后腹腔鏡手術(shù)的護理課件

1、后腹腔鏡手術(shù)的護理泌尿小兒外科：余曉燕2014年5月14日概念腹腔鏡技術(shù)（Laparoscopic surgery，LS)通過腹壁的人工通道，引入內(nèi)鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術(shù)者借助這兩個系統(tǒng)對病人的各種疾病進行手術(shù)處理。通道直徑一般為512毫米，不切斷肌肉，手術(shù)在高清晰度放大成像下進行，動作精確、主動處理血管，因而創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲”（mini，invasive）手術(shù)，病人痛苦少，恢復(fù)快。發(fā)展階段（一）、盆腔鏡1901年俄國的婦科醫(yī)生D.O.ott也在額鏡照明下切開陰道后穹隆放入膀胱鏡觀察了一位婦女的腹腔。這是首例盆腔鏡。發(fā)展階段（三）、手術(shù)腹腔鏡進入70年代后由于

2、冷光源、玻璃纖維內(nèi)窺鏡的發(fā)明，德國Semm的人工氣腹監(jiān)護裝置-自動氣腹機問世，至此腹腔鏡手術(shù)轟轟烈烈地發(fā)展起來。因為它損傷小、無需剖腹手術(shù)，很快被醫(yī)生和病人雙方面接受。1980年美國的Nezhat醫(yī)生開始使用電視腹腔鏡進行手術(shù)。使手術(shù)術(shù)野清晰地展現(xiàn)在熒屏上，擴大了視野，許多醫(yī)生可以同時看到手術(shù)過程，利于技術(shù)的交流和研討，也便于助手的配合和麻醉醫(yī)生的協(xié)助。80年代后期德國的Kurt Semm教授發(fā)明創(chuàng)造了許多新的手術(shù)器械和技術(shù)。如：鏡下縫合器械、沖洗泵、各種鉗、剪、組合粉碎器、切割器等等?，F(xiàn)在鏡下止血的手段多種多樣：有單極電凝、雙極電凝、結(jié)扎套圈、內(nèi)縫合技術(shù)、鈦夾、吻合器等技術(shù)的進步使更復(fù)雜的手

3、術(shù)在鏡下完成。1988年Reich H做了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，此后婦科手術(shù)范圍越做越大，幾乎90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史20世紀(jì)泌尿外科手術(shù)發(fā)生了一場巨大變革，以柳葉刀開膛破腹為標(biāo)記的傳統(tǒng)手術(shù)不再一統(tǒng)天下，“微創(chuàng)”手術(shù)經(jīng)過近一個世紀(jì)的 醞釀、探索、發(fā)展、完善，在20世紀(jì)后葉以強勁、成熟的面貌完成華麗超越，令許多傳統(tǒng)手術(shù)成為落后、淘汰手術(shù)，掀起了對傳統(tǒng)手術(shù)最廣泛、成熟和有效的革命。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史初期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)經(jīng)腹腔進行。1992年印度的Gaur等提出了建立腹膜后人工腔隙的技術(shù)，并于1993年報道了首例經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)。隨后經(jīng)

4、腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域被廣泛采用。后腹腔鏡技術(shù)在我科的應(yīng)用2010-2013年陸續(xù)開展了經(jīng)前腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)等。2013以后手術(shù)方式過渡為以后腹腔鏡技術(shù)為主，目前經(jīng)后腹腔腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)。后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)點4.可防止腹腔內(nèi)細菌、尿液污染；5.術(shù)后積液不易擴散至腹腔；6.更易尋找腎動脈；7.與傳統(tǒng)開放手術(shù)途徑一致，符合泌尿外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣。套管位置微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放切口比較后腹腔鏡手術(shù)方法患者術(shù)前均常規(guī)留置胃管， 全部采用氣管插管全麻。取健側(cè)臥位，于腋后線12 肋緣下切開皮膚約

5、2cm， 鈍性分離肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙。游離腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約600ml 并保留5min 以擴張腹膜后間隙。手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上緣2cm 處置入10mm插管，腋前線肋緣下置入5mm 插管，腋后線通道置入10mm插管，封閉切口。建立人工腹膜后腔后，充入CO2氣體以維持壓力在1215mmHg，并維持術(shù)中壓力在此范圍。置入腹腔鏡及相應(yīng)腔內(nèi)操作器械。術(shù)前護理心理護理：腹腔鏡手術(shù)是一項新的技術(shù) ，患者對此手術(shù)了解甚少，因而擔(dān)心其治療效果及并發(fā)癥而表現(xiàn)出焦慮、恐懼 、緊張等心理 。因此 ，我們應(yīng)主動與病人交談 ，縮短護患距離 ，增加信任感 ，同時向患者 簡單介紹手術(shù)方法及術(shù)后 可能

