健康問(wèn)題。要求其在向周邊地區(qū)提供高水平的專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，又能執(zhí)行高等教育及科研任務(wù)，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。因此，三級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容較全面，既體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的綜合實(shí)力，又反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新的潛力。1、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理評(píng)分表1-1、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的評(píng)估分為依法執(zhí)業(yè),科室及人員配備,制度建設(shè)等三個(gè)方面實(shí)施。表1-1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)評(píng)估細(xì)則醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以1

2、0%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)健全醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的收集更新、培訓(xùn)考核和違法懲戒制度1.醫(yī)院建立收集和更新醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及有關(guān)規(guī)范性文件的制度21.查看相應(yīng)制度及法律法規(guī)文集1.未建立制度扣1分，無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣0.5分，無(wú)文集或文集不齊全的扣0.5分2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)考核22.查看相關(guān)資料（培訓(xùn)方案、教材、培訓(xùn)簽到表、考核試卷成績(jī)）2.每缺1項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分3.是否建立對(duì)執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎(jiǎng)懲制度13.查看是否具備相關(guān)制度3.未建立執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎(jiǎng)懲制度扣1分；建立該制度但未有效執(zhí)行該制度扣0.5分相關(guān)法律法規(guī)掌握程度醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)法律法

3、規(guī)掌握情況41.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查職能科室管理人員2名，以書(shū)面形式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試1.一人不及格扣2分32.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查醫(yī)師2名，以書(shū)面形式對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試2.一人不及格扣1.5分33.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查護(hù)士2名，以書(shū)面形式對(duì)護(hù)士條例等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試3.一人不及格扣1.5分依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)院名稱(chēng)是否規(guī)范21.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院名稱(chēng)是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證許可的名稱(chēng)一致1.名稱(chēng)不一致的扣2分2.是否建立醫(yī)療價(jià)格公示制度22.現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診大廳是否設(shè)立醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格公示牌或電子滾動(dòng)屏2.未設(shè)立價(jià)格公示的扣2分3.是否在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證23.現(xiàn)場(chǎng)檢

4、查門(mén)診大廳或藥房等顯眼位置是否懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.未懸掛的扣2分4.是否存在發(fā)布違法醫(yī)療廣告24.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院門(mén)口是否懸掛非法廣告標(biāo)牌或橫幅等、門(mén)診大廳及輸液室是否有發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告的非法出版物等4.發(fā)現(xiàn)有違法發(fā)布醫(yī)療廣告的情況扣2分5.醫(yī)院診療活動(dòng)是否超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記診療科目范圍45.現(xiàn)場(chǎng)檢查科室設(shè)置及執(zhí)業(yè)活動(dòng)是否超出許可范圍；5.發(fā)現(xiàn)有超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)的扣4分6.是否按期進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的校驗(yàn)26.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本6.未按期校驗(yàn)的扣2分7.醫(yī)務(wù)人員在崗情況27.在崗醫(yī)務(wù)人員是否佩戴載有本人姓名、職務(wù)或者職稱(chēng)及科室的標(biāo)牌7.醫(yī)務(wù)人員未佩戴標(biāo)牌的扣

5、2分8.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)158.檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證明材料：A檢查在崗醫(yī)生：是否持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)并注冊(cè)在本院，且在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。B檢查在崗護(hù)士：是否持有有效的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)C檢查藥房：從事藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作的人員是否取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格D檢查檢驗(yàn)科：從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的工作人員是否取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)證書(shū)和職稱(chēng)證書(shū)。E檢查醫(yī)學(xué)影像科：使用大型醫(yī)用設(shè)備人員是否取得大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證。8.ABCDE五種情況出現(xiàn)資質(zhì)不合格者，各扣3分9.麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的購(gòu)買(mǎi)使用和儲(chǔ)存情況29.檢查是否取得精麻藥品印鑒卡，查看藥房的精麻藥品儲(chǔ)存環(huán)節(jié)、麻醉處方等是否合格9.精麻藥品購(gòu)買(mǎi)使用和儲(chǔ)存情況不合法的扣

6、2分10.科室承包或出租情況210.檢查科室及當(dāng)年財(cái)務(wù)帳本等相關(guān)材料10.發(fā)現(xiàn)科室承包或出租情況扣2分年度衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督檢查結(jié)果醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分等情況50查閱衛(wèi)生行政部門(mén)記錄的醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案有不良執(zhí)業(yè)行為記分的，扣分（記分分?jǐn)?shù)10）分；（超過(guò)50分的從總分中再予扣除）表1-2：三級(jí)醫(yī)院科室及人員配置質(zhì)控評(píng)估細(xì)則醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以10%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.按照機(jī)構(gòu)編制部門(mén)批復(fù)設(shè)置職能科室。151.查機(jī)構(gòu)編制部門(mén)關(guān)于內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的批復(fù)和職工花名冊(cè)。核定內(nèi)設(shè)職能科室是否齊全，科室負(fù)責(zé)人配備是否合理。1.未按照批復(fù)設(shè)置職能科室

7、，每科室扣3分。 未配備科室負(fù)責(zé)人或超職數(shù)配備科室正、副職務(wù)，每科室扣3分。 2.臨床科室: 一級(jí)臨床科室： 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、麻醉科、康復(fù)科、精神科、感染科、腫瘤科。 二級(jí)臨床科室： 內(nèi)科：設(shè)消化、心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等 外科：設(shè)普外、心胸外、神經(jīng)外、泌尿外科、骨科、燒傷整形科。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。 202.一級(jí)科室查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本。查人事資料和職工花名冊(cè)。2.一級(jí)科室未按照許可設(shè)置，每超一科室扣4分。 一級(jí)科室每缺一科扣4分； 二級(jí)科室缺科扣2分。 3.醫(yī)技科室:

8、設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)科（室）、超聲、心功能、肺功能、電生理等。103.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。3.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。 4.其他科室：圖書(shū)館、病案統(tǒng)計(jì)室。54.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。4.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。人員配備1.醫(yī)院核定床位數(shù)在00張以上，病床與工作人員之比例為1：1.-1.7；床位數(shù)與門(mén)診量之比按13計(jì)算，不符合13時(shí)，按每增減門(mén)診100人次，增減57人。201.核對(duì)病床數(shù)和人員數(shù)，查閱相應(yīng)年度門(mén)診工作量數(shù)據(jù)。1.病床與工作人員之比每低0.1扣3分。

