2022醫(yī)學(xué)課件妊娠晚期出血

1、一、妊娠晚期出血二、妊娠時(shí)限異常三、多胎、巨大兒四、羊水量異常李 真 教授第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、妊娠晚期出血胎盤早剝前置胎盤第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。Obstetrics is bloody business!第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第一節(jié) 胎盤早剝(placental abruption)定義：妊娠20周以后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，局部或全部從子宮壁剝離。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。病因：高血壓：外傷：腹部受撞或擠壓臍帶過(guò)短：宮腔壓力驟減：子宮靜脈壓突然升高：第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。病理：第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。I度：胎盤剝離面積1/3；II度：胎盤剝離面積 1

2、/3 1/2；III度：胎盤剝離面積 1/2 分度：第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。子宮胎盤卒中：DIC！第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷：病癥：高血壓或外傷史；突發(fā)的持續(xù)性腹痛；陰道出血，出血量與休克/貧血程度不相符第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。體征：子宮硬如板狀持續(xù)宮縮，壓痛；胎位捫不清，胎心率異常，甚至消失；失血體征：休克、貧血程度重于陰道失血量。第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。輔助檢查：超聲檢查： 明確胎盤位置、剝離面積； 了解胎兒宮內(nèi)情況：胎心、胎先露實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)： 凝血功能： 肝腎功：第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。鑒別診斷：前置胎盤：第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。并發(fā)癥及危害：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血：DIC：急性腎功衰：

3、羊水栓塞：死胎、死產(chǎn)：早產(chǎn)：第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。治療： 快！抗休克：及時(shí)終止妊娠：剖宮產(chǎn)防治產(chǎn)后出血：防治DIC：防治腎功衰：抗感染：第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。前 置 胎 盤 (placenta previa)定義：妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。 兇險(xiǎn)！第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。 子宮內(nèi)膜受損 ：屢次/過(guò)度刮宮、宮腔操作、剖宮產(chǎn)/子宮手術(shù)史子宮內(nèi)膜炎/損傷水土流失孕卵發(fā)育緩慢：囊胚與子宮發(fā)育不同步 錯(cuò)失良機(jī)胎盤異常：面積過(guò)大：如雙胎；副胎盤 、帆狀胎盤擠占地盤 病因第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。付胎盤帆狀胎盤第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。分類

4、：完全性中央性) 局部性 邊緣性 第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。病理：妊娠晚期由于子宮下段拉長(zhǎng)，附著于子宮下段的胎盤與子宮壁錯(cuò)位，剝離而出血，血液從宮口流出。出血量與前置胎盤的類型相關(guān)。胎盤粘連：胎盤植入：第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。 臨床表現(xiàn)一病癥陰道流血(vaginal bleeding)無(wú)誘因(without warning)無(wú)痛性(painless) 反復(fù)性(recurring)第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。失血體征：可出現(xiàn)休克、貧血。產(chǎn)科檢查：腹軟，子宮輪廓清， 胎心音清楚, 先露高浮， 易發(fā)生胎位異常。二體 征第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。 胎先露高浮 胎位異常第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。輔助檢查 超聲檢查：

5、確定胎盤位置與宮頸口關(guān)系， 后壁胎盤容易漏診，陰道超聲檢查首選第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。 產(chǎn)后檢查： 胎盤邊緣有無(wú)壓跡、陳舊性血塊， 胎膜破口距離胎盤邊緣cm以內(nèi)。第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。 診 斷一病史：有/無(wú)病癥二體征：腹部：無(wú)壓痛宮頸局部：一般不做，充分準(zhǔn)備輸液、輸血的情況下行窺陰檢查或?qū)m頸觸診三輔助檢查:超聲四產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。鑒別診斷：宮頸病變出血：胎盤早剝：其它：第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。危害：出血、休克！產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后胎盤剝離不全：胎盤粘連、植入感染：胎兒窘迫：早產(chǎn)：第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。處理：原那么： 抑制宮縮、止血、 抗休克、糾正貧血、 預(yù)防感染第二十九

