冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理 宿遷市工人醫(yī)院心內科 陳淑麗一、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。非冠狀動脈性原因引起心臟生理需求超過冠狀動脈釋氧或心肌灌注不足，如貧血、嚴重心肌肥厚、主動脈瓣狹窄或嚴重關閉不全、主動脈夾層動脈瘤破裂、冠狀動脈栓塞等則不包括在內。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。 引起動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要和下列因素有關：

2、1.血脂異常 目前認為和動脈粥樣硬化形成關系最密切的血脂異常為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亞組分(HDL)減低，載脂蛋白A(Apo A)降低和載脂蛋白B(Apo B)增高也被認為是致病因素。新近研究認為脂蛋白(a)增高是獨立的致病因素。 2.高血壓 血壓增高與本病關系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動脈粥樣硬化病人60一70有高血壓。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。 3.吸煙 吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數(shù)

3、呈正比。吸煙者戒煙后發(fā)病危險可減少。 4.糖尿病 糖尿病多伴有高脂血癥、血因子增高及血小板活力增高，使動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增加。糖尿病病人心肌梗死發(fā)病率比正常人高2倍。 5.肥胖 肥胖者(超標準體重10為輕、20為中、30為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。 二、【病因】三、【臨床分型】 根據冠狀動脈病變的部位、范圍及病變嚴重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為以下各型：1.隱匿型冠心病 亦稱為無癥狀型冠心病。病人無自覺癥狀，而靜息時或負荷試驗后心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)，心肌無明顯組織形態(tài)改變。 2.心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足

4、引起，心肌可無組織形態(tài)改變或有纖維化改變。 3.心肌梗死型冠心病 由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴重并發(fā)癥。 4.缺血性心肌病型冠心病 臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴張型心肌病類似，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。為長期心肌缺血導致心肌纖維化所致。 5.猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。 新近文獻中常提到“急性冠狀動脈綜合征”，被認為是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、

5、急性心肌梗死或心源性猝死。心 絞 痛 心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。四、【病因與發(fā)病機制】最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和(或)痙攣。其他病因以重度主動脈瓣狹窄或關閉不全較為常見，肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈擴張癥、冠狀動脈栓塞等亦可是本病病因。 心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節(jié)，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常

6、人不出現(xiàn)心絞痛。 當冠狀動脈病變導致管腔狹窄或擴張性減弱時，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對地比較固定。一旦心臟負荷突然增加，如體力活動或情緒激動等使心肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發(fā)生痙攣時，其血流量減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發(fā)作。 在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。五、【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為： (1)部位 位于胸

7、骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。 (2)性質 為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感。發(fā)作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。 (3)誘因 常因體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生在體力勞動或激動的當時。(4)持續(xù)時間 疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.5 min內緩解。可數(shù)天、數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內多次發(fā)作。2.體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率

8、增快，有時心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過性收縮期雜音。 3.臨床分型 心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，可將心絞痛分為：(1)勞累性心絞痛 心絞痛發(fā)作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現(xiàn)心肌氧的供求不平衡。 1)穩(wěn)定型心絞痛 指勞累性心絞痛在1-3個月內發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、緩解方式等大致相同。五、【臨床表現(xiàn)】2)初發(fā)型心絞痛 過去未發(fā)作過，初次發(fā)生勞累性心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩(wěn)定型心絞痛已長期未

9、發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生，時間不足1個月者。 3)惡化型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛，近3個月內發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因經常變動，進行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。 (2)自發(fā)性心絞痛 心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系，常與冠脈血流儲備量減少有關。疼痛程度較重，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。 1)臥位型心絞痛休息或熟睡時發(fā)作，常在半夜、偶在午睡時發(fā)生，硝酸甘油不易緩解。 2)變異型心絞痛 常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作時伴有心電圖相關導聯(lián)ST段抬高。發(fā)作時間較長。為冠狀動脈突然痙攣所致，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。 3)急性冠狀動脈功能不全亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發(fā)生，時間可達30min至1h或

10、以上，但無心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。 4)梗死后心絞痛 急性心肌梗死發(fā)生后1個月內再發(fā)的心絞痛。 (3)混合性心絞痛 具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經常波動性地發(fā)生進一步減少所致。 臨床上常將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等歸入“不穩(wěn)定型心絞痛”。此外，惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛又被稱為“梗死前心絞痛?！逼摺ⅰ驹\斷要點】有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，結合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等檢查也多可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮

11、行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。八、 【治療要點】 2)受體阻滯劑 抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱心肌收縮強度，減少心肌氧耗量。常用藥物有普萘洛爾(心得安)，每次10mg，每日3次，逐步增加劑量至100-200 mg/d。阿替洛爾(氨酰心安)，12.5-25mg，每日2次，該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始。美托洛爾(美多心安)，25-50mg，每日3次。對有支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩的病人禁用。我國多數(shù)病人對本藥敏感，難以耐受大劑量。 3)鈣通道阻滯劑 能抑制鈣離子流入細胞內，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低

12、血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)?？刂谱园l(fā)性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。停用本藥時宜逐漸減量直至停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。 此外，還可用抑制血小板聚集的藥物，防止血栓形成。常用藥物有阿司匹林，100300mg，每日1次；雙嘧達莫(潘生丁)，25-50mg，每日3次。 (3)冠狀動脈介入治療對符合適應證的心絞痛病人可行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及冠狀動脈內支架植入術。 (4)外科治療 對病情嚴

13、重，藥物治療效果不佳，經冠狀動脈造影后顯示不適合介入治療者，應及時作冠狀動脈旁路移植術，簡稱冠脈搭橋術。一般取病人自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端。 九、【常用護理診斷、措施及依據】 2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。 (1)評估活動受限的程度 評估心絞痛的發(fā)作過程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動類型與活動量。(2)制定活動原則 鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對于初發(fā)型、惡化型、臥位型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應予以臥床休息一段時間，并嚴

14、密觀察。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前舌下含服硝酸甘油預防發(fā)作。避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力動作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發(fā)心絞痛。適當運動有利于側支循環(huán)建立，從而提高病人的活動耐力。(3)活動中不良反應的觀察與處理觀察病人在活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即停止活動，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。【其他護理診斷】 1.知識缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識。2.潛在并發(fā)癥心肌梗死。十、【保健指導】1.告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。調整日常生活與工作量，適當參加體力勞動和身體鍛煉。 2.指導病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應采取的方法。3.堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物副作用。如口受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抑制心臟的危險，應密切注意脈搏，發(fā)生心動過緩時應暫停服藥并到醫(yī)院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用后放回原處，家人也應知道藥物的位置，以便需要時能及時找到。此外，硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