疼痛護(hù)理管理2014課件

1、JCI標(biāo)準(zhǔn)下的 骨科病房疼痛護(hù)理管理 梁靜娟 2014-04-02認(rèn)識疼痛2002年第10屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識:疼痛成為人體第五大生命體征!疼 痛 定 義 IASP. 1979組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)認(rèn)識疼痛疼痛的特點(diǎn)是機(jī)體感覺的一部分主觀性引起疼痛的刺激，一般都可以引起組織損傷引起機(jī)體產(chǎn)生不愉快的情緒反應(yīng)心理因素引起的疼痛疼痛護(hù)理管理的理念建立以病人為中心的相互信任的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系疼痛管理發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有相關(guān)性護(hù)士是團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)和病人權(quán)利的維護(hù)者疼痛是一個(gè)管理過程而不是一個(gè)治愈過程疼痛管理的實(shí)踐建立管理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)專業(yè)知識規(guī)范管理流程正確評估疼痛程度采取有效措施控制

2、癥狀評估治療效果，實(shí)時(shí)記錄加強(qiáng)質(zhì)量控制疼痛評估的步驟ASK 詢問BELIEVE 相信CHOOSE 個(gè)體化選擇DELIVER 傳遞EMPOWER 授權(quán)疼痛的含義疼痛包含痛覺和痛反應(yīng)兩重含義痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，受人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響。表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應(yīng)：是指機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、出汗等。疼痛的行為表現(xiàn) 非語言表達(dá)疼痛的方式非常寬泛，面部表情通常是最顯而易見的，也可能是唯一的。常見的行為表現(xiàn)有如下：緊閉牙關(guān)，緊閉雙眼（或者睜眼，眼神憂郁），或者表情痛苦發(fā)出聲音, 如悲啼，呻吟，哭泣或喊叫無法移動(dòng), 戒備, 緊

3、握或摩擦疼痛部位 僵硬或死板的動(dòng)作 (如, 跛行, 胎兒般蜷縮, 或緊握床沿, 等)傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)（骨骼肌肉、皮膚或內(nèi)臟）。急、慢性疼痛的定義、區(qū)別急性痛最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，常少于2個(gè)月，可以反復(fù)發(fā)作通常與明確的損傷、炎癥或疾病有關(guān)慢性痛持續(xù)時(shí)間較長，超過36個(gè)月通常是損傷愈合后仍然持續(xù)存在的疼痛急、慢性疼痛的定義、區(qū)別急性疼痛具有保護(hù)作用引起注意，加強(qiáng)檢查和監(jiān)護(hù)慢性疼痛已被列為一種疾病疼痛的意義疼痛是一種警戒信號表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護(hù)

4、機(jī)體避免傷害。疼痛如長期持續(xù)不止，便失去警戒意義，反而對機(jī)體構(gòu)成難以忍受的精神折磨，降低生活質(zhì)量。 描述疼痛的常見詞匯 情緒性疼痛神經(jīng)性疼痛傷害性疼痛恐懼燒灼感輕微的折磨閃電痛急劇的、切割的厭惡射擊痛遲鈍的墮落銳痛絞痛的不得安寧發(fā)麻壓榨痛難以忍受針刺痛跳痛疼痛治療方法藥物治療物理治療針灸按摩外科手術(shù)神經(jīng)阻滯心理治療自控鎮(zhèn)痛認(rèn)知療法暗示療法催眠療法安慰劑的治療松解療法操作性行為療法心理療法心理療法疼痛治療的藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS)抗抑郁，抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥糖皮質(zhì)激素其他（曲馬多）COX-1抑制劑 毒性作用血小板胃腎肝肺阿司匹林哮喘 藥物：乙酰水楊酸；對乙酰氨基酚；布洛芬；消炎

5、痛等COX-2抑制劑毒性作用-治療劑量下消化道和腎毒性較輕藥物：塞來昔布，帕瑞昔布等。惡性高血壓、嚴(yán)重心臟病（支架）、消化道出血慎用！大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片類藥物帶來的臨床問題常見并發(fā)癥及處理對策惡心、嘔吐鎮(zhèn)吐