6、出現(xiàn)的一些不適 ，使患者在良好而有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。術(shù)前護理術(shù)前準(zhǔn)備 ：術(shù)前應(yīng)對手術(shù)耐受力及術(shù)后 腎功能恢復(fù)程度作一初步評 價。應(yīng)注意 糾正貧血 及 出血傾向；應(yīng)重視防治感染 ，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。心肺功能測定 ：腹腔鏡是在全麻、人工氣腹下進行，因此 ，心肺功能欠佳者易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)障礙。腎功能檢查 ：以了解術(shù)前 腎功能狀況 ，并便于術(shù)后腎功能變化作對比。胃腸道準(zhǔn)備 ：術(shù)前 除按 常規(guī)手術(shù)野要求做好皮膚清潔 ，麻藥過敏等準(zhǔn)備工作外 ，術(shù)前一 日晚餐進不產(chǎn)氣流汁及 01 肥皂水灌 腸。 日晨 禁食及清 潔灌腸 ，以排空腸道的積便 、積氣 。 術(shù)后護理后腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進行 ，術(shù)后

7、除應(yīng)常規(guī)進行全麻清醒前護理 ，密切觀察生命體征外 ，還需要 重視下 列護 理 。術(shù)后監(jiān)護 ：采取正確臥位 ，患者均為全麻 ，術(shù)畢返回病房，應(yīng)保持呼吸道通暢 ，平 臥位頭偏 向一側(cè) ，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除 胃管 ，鼓勵患者深呼吸，術(shù)后 6h后取半 臥位，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 、血氧飽和度變化 ；注意維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后 出血：術(shù) 中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性 出血。術(shù) 中損 傷腎動脈鞘 、腎上腺動脈分支 、術(shù)后血管 HemOlock夾松脫等 ，也可發(fā)生出血 。與開放性手術(shù)相 比，在后腹腔鏡手術(shù) 中，微小的出血不容易發(fā)現(xiàn) ，術(shù)后滲血會相對

8、多一些。術(shù)后密切觀察 生命體征 ，持續(xù)心電監(jiān)護 、氧飽 和度監(jiān)測 。同時觀察傷 口敷料滲血情況。做好 引流管 的護理 ，后腹腔鏡術(shù)后一般留置腹膜后引流管 23d，術(shù)后妥善 固定。護士應(yīng)密切觀察引流情況，記錄引流液量 、色及性狀 ，防止出血 、受壓 、堵塞，每 23h擠捏 引流管一次 ，保證引流通 暢，防止 腎周血腫形成 。若引流液量多 ，2h超過 lOOml以上者 ，及時與醫(yī)生聯(lián)系 ，做出正確處理。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理高碳 酸血癥 的觀察 ：由于 CO 氣腹后 ，對循環(huán) 、呼吸系統(tǒng)有一定 的影響，可 出現(xiàn)一過性高 CO 血癥 ，嚴(yán)重時可發(fā) 生肺栓塞或腦栓 塞術(shù)后 應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無疲乏 、煩

9、燥 、呼吸淺慢 等癥狀 。給予低流量 、間斷性 吸氧 ，以提高氧分壓 ，促進 CO：排出，應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧 ，因過度吸氧可抑制呼 吸中樞使呼吸變慢變淺 ，不利 于 CO排 出。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理急性 胃潴留的處理 ：急性 胃潴 留常見原因有麻醉后腸道功能受抑制 ，腸腔內(nèi)積氣過多 ；手術(shù)操作刺激引起神經(jīng)反射及 CO 氣體對膈肌 的刺激 ；血鉀低。預(yù)防措施是在手術(shù)結(jié)束時擠壓腹部 ，盡量減少 CO潴 留，術(shù)后早 日下床活動 ，促進腸蠕動 ；定時監(jiān)測血電解質(zhì)。氣胸的觀察 ：氣胸一般可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛 、氣短和咳嗽?？山o予胸腔閉式引流、臥床休息、吸氧及血氧飽和度監(jiān)測等對癥處理直至癥狀緩解?；顒又笇?dǎo)鼓勵患者早 日下