9、2.衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的以上。3.在崗高級(jí)職稱(chēng)人員占全院人員比例%。4.本科學(xué)歷以上人員比例40%5.住院醫(yī)師100%參加規(guī)范化培訓(xùn)。6.一級(jí)科室主任為正高職稱(chēng)，二級(jí)科室主任為副高以上職稱(chēng)，科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上職稱(chēng)。30核對(duì)人事信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和單位當(dāng)年人事資料。2.25項(xiàng)達(dá)標(biāo)每項(xiàng)得分，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)按以下公式計(jì)算：得分=（實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）。3.科室主任及護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)不符合要求每人次扣分，扣完分為止。表：1-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)評(píng)估細(xì)則醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療制度落實(shí)深圳市基本醫(yī)療管理制度15查各項(xiàng)制度執(zhí)行情況每一項(xiàng)未落實(shí)扣2分，最

10、多扣15分人力資源管理制度1.在崗醫(yī)務(wù)人員符合法定執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)條件，聘用人員經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)備案101.抽查部分醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)證書(shū)1.每1人無(wú)證扣1分，每1個(gè)臨聘人員未備案扣0.5分，最多扣10分2.人員配置原則與工作崗位設(shè)置方案22.查文件資料2.無(wú)相關(guān)制度文件扣2分3.人員聘用制度及評(píng)價(jià)程序23.查文件資料3.無(wú)相關(guān)制度文件扣2分4.科室醫(yī)護(hù)人員配置有梯隊(duì)24.抽查部分科室人事檔案4.科室醫(yī)護(hù)人員配置無(wú)梯隊(duì)，扣2分5.當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)有人員的配比調(diào)整機(jī)制和人員儲(chǔ)備機(jī)制45.查文件資料5.無(wú)人員調(diào)配及儲(chǔ)備機(jī)制者扣4分，不完善扣2分醫(yī)療技術(shù)管理1.實(shí)施技術(shù)準(zhǔn)入，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

11、管理的相關(guān)制度，遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法51.查文件資料1.未經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批開(kāi)展第二類(lèi)或第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室醫(yī)療技術(shù)管理檔案，52.查文件資料2.未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，扣5分3.手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本院具體實(shí)施辦法和管理辦法53.查文件資料3.具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案54.查文件資料4.未制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，扣5分質(zhì)量獎(jiǎng)懲有獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量的好壞與績(jī)效分配、職稱(chēng)晉升掛鉤5查文件資料無(wú)獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量的好壞未與績(jī)效分配、職稱(chēng)晉升掛鉤，每項(xiàng)扣1.5分責(zé)任追究醫(yī)療缺陷登記和通報(bào)制度，質(zhì)量整

12、改措施5查文件資料無(wú)醫(yī)療缺陷登記和通報(bào)制度，無(wú)質(zhì)量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定醫(yī)療安全管理相關(guān)制度，有醫(yī)療安全警示制度；有重大醫(yī)療過(guò)失上報(bào)制度51.查文件資料1.未制定醫(yī)療安全管理相關(guān)制度、無(wú)醫(yī)療安全警示制度、無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失上報(bào)制度，每項(xiàng)扣1.5分2.重要科室和部門(mén)的設(shè)施、裝備的管理維護(hù)、保養(yǎng)；勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用52.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣5分；不完善，1項(xiàng)扣1分3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備，開(kāi)展應(yīng)急演練53.查文件，看現(xiàn)場(chǎng)3.未制定各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案、無(wú)應(yīng)急救援物資的配備，未定期開(kāi)展應(yīng)急演練，每項(xiàng)扣1.5分4.加強(qiáng)消防安全管理，確保消防通道暢通，消

13、防設(shè)備齊全，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有消防安全檢查意見(jiàn)書(shū)54.查文件，看現(xiàn)場(chǎng)4.消防通道不暢通，消防設(shè)備不齊全，無(wú)消防預(yù)警系統(tǒng)，每項(xiàng)扣1分。無(wú)消防安全檢查意見(jiàn)書(shū)，扣5分醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)項(xiàng)工作1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，到一線科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決51.查文件資料1.未執(zhí)行者，扣5分2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)、指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施32.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的全院“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專(zhuān)題工作會(huì)議23.查文件資料3.未執(zhí)行者，扣2分，不完善扣1分請(qǐng)示報(bào)告制度1.凡有重大手術(shù)、重要

14、臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)21.查文件資料1.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項(xiàng)扣1分2.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)22.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項(xiàng)扣1分3.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救病員時(shí)23.查文件資料3.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項(xiàng)扣1分4.院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)24.查文件資料4.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項(xiàng)扣1分5.緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)25.查文件資料5.未執(zhí)行者，扣2分1-2、醫(yī)療流程質(zhì)量醫(yī)療流程質(zhì)量作為質(zhì)量控制的重點(diǎn)，涵蓋了醫(yī)院各個(gè)

15、臨床、醫(yī)技部門(mén)的工作流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為便于評(píng)估方便，我們將其分為住院診療（含重點(diǎn)科室）、門(mén)診診療、急診診療、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、醫(yī)院感染五大塊。表1-4：病房和圍手術(shù)管理評(píng)估細(xì)則（手術(shù)科室）醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以8%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制.2.科室資料齊備(科室概況、人員配備、工作計(jì)劃和總結(jié)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施、醫(yī)療質(zhì)量控制管理）.3.有各核心制度落實(shí)登記本(醫(yī)療差錯(cuò)事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重患者搶救、交接班本等）.4.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.5.在班醫(yī)師掛牌上崗(工作牌、病房掛管床醫(yī)生牌).10到科室聽(tīng)匯報(bào)

16、、現(xiàn)場(chǎng)跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證,查在班醫(yī)師掛牌上崗情況.1.未落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制扣0.5分.2.缺一項(xiàng)資料扣0.5分.3.缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本或記錄不全扣0.5分.4.有人員資質(zhì)不符合要求扣3分.5.一人無(wú)掛牌上崗扣0.5分.核心制度落實(shí)情況1.普通患者完成檢診和實(shí)施診療措施時(shí)間均2小時(shí)，危重患者立即檢診和實(shí)施治療措施;普通患者由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵然颊弑仨氂猩霞?jí)醫(yī)師參加診療.21.抽查運(yùn)行病歷記錄1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.2.按時(shí)完成住院病歷和各項(xiàng)記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)完成患者

