內(nèi)科護(hù)理學(xué)-問診總結(jié)

1、詢問、書寫病史中出現(xiàn)的 問題 及 正確方式詢問病史中存在的問題1.詢問機(jī)械僵硬，沒有條理，重復(fù)相同問題或遺原因：康評(píng)等基礎(chǔ)課程掌握不到位、缺乏臨床實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)、緊張等心理因素2.不能抓住癥狀重點(diǎn)排除其他疾病可能原因：對(duì)各種疾病的癥狀要點(diǎn)不太了解，理論知識(shí)薄弱3.用專業(yè)術(shù)語提問，使病人無法理解護(hù)理人員所表達(dá)的意思原因：溝通表達(dá)能力的欠缺書寫病史中存在的問題1.整理的混亂無序、書寫語言的不專業(yè)原因：對(duì)病史書寫規(guī)范的不了解2.內(nèi)容的不完整原因：詢問時(shí)的錯(cuò)漏導(dǎo)致3.主訴重點(diǎn)不突出原因：無法做出對(duì)疾病主要癥狀的判別PS：都與基礎(chǔ)知識(shí)的掌握和經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)正確詢問方式一、一般資料（出于人性化考量，可由對(duì)話

2、進(jìn)展摻雜詢問）二、現(xiàn)病史： 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）病因、誘因、患病時(shí)間 2）主要癥狀的特點(diǎn) 3）病情發(fā)展演變 4）伴隨癥狀 5）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài) （發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況） 2、診療、護(hù)理經(jīng)過1）是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？2）做過哪些治療，治療效果如何？三、既往史 1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等 2、藥物過敏史、手術(shù)史、女性月經(jīng)史等四、圍繞主訴深入詢問，再度核實(shí)，做相關(guān)檢查確認(rèn)例：發(fā)熱問診1、病因誘因時(shí)間：有無受涼、創(chuàng)傷？何時(shí)開始發(fā)熱？2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？

3、加重或緩解因素？3、病情發(fā)展演變：體溫變化情況如何？4、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化6、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？7、相關(guān)病史8、藥物過敏史、手術(shù)史本次詢問過程記錄問：您好我是這里的實(shí)習(xí)護(hù)士，現(xiàn)在問你些問題，對(duì)你的病情做些了解，請(qǐng)您配合。您這次因?yàn)槭裁丛蜻^來的？ 答：咳嗽問：咳的多久了，重不重？ 答：斷斷續(xù)續(xù)有兩個(gè)月了問：那您咳兩聲我聽聽問：好，那您咳嗽的有沒有什么規(guī)律??？比如白天或晚上比較厲害？ 白天晚上都咳，輕重也差不多。問：那您咳嗽有痰嗎？ 答：恩，有的 問

4、：那痰多不多??？答：量不是很多 問：那你咳出來痰是什么顏色的？ 答：白色的，而且粘粘的問：那痰里面有沒有其他東西？比如說不太好的灰色或紅色？ 答：有兩次有血呢問：那血咳出來是鮮血嗎？ 答：有幾次是血絲，有一次血量有點(diǎn)多呢問：那這一次大概血量有多少？ 答：讓我想想，那次血還挺多的，大概有幾毫升，五毫升呢問：那您這次咳嗽伴咳痰持續(xù)多久了？ 答：這次加重有兩個(gè)月了。問：那您以前也有過咳嗽的經(jīng)歷嗎？ 答：恩，是的。問：那您整個(gè)咳嗽的時(shí)間有多久，從你第一次有咳嗽這個(gè)癥狀開始？ 答：我是從五年前有咳嗽咳痰的。問：那你當(dāng)年咳嗽的時(shí)候有沒有什么特殊的癥狀？ 答：好像下午的時(shí)候感覺特別沒有力氣。問：那您那時(shí)候有

5、沒有去進(jìn)行治療？ 答：有，醫(yī)生還給我開了藥片呢，什么利福平的。問：那你做檢查了嗎，比如胸片？ 答：拍了問:恩，那拍了應(yīng)該有診斷吧？ 答：恩，當(dāng)時(shí)是說浸潤(rùn)性肺結(jié)核。問：恩，那出院之后醫(yī)生肯定是讓你繼續(xù)吃藥嘍？ 答：恩，我吃了三個(gè)月呢。問：吃了三個(gè)月就停了嗎？ 答：恩，我決的當(dāng)時(shí)感覺蠻好了，也不咳嗽了，我就把它停了。問：奧，一般藥至少要吃半年哦，不能自己隨便停呢。那您停藥之后感覺還咳嗽嗎? 答：吃了之后感覺還可以，也就這兩個(gè)月發(fā)現(xiàn)又有點(diǎn)咳嗽了。問：那中間這幾年你還有去醫(yī)院復(fù)查??？ 答：沒有，我以為它像感冒一樣挺穩(wěn)定的就沒去查問：那么這兩個(gè)月又復(fù)發(fā)了您覺得有什么原因嗎? 答：前陣子在家?guī)『⒈容^辛苦