6、藥物嗜睡和呼吸抑制阿片類藥物拮抗劑納洛酮瘙癢排除藥物過敏因素抗組胺藥物和阿片受體拮抗劑大部分可自行緩解尿潴留導(dǎo)尿其他肢體麻木驚厥抽搐幻覺常見并發(fā)癥及處理對策呼吸抑制臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少，小于8次/分潮式呼吸紫紺針尖樣瞳孔嗜睡至昏迷鎮(zhèn)痛輔助用藥三環(huán)類抗憂郁藥：阿米替林（疼痛基礎(chǔ)用藥）抗驚厥藥：加巴噴丁Joint Commission International急性疼痛服務(wù)組織(APS)其工作范圍包括治療手術(shù)后痛，創(chuàng)傷痛和分娩痛 ；推廣相應(yīng)的知識教育；減少副作用，提高患者滿意度。 人員來源：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)或麻醉醫(yī)師指導(dǎo)，由監(jiān)護(hù)病房和病房護(hù)士參加，也可吸收經(jīng)管醫(yī)師參加。 急性疼痛護(hù)士的角色- APN

7、*每天查房（所有外科病房）評估疼痛程度并在病歷中記錄（VAS 3）解決一些技術(shù)問題（PCA，硬膜外鎮(zhèn)痛）將問題反映給相關(guān)麻醉醫(yī)生（外科病房與麻醉醫(yī)生之間的紐帶）對病房護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)* 麻醉護(hù)士術(shù)后疼痛管理如何得到進(jìn)一步改善?病房 ： 規(guī)律評估，詳細(xì)記錄，讓疼痛程度透明化在制定好相應(yīng)治療常規(guī)后由護(hù)士參與治療外科醫(yī)生：預(yù)先制定好術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)麻醉醫(yī)生：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)急 性疼痛護(hù)士治療急性疼痛護(hù)士：對病房護(hù)士予以床旁指導(dǎo)，解決技術(shù)問題，規(guī)律APS查房醫(yī)院管理：全院范圍內(nèi)的疼痛管理政策影響疼痛治療的障礙專業(yè)障礙患者障礙制度障礙 這些障礙中常見的有： - 疼痛評估的不足 - 對疼痛

8、治療的認(rèn)識誤區(qū) - 對阿片類藥物使用的過度擔(dān)憂JCI標(biāo)準(zhǔn)對疼痛管理要求以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)病人和家屬的權(quán)利（PFR）病人評估（AOP)病人服務(wù)（COP）病人及家屬的教育（PFE)JCI標(biāo)準(zhǔn)所有患者享有疼痛管理的權(quán)利所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進(jìn)行疼痛篩選所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療護(hù)士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔(dān)的角色患者及家屬也須接受相關(guān)教育，了解他們在疼痛管理中應(yīng)承擔(dān)的角色護(hù)士必須對所有患者實(shí)施疼痛評估并予以記錄護(hù)士無論何時(shí)都必須遵循相關(guān)程序管理好高警訊疼痛藥物護(hù)士必須評估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果護(hù)士的角色與責(zé)任疼

9、痛評估護(hù)理診斷實(shí)施干預(yù)、減輕疼痛監(jiān)控給藥監(jiān)測副作用患者和家屬教育再評估疼痛管理績效 疼痛控制的滿意程度是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的重 要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一員工教育系統(tǒng) 全面疼痛護(hù)理知識普及技能提高三級管理結(jié)構(gòu)疼痛管理流程疼痛管理在骨科的應(yīng)用1、NRS數(shù)字分級法 0 ：無痛1 3 ：輕度疼痛4 6 ：中度疼痛7 10：重度疼痛疼痛評估工具及應(yīng)用疼痛管理在骨科的應(yīng)用2、WONG-BAKER面部表情法疼痛評估工具及應(yīng)用 0 ：無痛1 3 ：輕度疼痛4 6 ：中度疼痛7 10：重度疼痛疼痛管理在骨科的應(yīng)用Face面部表情Legs腿部活動(dòng)Activity體位Cry哭鬧Consolability可安慰度疼痛評估工具及

