糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李如恒 概 述 糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道I型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%30%（美國(guó)報(bào)道I型占30%，II型占25%）。 I型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而II型DM進(jìn)展比I型快。根據(jù)moganson氏分類(lèi)DN分五期1.2為臨床前期3期為糖尿病腎損害4期為DN（40在1520年DM發(fā)展至該期，10-30表現(xiàn)為腎綜）5期為尿毒癥期DN高危的指標(biāo)家族中有并發(fā)腎臟病者明顯高血壓胰島素耐受明顯者GFR明顯過(guò)高或伴嚴(yán)重高血壓DN的診斷24小時(shí)尿蛋白500mg或腎病綜合癥1型DM：蛋白尿視網(wǎng)膜病變2型DM：蛋白尿

2、不合并視網(wǎng)膜病變不一定是DN微量蛋白尿(MA)是否代表腎損害是否不可避免進(jìn)展明顯蛋白尿終而慢性腎功能衰竭有爭(zhēng)議。有資料統(tǒng)計(jì)：有MA者10年大約有3045轉(zhuǎn)為蛋白尿；有30MA消失（在2型DN明顯）有一組報(bào)告單純MA而無(wú)其它改變者經(jīng)腎活檢證實(shí)由非DM引起占41；另一組以腎綜表現(xiàn)。腎活檢證實(shí)非DN占49。所以目前MA并不完全作為DN的指標(biāo)。DN推薦腎活檢尿常規(guī)有RBC（畸形紅細(xì)胞）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時(shí)尿蛋白5g有明顯蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變?nèi)?、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）DM病人從出現(xiàn)微量蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血無(wú)均應(yīng)服用AC

3、EI A降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高” B擴(kuò)張出球小A強(qiáng)于擴(kuò)張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高” （三高：高壓、高灌注及高濾過(guò)）具體降壓方法（1） 首選ACEI或ATIRA，配合小劑量利尿劑（Scr1.8 mg/dl時(shí)選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導(dǎo)致脫水。（2） 血壓不達(dá)標(biāo)加鈣通道阻滯劑(CCB)，心律慢用雙氫吡啶類(lèi)的CCB，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑。六、限制蛋白質(zhì)入量參考方案： 1.腎功能正常0.81.0g/kgd 2.腎功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kg.d 3. Ccr25ml/min 0.4g/kg.d 低蛋白飲食時(shí)

4、應(yīng)同時(shí)加用酮酸氨基酸制劑:開(kāi)同0.1g/kg.d 熱量3035Kcal/kg。 監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。七、DN所致腎病綜合征(NS)1.對(duì)癥治療 利尿消腫，常需靜滴膠體液（尿量530mnol/L （6mg/dl），Ccr1520ml/min。九、腎衰對(duì)糖尿病治療DN-ESRD時(shí)需調(diào)整胰島用量，到底是減量或加量應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血糖變化具體摸索?？诜堤撬幵隗w內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。腎衰對(duì)糖尿病治療（1） 磺脲類(lèi)（例如美吡達(dá)、達(dá)美康、優(yōu)降糖）經(jīng)腎排泄，腎衰時(shí)易體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用。（2） 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：非磺脲類(lèi)（瑞格列奈、納格列奈 ）在輕、中度腎功不全可用。（3）

5、 雙胍類(lèi)（格華止、美迪康、迪化糖錠）經(jīng)腎排泄，腎功能不全禁用。 DN營(yíng)養(yǎng)治療一、 DN的早中期防治1、 一級(jí)預(yù)防（早期預(yù)防）-出現(xiàn)臨床DN的預(yù)防措施。2、 二級(jí)預(yù)防-臨床DN階段所采用的延緩病程進(jìn)展的措施。 3、 防治目標(biāo)（1） 控制腎小球高濾過(guò)、防止腎小球硬化（2） 減輕或糾正微量或臨床蛋白尿（3） 保護(hù)腎功能、防止或延緩輕度腎功能不全進(jìn)一步惡化 DN營(yíng)養(yǎng)治療4、 防治對(duì)策（1） 及時(shí)控制高血糖（2） 控制體重指數(shù)（BMI）（3） 控制高血壓（4） 控制高血脂癥（5） 控制微量蛋白尿（6） 控制飲食蛋白攝入量三、 植物蛋白 植物蛋白與植物雌激素（大豆中的異黃酮和亞麻子中的木酚素），其內(nèi)生雌激素能與其受體結(jié)合、發(fā)揮雌激素效應(yīng)，目前正廣泛用于植物雌激素與慢性腎病的膳食干預(yù)研究。 在慢性腎