17、的入院記錄、手術(shù)記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄,12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，8小時(shí)內(nèi)完成患者的首次病程記錄，有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，立即完成術(shù)后首次病程記錄、危急重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄.82.抽查運(yùn)行病歷2.未按時(shí)完成記錄每項(xiàng)扣0.5分.3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度:住院醫(yī)師查房2次/日,主治醫(yī)師1次/日,副主任醫(yī)師及以上1次/周,每位患者至少1次副主任醫(yī)師以上查房(入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外),按規(guī)范實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房.83.詢問(wèn)住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實(shí)情況;

18、查運(yùn)行病歷;現(xiàn)場(chǎng)查看三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程.3.不落實(shí)每項(xiàng)扣1分.現(xiàn)場(chǎng)看查房按三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)扣分.4.落實(shí)會(huì)診制度:常規(guī)會(huì)診24小時(shí)完成;急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng);參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格(緊急情況除外).34.查看運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)診醫(yī)生到位情況和會(huì)診流程.4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.落實(shí)值班和交接班制度:科室醫(yī)生熟悉掌握科室危重患者和手術(shù)患者病情動(dòng)態(tài),并進(jìn)行床旁交接班一、二線班實(shí)行坐班制,三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案,值班醫(yī)師將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上,并簽名,夜班有處置需記錄.35.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動(dòng)態(tài)情況,查交接班記錄本,查一、二、

19、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.6.落實(shí)轉(zhuǎn)診制度:出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批,轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批.26.抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄.6.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.診斷規(guī)范1.診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn),一般病例由主治醫(yī)師確診,疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診,重大疾病或特殊患者須會(huì)診討論確診,死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因(1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外),非本科疾病診斷不明時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定,特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn),診斷性治療由科主任審批.31.抽查運(yùn)行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本.1.未達(dá)到

20、要求每例次扣0.5分.2.普通病例三日內(nèi)確診,疑難病例原則上7日內(nèi)確診,7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論,參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，討論記錄規(guī)范.22.抽查運(yùn)行病歷,并檢查疑難病例討論記錄本.2.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.3.必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成,必須的特檢五天內(nèi)完成,危急重患者的必要檢查急診完成.23.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.診斷質(zhì)量:入出院診斷符合率(三級(jí)醫(yī)院95%、二級(jí)醫(yī)院90%、一級(jí)醫(yī)院85%）,臨床主要診斷與病理診斷符合率60%,手術(shù)前后診斷符合率95%.14.抽查科室相關(guān)資料4.未達(dá)標(biāo)不得分.治療規(guī)范1.一

21、般病例治療方案由主治醫(yī)師制定,疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定,非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案,重大疾病和特殊患者治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定,治療方案和主要治療措施有明確記錄.31.抽查運(yùn)行病歷1.一例不符合要求扣0.5分2.新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)職能部門(mén)審批準(zhǔn)入,造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批.32.抽查相關(guān)資料(科室或醫(yī)務(wù)科)2.不符合要求不得分.3.修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示,因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師,主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施.23.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.合理用藥,合理檢查.24.抽查運(yùn)行病歷(參

22、照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)4.一處不符合要求扣0.5分.5.治療質(zhì)量:治愈好轉(zhuǎn)率(三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、一級(jí)醫(yī)院85%).25.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.搶救規(guī)范1.各科室有危重患者搶救制度,有本科室常見(jiàn)危重病搶救常規(guī)或流程,搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備，設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài),設(shè)備藥品完好率100%.21.到科室現(xiàn)場(chǎng)查看1.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.2.有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),重大搶救由科主任直接指導(dǎo),需要會(huì)診討論1小時(shí)內(nèi)實(shí)施,搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加.32.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)模擬危重患者搶救2.不符合要求每

23、項(xiàng)扣0.5分.3.維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施,對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施,急診檢驗(yàn)標(biāo)本立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果,搶救用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位,搶救手術(shù)在手術(shù)方案確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施.33.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查3.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.4.搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.14.抽查運(yùn)行病歷4.搶救記錄未按時(shí)限完成不得分.5.搶救質(zhì)量:急危重癥搶救成功率（三級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院80%）.15.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.手術(shù)規(guī)范1.落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)準(zhǔn)入制度:手術(shù)者符合分級(jí)管理要求,擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有

24、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn),手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn),重大疑難、高危、特殊、致殘及新開(kāi)展的手術(shù)由科室討論并記錄，新開(kāi)展的手術(shù)在科主任填寫(xiě)手術(shù)審批單簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或?qū)徟?記錄符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求.31.抽查不同級(jí)別的醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度,查手術(shù)醫(yī)師資格,查擇期手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房情況及手術(shù)方案審批意見(jiàn),查四級(jí)以上或該科室開(kāi)展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)符合規(guī)定的各種記錄和術(shù)前討論情況.1.1人不知曉扣0.5分,手術(shù)醫(yī)師資格1人不符合要求扣0.5分，術(shù)前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房或?qū)徟坷?.5分,四級(jí)以上或科室開(kāi)展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)的各種記錄不符合規(guī)定每例

25、次扣0.5分,術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣0.5分.2.落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于手術(shù)安全核查記錄的通知.22.抽查有手術(shù)的運(yùn)行病歷2.無(wú)手術(shù)安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前討論,術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,麻醉與輸血選擇,術(shù)前小結(jié),術(shù)者術(shù)前查看患者.23.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度：當(dāng)日術(shù)前術(shù)后交接患者應(yīng)有書(shū)面交班,手術(shù)同意書(shū)有患者或其受權(quán)人簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)生簽名.24.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.落實(shí)麻醉管理制度:麻醉師手術(shù)前一日訪視患者(評(píng)估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑

26、難危重手術(shù)病人的術(shù)前討論),簽訂麻醉知情同意書(shū),麻醉術(shù)后訪視患者(術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑),麻醉記錄及訪視記錄準(zhǔn)確、規(guī)范、清楚，有麻醉意外的應(yīng)急處理方案,有規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察,麻醉死亡率0.02%.35.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)麻醉過(guò)程，查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料.5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況,應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定,并通報(bào)患者家屬簽字認(rèn)可,搶救傳染病患者手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施,禁止擅自實(shí)施非本科室手術(shù).26.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查6.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。7.三級(jí)以上手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù),手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,必須在手術(shù)室或I