6、頁(yè)，共六十二頁(yè)。期待治療：保證孕婦平安的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生稱存活率。 適用于妊娠34周、胎兒體重2000g、陰道出血不多、一般情況好的孕婦。臥床休息：間斷吸氧：抑制宮縮： 安寶促胎肺成熟：糾正貧血：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。病情重，保胎效差，妊娠34周、胎兒體重2000g者，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)！以保障早產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的平安。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。適時(shí)終止妊娠： 視病情輕重選擇分娩方式剖宮產(chǎn)：注意術(shù)中止血、輸血！陰道分娩：產(chǎn)后檢查胎盤：產(chǎn)后抗感染、糾正貧血：第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。 救治原那么：止血快！30-60分鐘之內(nèi)抗休克強(qiáng)！糾正貧血及時(shí)、補(bǔ)足！ 48小時(shí)內(nèi)Hb到達(dá)8g/L以上抗感

7、染第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。 救治目的： 保命！ 保子宮！ 保垂體！第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。 一、止血：快！(一)、宮縮乏力：宮縮劑：1縮宮素：巧特欣2前列腺素： 米索：口服、肛門上藥 卡孕栓：陰道上藥 欣母沛:3 垂體后葉素：6-12u+生理鹽水50-500ml iv/VD第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。(二)、胎盤異常 前置、粘連、植入、早剝、卒中1、止血帶捆扎子宮下段： 快速暫止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取時(shí)間。適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血!第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。2、宮腔紗條填塞：緊！ 適用于胎盤粘連、局部性胎盤植入、局部性前置胎盤第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。3、子宮肌層縫合排式縫

8、合術(shù)： 適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。4、動(dòng)脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)扎：逐步選用直至子宮出血停止。方法：子宮動(dòng)脈結(jié)扎； 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 卵巢-子宮血管支； 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。 6、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 適用于各種胎盤異常引起的嚴(yán)重子宮出血，可最大限度保存子宮第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入： 宮縮劑 + 宮腔紗條填塞關(guān)腹轉(zhuǎn)運(yùn) 子宮動(dòng)脈栓塞 有效防止子宮切除！第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。中孕伴中央型前置胎盤： 子宮動(dòng)脈栓塞引產(chǎn)、鉗刮、清宮 有效防止剖宮取胎，甚至切除子宮!第四十三頁(yè)，共

9、六十二頁(yè)。任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，防止再次手術(shù)止血，甚至切除子宮晚期產(chǎn)后出血第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。 7、子宮切除盡量防止！第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、抗休克 快！ 與止血同時(shí)進(jìn)行！ 足量輸血！第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。 一快！不打無(wú)準(zhǔn)備之仗：1、提前建立靜脈通道，預(yù)計(jì)術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術(shù)前備血第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。二足量補(bǔ)液、輸血失血量的估計(jì)：出血20%血壓不降，心率120/分，出血1000ml;出血30%血壓下降，出現(xiàn)休克病癥，出血1500m

10、l;出血40%血壓下降，重度休克病癥，出血2000ml以上第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。補(bǔ)充、補(bǔ)足血容量1、原那么：先多后少、先快后慢、先鹽后糖2、快速補(bǔ)充足夠血容量(總量超過(guò)失血量2倍)3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3 輸血量 = 2/3紅細(xì)胞懸液+1/3血漿第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。4、輸血速度： 收縮壓(mmHg) 輸血量/小時(shí) 90 500 ml 80 1000 ml 100，心率30ml/h；HCT30% 48小時(shí)內(nèi) Hb8g/L第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。血容量補(bǔ)足以前禁用血管收縮藥！第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。有效預(yù)防：近期并發(fā)癥：DIC腎衰心衰呼衰多器官衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合征永久性腦死亡第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。 搶救成功的關(guān)鍵： 快！ 止血快！ 補(bǔ)充血容量快！ 輸血足量！ 盡快轉(zhuǎn)送！ 宮縮劑 + 宮腔紗條填塞關(guān)腹轉(zhuǎn)運(yùn)第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。 搶救成功的標(biāo)志： 保住命！ 保住子宮！ 保住垂體！第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。小 結(jié)孕晚期出血： 前置胎盤 胎盤早剝 救治：1、保胎34周，胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 2、終止妊娠，止血！輸血! 3、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)！第六十頁(yè)，共六十二頁(yè)。謝 謝！第六十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)一、妊娠晚期出血二、妊娠時(shí)限異常三、多胎、巨大兒四、羊水量異常。胎位捫不清，胎心率