10、應(yīng)用3、FLACC量表疼痛管理在骨科的應(yīng)用4、危重癥患者CCPOT量表疼痛評估工具及應(yīng)用面部表情動(dòng)作肌張力聲音及對機(jī)械通氣的依從性活動(dòng)時(shí)的疼痛情況疼痛管理在骨科的應(yīng)用8小時(shí)內(nèi)完成疼痛篩查入院評估疼痛評估時(shí)機(jī)疼痛評估是合理、有效止痛的前提你記得詢問疼痛的這幾個(gè)方面嗎？詞語、詞匯、嚴(yán)重程度、疼痛部位、疼痛的持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素、其他癥狀、對軀體，精神，和社會(huì)活動(dòng)的影響病人自我描述是最可靠的評估指標(biāo)疼痛管理在骨科的應(yīng)用每日評估2PM護(hù)理觀察疼痛3分，通知醫(yī)生 （2小時(shí)內(nèi)再評估）疼痛5分，Q4H評估至5分圍手術(shù)疼痛評估疼痛管理在骨科的應(yīng)用疼痛管理在骨科的應(yīng)用術(shù)后評估圍手術(shù)疼痛評估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部

11、位、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率和對患者的影響疼痛管理在骨科的應(yīng)用術(shù)后評估全麻：QH4腰麻：QH4局麻：QH1手術(shù)日每班交班改變觀念華山骨科的疼痛治療術(shù)中鎮(zhèn)痛Cocktail injection術(shù)前預(yù)防性給藥術(shù)后給藥Cocktail injection腎上腺素(1:1000) 0.6ml 羅哌卡因 150mg 嗎啡 5mg得寶松 1ml生理鹽水 100ml發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的 協(xié)同作用 多環(huán)節(jié)作用提高鎮(zhèn)痛特異性 減少藥物的劑量和副作用有效地緩解術(shù)后疼痛對于藥物的配伍和劑量，我們認(rèn)為可適當(dāng)因人而異Cocktail injection 疼痛治療原則口服給藥個(gè)體化給藥按時(shí)給藥按階梯給藥注意細(xì)節(jié)發(fā)藥到口

12、口服給藥： 1小時(shí)后評估靜脈肌內(nèi)給藥：1530分鐘后評估疼痛管理在骨科的應(yīng)用疼痛管理在骨科的應(yīng)用以人為本康復(fù)師康復(fù)評定冰袋冷敷抬高墊使用以人為本疼痛管理在 骨科的應(yīng)用重視心理護(hù)理！護(hù)士為主導(dǎo)的互動(dòng)關(guān)懷緩解憤怒，焦慮，恐懼和壓力教育授權(quán)與患者參與決策控制安撫，精神慰藉，親人般照料轉(zhuǎn)變觀念（不要糾纏不放）改變對疼痛的反應(yīng)我們在您身邊！早期功能鍛煉促進(jìn)康復(fù)骨科患者住院質(zhì)量的改善病區(qū)滿意度增加病區(qū)滿意度增加華山的經(jīng)驗(yàn)和對策 疼痛是多因素多環(huán)節(jié)的強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期疼痛的綜合控制疼痛管理質(zhì)量良好習(xí)慣及時(shí)識別并治療疼痛測量（自我報(bào)告）并記錄疼痛及其緩解曲線監(jiān)測過程與結(jié)果從患者及其他來源獲取信息承諾細(xì)心照顧，提供相關(guān)信息熟悉疼痛相關(guān)處理的政策規(guī)范不斷完善過程及結(jié)果管理放松。意象，催眠安撫精神慰藉解決問題與設(shè)定目標(biāo)減輕疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量NRS的疼痛評分小于等于3分或達(dá)到0分24小時(shí)突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)小于3次國外睡眠時(shí)無痛靜止時(shí)無痛活動(dòng)時(shí)無痛疼痛管理發(fā)展趨勢專業(yè)化、專職化：專科護(hù)士/專職護(hù)士網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化：專委會(huì)/國際認(rèn)證團(tuán)隊(duì)協(xié)作、共同參與：縱向/橫向國際協(xié)作、共解難題：資源共享 人生幾何，能夠?yàn)橐粋€(gè)身心被病魔折騰的人送上一劑止痛藥、 一絲溫暖、 一份愛心， 使他們?nèi)怏w上的苦痛立竿見影