27、CU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房.27.抽查手術(shù)運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)查看7.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。8.擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實(shí)施(特殊病例除外),急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施,按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄.28.抽查運(yùn)行病歷8.不符合要求每例扣0.5分9.術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范,按圍手術(shù)期合理用藥要求.29.抽查運(yùn)行病歷9.不符合抗菌藥物應(yīng)用原則一例扣0.5分圍手術(shù)期管理規(guī)范1.術(shù)前完成的檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、專(zhuān)科特殊檢查等.31.抽查運(yùn)行病歷1.缺必要的檢查、化驗(yàn)每項(xiàng)扣0.5分.2.手術(shù)方案合理,麻醉合理滿意,術(shù)中正確處理意外情況,術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè).32.

28、抽查術(shù)后運(yùn)行病歷2.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.3.術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密,認(rèn)真記錄,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理.33.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.術(shù)后引流管處理符合規(guī)范,術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、科室特殊檢查,有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案.34.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷和查看術(shù)后患者4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.手術(shù)質(zhì)量:清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%,清潔手術(shù)切口感染率1.5%.35.查當(dāng)年各月統(tǒng)計(jì)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.表：1-5病房和圍手術(shù)管理評(píng)估細(xì)則（非手術(shù)科室）醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以8%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.實(shí)

29、行科主任負(fù)責(zé)制.2.科室資料齊備(科室概況、人員配備、工作計(jì)劃和總結(jié)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施、醫(yī)療質(zhì)量控制管理）.3.有各核心制度落實(shí)登記本(醫(yī)療差錯(cuò)事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重患者搶救、交接班本）.4.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.5.在班醫(yī)師掛牌上崗(工作牌、病房掛管床醫(yī)生牌).10到科室聽(tīng)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證,查在班醫(yī)師掛牌上崗情況.1.未落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制扣0.5分.2.缺一項(xiàng)資料扣0.5分.3.缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本扣0.5分.4.有人員資質(zhì)不符合要求扣3分.5.一人無(wú)掛牌上崗扣0.5分.核心制度落實(shí)情況1.普通

30、患者完成檢診和實(shí)施診療措施時(shí)間均2小時(shí)，危重患者立即檢診和實(shí)施治療措施;普通患者由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵然颊弑仨氂猩霞?jí)醫(yī)師參加診療.31.抽查運(yùn)行病歷1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.2.按時(shí)完成住院病歷和各項(xiàng)記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)完成患者的入院記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄,12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，8小時(shí)內(nèi)完成患者的首次病程記錄，有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，立即完成危急重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄.102.抽查運(yùn)行病歷2

31、.未按時(shí)完成記錄每項(xiàng)扣0.5分.3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度:住院醫(yī)師查房2次/日,主治醫(yī)師1次/日,副主任醫(yī)師及以上1次/周,每位患者至少1次副主任醫(yī)師以上查房(入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外),按規(guī)范實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房.103.詢問(wèn)住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實(shí)情況;查運(yùn)行病歷;現(xiàn)場(chǎng)查看三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程.3.不落實(shí)每項(xiàng)扣1分.現(xiàn)場(chǎng)看查房按三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)扣分.4.落實(shí)會(huì)診制度:常規(guī)會(huì)診24小時(shí)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格(緊急情況除外).34.抽查運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)診醫(yī)生到位情況和會(huì)診流程.4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.

32、落實(shí)值班和交接班制度:科室醫(yī)生熟悉掌握科室危重患者和有創(chuàng)操作患者病情動(dòng)態(tài),并進(jìn)行床旁交接班,一、二線班實(shí)行坐班制,三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案,值班醫(yī)師將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上,并簽名,夜班有處置需記錄.35.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動(dòng)態(tài)情況,查交接班記錄本,查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.6.落實(shí)轉(zhuǎn)診制度:出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批,轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批.36.抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄.6.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.診斷規(guī)范1.診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn),一般病例由主治醫(yī)師確診,疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診,

33、重大疾病或特殊患者須會(huì)診討論確診,死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因(1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外),非本科疾病診斷不明時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定,特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn),診斷性治療由科主任審批.61.抽查運(yùn)行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本.1.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.2.普通病例三日內(nèi)確診,疑難病例原則上7日內(nèi)確診,7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論,參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，討論記錄規(guī)范.52.抽查運(yùn)行病歷,并檢查疑難病例討論記錄本.2.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.3.必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成,必須的特檢五天內(nèi)完成,

34、危急重患者的必要檢查急診完成.33.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.診斷質(zhì)量:入出院診斷符合率(三級(jí)醫(yī)院95%、二級(jí)醫(yī)院90%、一級(jí)醫(yī)院85%），臨床主要診斷與病理診斷符合率60%.34.抽查科室相關(guān)資料4.未達(dá)標(biāo)不得分.治療規(guī)范1.一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定,疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定,非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案,重大疾病和特殊患者治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定,治療方案和主要治療措施有明確記錄.61.抽查運(yùn)行病歷1.一例不符合要求扣0.5分2.新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)職能部門(mén)審批準(zhǔn)入,造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批.32.抽

35、查相關(guān)資料(科室或醫(yī)務(wù)科)2.不符合要求不得分.3.修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示,因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師,主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施.43.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.合理用藥,合理檢查.34.抽查運(yùn)行病歷(參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)4.一處不符合要求扣0.5分.5.治療質(zhì)量:治愈好轉(zhuǎn)率(三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、一級(jí)醫(yī)院85%)35.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.搶救規(guī)范1.各科室有危重患者搶救制度,有本科室常見(jiàn)危重病搶救常規(guī)或流程,搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備，設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài),設(shè)備藥品完好率100%.51.到科室現(xiàn)場(chǎng)抽查1.不符合要求每

36、項(xiàng)扣0.5分.2.有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),重大搶救由科主任直接指導(dǎo),需要會(huì)診討論1小時(shí)內(nèi)實(shí)施,搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加.62.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)模擬危重患者搶救2.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.3.維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施,對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施,急診檢驗(yàn)標(biāo)本立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果,搶救用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位，搶救有創(chuàng)操作在操作方案確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施.53.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查3.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.4.搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.34.