6、。問：那五年前你咳嗽有血嗎？ 答：呃，那時(shí)還沒有 問：量多嗎？ 答：不太多的，最多帶點(diǎn)血絲。問：那您這次除了咳嗽咳痰帶點(diǎn)血絲還有什么其他不舒服的地方嗎？答：下午有點(diǎn)低熱問：那待會(huì)給你量量體溫？答：中午護(hù)士量過說是37.4問：等到下午4、5點(diǎn)的時(shí)候再量一下，好吧，除了這個(gè)之外，身體有勁嗎？ 答：不太有力氣問：沒力氣是吧，如果這次是肺結(jié)核再?gòu)?fù)發(fā)的話，那你渾身消耗很多的，你有出汗嗎？ 答：我晚上有出汗的問：你是覺得你一躺下去出汗呢還是一覺醒來都是汗？ 答：一醒來問：我看下面還是要進(jìn)一步檢查確認(rèn)，能拍個(gè)片當(dāng)然最好啦，其他這病，你其他還得過什么病嗎？ 答：我以前血糖高的問：那當(dāng)時(shí)沒有確診糖尿??？ 答：當(dāng)

7、時(shí)講是糖尿病了，醫(yī)生開藥給我吃問：那吃什么藥你還記得嗎答：XXXXX吧，然后吃了一段時(shí)間后，血糖沒有異常了，就不吃了問：那你中間測(cè)過血糖嗎，答：沒有問：那到時(shí)候我們測(cè)一下，那你家里人身體怎么樣呢，直系親屬的，有沒有什么高血 糖，高血壓的答：父親有糖尿病的問：那你59歲有沒有做過外科手術(shù)答：沒有問：那你最近食欲怎么樣答：不太好問：那你是不想吃還是偏愛什么呢答：沒以前吃的多了問：那你愛吃甜的還是辣的什么的呀？答：以前喜歡吃甜的，后來糖尿病后不太吃了問：那你是否抽煙？答：沒有問：睡眠怎么樣呢答：有時(shí)候咳嗽啊，有時(shí)候出汗啊，反正不太好問：睡眠不太好，那你大小便怎么樣答：正常的問：你五年前得的，那時(shí)候你

8、54歲，月經(jīng)還有沒有啊答：50歲的時(shí)候沒有了問：之前有的時(shí)候怎么樣答：還好的問：那你的孩子呢答：有三個(gè)小孩呢，都在外地呢問：那你生孩子前有沒有睡眠流產(chǎn)什么的答：沒有問：那你幾個(gè)兒子幾個(gè)女兒答：2個(gè)女兒，1個(gè)兒子問：那他們都成家了？答：嗯問：他們身體狀況怎么樣答：嗯，蠻好的問：那你就跟你老伴在家里？答：嗯，就我們兩個(gè)人問：那他身體呢答：身體好的問：他什么工作的答：他也在廠里面，效益也不是太好，我們兩個(gè)都在廠里的問：那你們拿退休工資，你們退休的有醫(yī)保的吧答：我們報(bào)的很少問：嗯，這個(gè)是的，自己可能要承擔(dān)部分費(fèi)用答：恩問：對(duì)了，那您平時(shí)都有些什么愛好呀？ 答：也沒什么特別的愛好，平時(shí)就運(yùn)動(dòng)，散步之類的

9、問：我看現(xiàn)在很多老太太都喜歡去一些基督教堂什么的，你們有這種信仰嗎? 答：沒有問：你們兩口子是黨員嗎？ 答：不是的問：哦，都不是啊，好的。為了方便，您能不能留個(gè)您和您家人的聯(lián)系方式給我們？這一個(gè)呢是病歷需求，其次呢，因?yàn)槟@個(gè)肺結(jié)核，還需要吃很長(zhǎng)時(shí)間的藥，如果有什么情況呢，我們也可以及時(shí)與您和您的家人進(jìn)行聯(lián)系。 答：好的。問：恩，好的，順便把家庭住址寫一寫。答：好的問：基本的情況呢，我了解的也差不多了，后面呢，我們還要做進(jìn)一步檢查，您看，能不能這樣，現(xiàn)在躺下我為你做個(gè)簡(jiǎn)單的體格檢查，我會(huì)先為你測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓 ps: 頭頸部的檢查和呼吸、意識(shí)神智在問診中可以觀察 檢查頭面部淺表淋巴結(jié)是

10、否腫大 胸腹部的體格檢查，胸部檢查包括胸廓的檢查，觸覺語顫、心臟叩診、聽呼吸音 和心音；腹部檢查包括腹部的外形，平軟度、叩診、聽腸鳴音以及腹部的觸診 血液檢查看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，看是否有炎癥；看血紅蛋白含量高不高，血小 板數(shù)，血沉（35），x線 血糖，測(cè)空腹血糖和尿糖（+），尿蛋白（-）問：好的，吳女士，今天我也問的差不多了，如果還有什么，我會(huì)過來詢問，你先好好休息吧。此次病史正確書寫一般資料：吳敏，女，59歲，印刷廠退休工人，兩兒一女在外地，和老伴居住，部分醫(yī)保支付部分自主支付主訴：咳嗽咳痰5年，加重兩個(gè)月伴咯血現(xiàn)病史：因勞累，持續(xù)咳嗽加重2個(gè)月入院治療，伴少量白色粘痰，劇烈咳嗽時(shí)痰中帶血，血色鮮紅，并伴有右上腹疼痛，咳嗽有進(jìn)行性加