37、抽查運(yùn)行病歷.4.搶救記錄未按時(shí)限完成不得分.5.搶救質(zhì)量:急危重癥搶救成功率（三級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院80%）35.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.重點(diǎn)科室的質(zhì)量評(píng)估包括麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血液透析室等，可根據(jù)需要選擇抽查1-2個(gè)科室，其評(píng)估細(xì)則詳見(jiàn)附件2。表：1-6醫(yī)院院前急救評(píng)估細(xì)則醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以2%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)設(shè)置1.二級(jí)及以上醫(yī)院設(shè)院前科，下設(shè)院前組，有專(zhuān)職科主任、護(hù)士長(zhǎng)。41.實(shí)地查看院前科，院前科設(shè)3組以上專(zhuān)職院前急救組（每組醫(yī)師、護(hù)士、司機(jī)各一人）。查看文件，有專(zhuān)職科主任、護(hù)士長(zhǎng)各1名。1.無(wú)院

38、前科扣 1.5 分；每少一個(gè)院前組扣0.5分，無(wú)專(zhuān)職科主任、護(hù)士長(zhǎng)每人扣0.5分。2.一級(jí)醫(yī)院下設(shè)專(zhuān)業(yè)組，有專(zhuān)職人員管理。42.實(shí)地查看，院前專(zhuān)業(yè)組單獨(dú)排班表，每班醫(yī)、護(hù)、司至少各1人；查看文件，有專(zhuān)職管理人員至少1名。2.無(wú)院前專(zhuān)業(yè)組獨(dú)立排班扣1.5分，無(wú)專(zhuān)職管理人員扣0.5分?？剖医ㄔO(shè)院前科功能分區(qū)明確，有固定辦公場(chǎng)所。急救設(shè)備達(dá)標(biāo)（詳見(jiàn)后）。41.實(shí)地查看，二級(jí)及以上醫(yī)院院前科的使用面積100M2，有獨(dú)立辦公室、男女值班室、訓(xùn)練室；科主任、護(hù)士長(zhǎng)有辦公室。1.每項(xiàng)不合格扣 0.5分。42.實(shí)地查看，一級(jí)醫(yī)院院前科的使用面積60M2，有獨(dú)立辦公室、值班室。2.每項(xiàng)不合格扣0.5分。人員要求

39、1.院前科（組）人員相對(duì)穩(wěn)定；2.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格；3.醫(yī)生護(hù)士參加急診急救專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)情況；4.救護(hù)車(chē)司機(jī)專(zhuān)職，由急診科或院前科管理。81.院前科（組）人員有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)穩(wěn)定，在本科工作1年以上的人員比例60%。現(xiàn)場(chǎng)查閱急救醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員名冊(cè)、排班表。2.醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)資格合格率達(dá)100%，現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，及本單位注冊(cè)記錄。3.醫(yī)護(hù)人員每人兩年參加一次急診急救專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)證書(shū)和繼續(xù)教育學(xué)分登記。4.查相關(guān)文件。1.每項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣0.5分，最多扣2分。2.每一人未達(dá)標(biāo)扣0.5 分，最多扣2分。3.每一人未達(dá)標(biāo)扣0.5 分，最多扣3分。4.未達(dá)標(biāo)扣1分。制度管理1.

40、認(rèn)真執(zhí)行深圳市基本醫(yī)療管理制度、深圳市疾病診療指南、深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度健全，促進(jìn)急救醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。31.1抽查2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)院前急救工作制度、救護(hù)車(chē)管理制度、院前病歷書(shū)寫(xiě)及管理制度、急救分站調(diào)度系統(tǒng)管理規(guī)定、危重病人搶救制度交接班制度、處方制度、病人知情同意制度等的知曉、掌握及執(zhí)行情況。1.1無(wú)相關(guān)制度每個(gè)扣0.5分，醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度不了解或基本不掌握，每項(xiàng)扣0.5分。（查交接班登記本、知情同意書(shū)、抽取5份處方）21.2抽查1名護(hù)理人員對(duì)消毒隔離制度、查對(duì)制度、護(hù)理缺陷糾紛登記報(bào)告制度等的掌握及執(zhí)行情況。1.2對(duì)制度不了解或基本不掌握，每項(xiàng)扣0.5分。

41、21.3查閱急救人員崗位職責(zé)；工作制度；治療常規(guī)；技術(shù)規(guī)范；危重癥搶救程序。1.3每缺1項(xiàng)扣0.5分。21.4查閱死亡病例討論記錄，疑難急危重病例討論記錄，檢查記錄中的執(zhí)行情況。1.4記錄本每缺1個(gè)扣0.5分，記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)、無(wú)簽名）每項(xiàng)扣0.5分。2.有年度院前急救工作記錄。22.查閱年度計(jì)劃、總結(jié)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄本、差錯(cuò)事故登記表等相關(guān)資料。2.每缺少1項(xiàng)扣0.5分。3.建立院、科兩級(jí)突發(fā)重大災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案。23.查閱急診科應(yīng)急預(yù)案和急危重病人綠色通道預(yù)案，抽查預(yù)案中安排的2個(gè)應(yīng)急人員電話是否暢通。3.每缺少1個(gè)應(yīng)急預(yù)案或者執(zhí)行有缺陷扣 1

42、分。4.平時(shí)自行組織全院性的醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)演練（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)、每年至少一次）。24.查閱全院應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)演練的文字和影像資料；現(xiàn)場(chǎng)向預(yù)案指定的應(yīng)急救援人員口頭提問(wèn)，檢查是否熟悉預(yù)案中檢傷分類(lèi)、患者分流、醫(yī)療救治及信息報(bào)告等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.無(wú)全院應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)演練的文字和影像資料扣1.0分，口頭提問(wèn)如對(duì)應(yīng)急預(yù)案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不熟悉或者回答錯(cuò)誤扣0.5分。日常管理1.院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間（要求1分鐘）61.通過(guò)抽查歷史急救呼叫出車(chē)案例，全年隨機(jī)抽查院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間若干次，取算術(shù)平均數(shù)。1.1分鐘不扣分；1分鐘并2分鐘，扣1分；2分鐘扣3分；3分鐘扣4分；4分鐘扣5分；5分鐘，扣6分。2.服從120指揮調(diào)度。22

43、.查特殊情況記錄本和錄音確認(rèn)是否服從120指揮調(diào)度。2.不服從指揮調(diào)度者，每次扣1 分，扣完為止。3.有效投訴。23.1.經(jīng)中心調(diào)查核實(shí)是否為有效投訴。3.2.查網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院書(shū)面反饋確認(rèn)有效投訴有無(wú)及時(shí)處理。3.1.每次有效投訴扣1 分。3.2.每次有效投訴未及時(shí)處理扣1分。4.救護(hù)車(chē)管理。34.1.查調(diào)度科特殊情況記錄本，結(jié)合報(bào)停記錄和救護(hù)車(chē)歷史軌跡,確認(rèn)是否有挪用救護(hù)車(chē)。4.2 .查車(chē)輛管理記錄結(jié)合當(dāng)前救護(hù)車(chē)狀態(tài)，確認(rèn)是否及時(shí)報(bào)告救護(hù)車(chē)暫停和恢復(fù)使用。4.1.每次挪用扣1分，扣完為止。4.2.救護(hù)車(chē)暫停使用和恢復(fù)使用未報(bào)告每次扣0.5分，扣完為止。5.突發(fā)公共事件及時(shí)匯報(bào)。25.查報(bào)告記錄或錄

44、音。要求需在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后5分鐘內(nèi)報(bào)告情況。5.未在5分鐘內(nèi)匯報(bào)每次扣0.5分，扣完為止。6.急救分站調(diào)度系統(tǒng)操作。26.模擬報(bào)警，現(xiàn)場(chǎng)考核院前值班醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)系統(tǒng)操作流程。6.根據(jù)市急救中心規(guī)定的急救分站調(diào)度系統(tǒng)操作流程，每漏一個(gè)步驟或錯(cuò)誤操作一個(gè)步驟扣 0.5分，扣完為止。7.急救分站調(diào)度系統(tǒng)管理。27.現(xiàn)場(chǎng)檢查急救分站管理規(guī)定落實(shí)情況。7.根據(jù)市急救中心制定的急救分站調(diào)度系統(tǒng)管理規(guī)定，每違反一條規(guī)定扣0.5分，扣完為止。8.院前與院內(nèi)交接18.現(xiàn)場(chǎng)查看有否病人交接記錄（接收醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員有否簽字）。8.無(wú)交接記錄者扣1分。急救技能考核1.雙人法心肺復(fù)蘇術(shù)（僅限于基礎(chǔ)生命支持ABC部分）,

45、醫(yī)生和護(hù)士互為術(shù)者與助手，要求全員操作考核的合格率達(dá)到100%。151.現(xiàn)場(chǎng)操作考核，給予一個(gè)心臟停搏案例，從急診科及院前科的醫(yī)生和護(hù)士中分別各抽1對(duì)必考；同時(shí)從全院45歲以下的醫(yī)生護(hù)士花名冊(cè)中，隨機(jī)抽考其它3個(gè)科室的醫(yī)生與護(hù)士各3對(duì)，共計(jì)5對(duì)、10人參加操作考核（臨時(shí)抽簽決定術(shù)者與助手的角色）。1.依據(jù)深圳市急救中心制定的“急救基本技能和考核標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分，在CPR模型人身上操作，采用電腦打單評(píng)估。凡考核成績(jī)?cè)?5分以下為有缺陷，扣0.5分；成績(jī)?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0分；成績(jī)?cè)?0分以下為不合格，扣3.0分（并需補(bǔ)考）。2.雙人法氣管插管術(shù)、ECG識(shí)圖與電擊除顫、外傷止血包扎技術(shù)、脊柱

46、傷固定搬運(yùn)（必考項(xiàng)目），要求各項(xiàng)急救技能的操作考核合格率達(dá)100%。62.現(xiàn)場(chǎng)操作考核，僅限于院前科或院前專(zhuān)業(yè)組的醫(yī)生及護(hù)士。設(shè)置多個(gè)不同的病例，從中抽簽考核其中2項(xiàng)急救技能，隨機(jī)抽考醫(yī)生與護(hù)士占科室人數(shù)的比例各為10%（不足10人則各抽考1名）。雙人法氣管插管當(dāng)場(chǎng)抽簽決定術(shù)者與助手的考核角色。2.依據(jù)市急救中心制定的“急救基本技能和考核標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分，每一項(xiàng)技能操作凡考核成績(jī)?cè)?5分以下為有缺陷，扣0.5分；成績(jī)?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0分；成績(jī)?cè)?0分以下為不合格，扣3.0分（并需補(bǔ)考）。應(yīng)急處置能力考核1.院前科（組）應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)常見(jiàn)重大災(zāi)難事故的應(yīng)急處置能力（如各種創(chuàng)傷、中毒和傳染?。?。

47、61.在院前科或者院外設(shè)置某個(gè)事故場(chǎng)景，現(xiàn)場(chǎng)模擬一起群體性創(chuàng)傷、中毒或者傳染病的院前醫(yī)療救援應(yīng)急演習(xí)（抽簽考核其中1項(xiàng)），實(shí)際檢驗(yàn)院前的應(yīng)急處置能力。1.依據(jù)市急救中心制定的“深圳市常見(jiàn)重大災(zāi)難事故院前醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案和考核標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分，凡演習(xí)成績(jī)?cè)?5分以下為有缺陷，扣1.0分；演習(xí)成績(jī)?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣2.0分；演習(xí)成績(jī)?cè)?0分以下為不合格，扣6.0分（并需補(bǔ)考）。2.院前從業(yè)醫(yī)生和護(hù)士每個(gè)人都應(yīng)熟練掌握“院前常見(jiàn)急危重癥的搶救流程”，要求熟悉程度達(dá)到100%。32.現(xiàn)場(chǎng)操作考核，隨機(jī)抽考院前科（組）的醫(yī)生與護(hù)士各1名，抽簽考核某一常見(jiàn)的院前急救案例。在救護(hù)車(chē)上實(shí)際動(dòng)手，醫(yī)護(hù)配合模擬

48、一起急危重癥的搶救過(guò)程（取消筆試）。2.依據(jù)市衛(wèi)生局2007年版“深圳市疾病診療指南（上冊(cè)）”和相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，凡考核成績(jī)?cè)?5分以下為有缺陷，扣0.5分；考核成績(jī)?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0分；考核成績(jī)?cè)?0分以下為不合格，扣3.0分（并需補(bǔ)考）。救護(hù)車(chē)單元1.救護(hù)車(chē)車(chē)輛管理與急救通訊要求達(dá)標(biāo)。21.1現(xiàn)場(chǎng)檢查，司機(jī)提供救護(hù)車(chē)車(chē)輛各種證件，年審期限有效，有定期維修保養(yǎng)和交通安全等記錄。1.2車(chē)容、車(chē)貌、車(chē)況符合標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，車(chē)燈、車(chē)廂內(nèi)燈以及警燈、警報(bào)器完好，配備必需工具(備胎、工具和滅火器)。1.3車(chē)載無(wú)線電對(duì)講機(jī)、車(chē)載信息終端正常使用，嚴(yán)禁非急救占用。1.1每項(xiàng)缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0

49、.2分。1.2每項(xiàng)缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0.2分。1.3每項(xiàng)缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0.2分。2.出診人員配備和管理要求達(dá)標(biāo)，提供優(yōu)質(zhì)急救醫(yī)療服務(wù)。22.1檢查出診人員的著裝是否統(tǒng)一規(guī)范、掛工牌。2.2公示收費(fèi)價(jià)目表和投訴電話，有意見(jiàn)登記本。2.1 每缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0.2分。2.2 每次有效投訴扣0.5分。3.車(chē)載急救設(shè)備完好率達(dá)100%，急診科醫(yī)護(hù)人員操作設(shè)備合格率達(dá)100%。43.1抽查急救設(shè)備物品的齊全，擺放符合要求，處于備用狀態(tài)，有急救設(shè)備操作流程指引。3.2現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)生護(hù)士各1名，考核是否熟練操作搶救設(shè)備。3.1依據(jù)深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范，每缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0.3分。3.2每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。

50、4. 車(chē)載急救藥品完好率達(dá)100%.34.急救藥品齊全并按要求保管，無(wú)過(guò)期、破損、變質(zhì)考核醫(yī)護(hù)人員正確掌握藥品的使用情況。毒麻藥品按規(guī)定保管（四專(zhuān)）。4.依據(jù)深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范每缺項(xiàng)或不達(dá)標(biāo)扣0.3分。院前急救病歷1.院前急救病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與管理達(dá)到廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。31.1隨機(jī)抽取院前急救病歷若干份，病歷數(shù)量與急救病人數(shù)相符，管理規(guī)范。1.2隨機(jī)抽取院前急救電子病歷一個(gè)月，病歷數(shù)量與急救病人數(shù)相符。1.1每缺一份扣 0.5 分，管理不規(guī)范扣0.5分；1.2每缺一份扣 0.5 分，超過(guò)10%扣完該項(xiàng)得分。2.院前急救病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量評(píng)分（抽查部分病歷）。52、查閱院前急救病歷中各

51、個(gè)項(xiàng)目的填寫(xiě)情況，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)病情判斷正確，判斷依據(jù)充分，判斷、輔助檢查與病情相符；現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展相應(yīng)急救，急救處置及時(shí)得當(dāng)；安全轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)歸、交接等內(nèi)容是否書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。2.依據(jù)深圳市急救中心制定的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院院前急救病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，每缺項(xiàng)扣 0.3分。表：1-7 三級(jí)醫(yī)院急診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以3%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)急診科設(shè)置建議該項(xiàng)目評(píng)價(jià)得分折扣醫(yī)院綜合管理/學(xué)科建設(shè)/應(yīng)急保障分值。急診優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域（特色急診）置換項(xiàng)目。1.總面積不小于3000平米，基本設(shè)置到位，標(biāo)識(shí)齊全；1.01.實(shí)地查看急診科是否獨(dú)立設(shè)置，醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)的空間配置和布局是否合理，總

52、面積達(dá)標(biāo)否；1.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分2.設(shè)有急診搶救室、不少于4個(gè)搶救床位；不小于100平米；1.02.實(shí)地查看急診搶救室與搶救床位是否達(dá)標(biāo)；2.面積不達(dá)標(biāo)扣0.5分，每缺少1個(gè)搶救床位扣0.2分；3.設(shè)內(nèi)、外、婦、兒獨(dú)立診室，以及清創(chuàng)室、治療室、輸液區(qū)；1.03.實(shí)地查看各功能分區(qū)是否齊全和明確；3.每缺少1個(gè)功能分區(qū)室扣0.5分；4.設(shè)有急診觀察病區(qū)；2.04.要求觀察床位20張，且配有專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員；4.無(wú)觀察區(qū)或無(wú)專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不得分；床位每少1張扣0.2分；5.與急診配套并且24小時(shí)開(kāi)放的急診檢驗(yàn)和影象等設(shè)置；1.05.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診一站式檢驗(yàn)和影象設(shè)置是否齊全：多功能常規(guī)和生化檢驗(yàn)

53、多功能數(shù)字化X光拍片 B超、彩超 全身CT DSA等；5.急診檢驗(yàn)和影象設(shè)置每缺少1項(xiàng)扣0.2分；6.設(shè)有急診分診處和候診區(qū)；1.06.實(shí)地查看，分診護(hù)士應(yīng)至少由護(hù)師擔(dān)任；6.每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分7.通訊及便民設(shè)施齊全；1.07.查看掛號(hào)/排序/顯示/呼叫/對(duì)講系統(tǒng)的設(shè)置；7.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.2分8.設(shè)有急診掛號(hào)室、急診收費(fèi)室、急診藥房等輔助用房；1.08.實(shí)地查看輔助用房是否齊全；8.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分9.設(shè)有警務(wù)保安室；1.09.有專(zhuān)職保安人員24小時(shí)值班；9.無(wú)保安室或無(wú)專(zhuān)職保安人員不得分；10.急診各功能區(qū)符合院感要求，對(duì)特殊感染病人有隔離設(shè)施；1.010.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診各功能

54、區(qū)是否符合醫(yī)院感染控制要求，有無(wú)特殊感染病人的隔離設(shè)施；10.每發(fā)現(xiàn)1個(gè)功能分區(qū)不符合院感要求扣0.5分；11.急診ICU設(shè)置：不少于6個(gè)監(jiān)護(hù)單元；3.011至13作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)范建設(shè)的檢查項(xiàng)目,每項(xiàng)所涉及床位數(shù)匹配人員數(shù)匹配設(shè)施3個(gè)指標(biāo)各為1.0分值。注明：急診優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農(nóng)藥、化學(xué)氣體、重金屬等）、蟲(chóng)蛇叮咬、職業(yè)暴露、傳染病及精神病急救等方面，檢查相應(yīng)救治場(chǎng)所、應(yīng)急人員和物資儲(chǔ)備情況，注重公益性。11至13每項(xiàng)指標(biāo)缺陷扣0.5分，直至扣完所屬分值。12. 急診手術(shù)室設(shè)置：不少于2個(gè)手術(shù)單元3.013.設(shè)有急診病房，床位30張，優(yōu)勢(shì)急診-人員和物資儲(chǔ)備；3.0急診科人

55、員1.急診科人員相對(duì)穩(wěn)定，正式編制員工比例50%；固定醫(yī)生比例80%、固定護(hù)士比例80%；輪轉(zhuǎn)時(shí)間6各月；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查閱急診科醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員在編花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)獨(dú)立排班的醫(yī)生護(hù)士固定與輪轉(zhuǎn)急診科的人員比例，檢查醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與功能任務(wù)是否匹配；1.四項(xiàng)指標(biāo)各分值0.5,分別以此為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1% 扣0.02分，至扣完為止；輪轉(zhuǎn)6/3月分別扣0.5/1.0分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達(dá)100%；2.02.在醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；2.只要發(fā)現(xiàn)1人無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，2.0分全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：與門(mén)診醫(yī)生資歷等同，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含）主持或指導(dǎo)。1.03.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診室獨(dú)立排班人員

56、資格。3.每發(fā)現(xiàn)1人不夠獨(dú)立排班資格，扣0.5分。4.醫(yī)生護(hù)士當(dāng)年參加急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)率50%；2.04.統(tǒng)計(jì)當(dāng)年醫(yī)護(hù)人員參加市級(jí)以上急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的情況，檢查人數(shù)比例（查閱培訓(xùn)證書(shū)和繼續(xù)教育學(xué)分登記）。4.以50%為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1% 扣0.5分，扣完1分為止；5.急診醫(yī)生專(zhuān)職專(zhuān)崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)生ICU除外5名日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1名醫(yī)生；5.在崗急診醫(yī)生配備每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者為基數(shù)的護(hù)士配比；2.06.護(hù)士患者的配備比例，流水分診和臨時(shí)觀察為110，留觀留觀室為12，急診搶救室和監(jiān)護(hù)室為2.51；6.在

57、崗急診護(hù)士配備每缺少1人扣0.5分；急救設(shè)備、藥品和救護(hù)車(chē)1.急救設(shè)備和藥品隨時(shí)處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)100%；包括充足的個(gè)人防護(hù)用品；3.01.現(xiàn)場(chǎng)檢查供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、吸引器、起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等急救設(shè)備是否處于完好的備用狀態(tài)，有無(wú)交班及維護(hù)記錄，基本急救藥品和個(gè)人防護(hù)用品是否齊備；1.每發(fā)現(xiàn)1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分為止；2.救護(hù)車(chē)隨時(shí)處于備用狀態(tài)，院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間60秒鐘；2.02.模擬1個(gè)急救出車(chē)案例，實(shí)地考查院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間；2.以60秒鐘為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每超過(guò)1秒鐘扣0.05分，至扣完2分為止；3.急診科醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備,合格率達(dá)100%；2.03

58、.現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)生護(hù)士各1名，實(shí)際操作使用上述搶救設(shè)備，考核是否熟練和正確。3.每發(fā)現(xiàn)1人操作不合格扣1.0分。4.急診科基本設(shè)備配置數(shù)量；3.04.上述搶救設(shè)備均須配置4臺(tái)套以上；4.種類(lèi)或者數(shù)量每缺少一臺(tái)搶救設(shè)備扣1.0分；急診制度管理1.加強(qiáng)急診質(zhì)量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完成診治服務(wù)，分層就診；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查看急危重患者到院后是否能得到及時(shí)處理，查閱相關(guān)記錄本、交接班及會(huì)診記錄，檢查分層就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程；1.每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制度，尤其是24小時(shí)應(yīng)診制、首診負(fù)責(zé)制和專(zhuān)科會(huì)診制，落實(shí)率達(dá)100%；身份識(shí)別和查對(duì)制度；2.02.現(xiàn)場(chǎng)抽查

59、2個(gè)專(zhuān)科值班醫(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)；檢查同時(shí)使用至少2種身份識(shí)別方法進(jìn)行查對(duì)（包括口頭醫(yī)囑、危機(jī)值等）；2.考察外科復(fù)合傷首診處理流程，每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；3.加強(qiáng)急危重病人的收住，保持“綠色通道”通暢；建立常見(jiàn)急危重癥的搶救常規(guī)及流程；3.03.當(dāng)值醫(yī)師有權(quán)決定搶救費(fèi)用的簽字和收住院，相關(guān)科室不得拒收和推諉病人；查看創(chuàng)傷、急性冠脈綜合征、急性左心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常、心博驟停、急性中毒等十大危重癥搶救流程及執(zhí)行情況；3.發(fā)現(xiàn)1例拒收和推諉病人扣相關(guān)科室1分；管理制度不健全或缺搶救流程/執(zhí)行有缺陷扣0.5分；“綠色通道”超目標(biāo)

60、時(shí)限1h扣0.5分；4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)（質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群體性傷、病、中毒的報(bào)告和應(yīng)急；2.04.檢查報(bào)告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、壓瘡、跌倒等；4.無(wú)此制度、登記扣0.5分或執(zhí)行不利每事件扣0.5分；5.質(zhì)控相關(guān)的統(tǒng)計(jì)信息；2.05.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo):急診死亡例數(shù)/診療人數(shù);急診死亡例數(shù)/搶救人數(shù);分層救治及分診比率;“綠色通道”Door to needle time高危病人滯留比率和時(shí)間(綠色通道適應(yīng)重患)；單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)；5.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每缺少1項(xiàng)扣0.2分，至扣完2分為止；6.全程監(jiān)管診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施；1.06.核查持續(xù)改進(jìn)的整改措施及其記