難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療體會

1、難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療體會摘要：難治性腎病綜合征主要與濕熱、瘀血、正氣缺乏(脾腎氣虛)及邪氣侵襲有關，在治療上主張從熱、從瘀、從虛三方面進展論治。對療效顯著的典型病案進展了分析。關鍵詞：難治性腎病綜合征；中醫(yī)治療；驗案分析；體會難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過強的松標準療法成人每天1g/kg，連續(xù)治療8周無效者，或經(jīng)強的松標準療法治療緩解，但經(jīng)常復發(fā)1年內(nèi)復發(fā)3次或半年內(nèi)復發(fā)超過2次以上者。難治性腎病綜合征之所以難治，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度考慮，其主要與感染、血液高凝狀態(tài)、血漿蛋白低下等難治因素有關。從中醫(yī)角度考慮，其主要與濕熱、瘀血、正氣缺乏(脾腎氣虛)及邪氣侵襲有關，故筆者在難治性腎

2、病綜合征的中醫(yī)治療上主張從熱、從瘀、從虛三方面進展論治。難治性腎病綜合征多發(fā)病日久，遷延不愈。久病氣機阻滯而致血瘀；日久正氣損耗，氣虛而致血瘀；或因濕熱郁久不解導致血瘀。瘀血的形成一方面會使腎病綜合征的病情更為復雜，如瘀血與水濕互結，就使得水腫的消除更為困難，另一方面可以產(chǎn)生一些并發(fā)證，從而使整個病情日趨嚴重。此外，由于長期大量蛋白尿及補體的漏出，機體的抵抗力減弱，正氣缺乏，衛(wèi)外失固，極易感受外邪，入里化熱，水濕與邪熱互結而為濕熱，使病勢纏綿，正如有學者認為中醫(yī)濕熱理論在現(xiàn)代醫(yī)學腎臟病的治療上有重要的指導意義，無論是腎臟病的水腫、蛋白尿、血尿、高膽固醇、氮質滯留、尿素積聚，都與濕熱病理有直接的

3、關系1。由此可見，濕熱也是此病難治的一大因素。另外，難治性腎病綜合征患者均大量或長期運用了激素，激素類似溫陽藥，過用溫陽藥必然會耗傷津液而導致陰虛陽亢，病之后期由于陰虛日久必損氣陽而至氣陰兩虛之象。因此，治療難治性腎病綜合征當審明瘀、虛、熱三方面的關系，依其孰輕孰重，辨證施治。針對“瘀有活血利水、行氣利水之法；針對“虛有溫陽利水、滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰、健脾益氣之法；針對“熱有宣肺利水、分利濕熱法。但每一法不是獨立的，有時各法可貫穿于整個治療過程中，在臨證時只有明辨虛實，注意證候之間的轉化或夾雜，方能治之不殆。特別是從瘀論治，難治性腎病綜合征均使用過激素治療，可以出現(xiàn)氣機逆亂、痰瘀交阻、陰虛陽亢、

4、濕熱內(nèi)生諸證，假設水病及血，久病入絡，那么又可見瘀血阻滯之證。故活血祛瘀是治療難治性腎病綜合征的重要方法之一，此法常貫穿于本病治療的始終。典型病案舉例閻某，男，65歲，2022年7月16日因雙下肢浮腫反復發(fā)作9年、腹瀉近2年就診?；颊?年前出現(xiàn)水腫、大量蛋白尿，在某醫(yī)院診斷為原發(fā)性腎病綜合征，口服強的松常規(guī)治療8個月無效，后轉服中藥，病癥減輕。近2年病情加重，連續(xù)服中藥。入院癥見：雙下肢水腫甚，胸悶氣短，神疲憊力，小便量偏少，納呆，口干不欲飲，每日36次腹瀉，稀水樣便，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。尿量8001000L/d，查尿Pr3.88g/24h,TP38.2g/L，ALB19.89g/L

5、，TH5.4l/L，TG4.63l/L;腎功能正常。予參苓白術散加味，藥用黨參、煨葛根、白術各15g，云茯苓、懷山藥、生薏苡仁、蓮子肉、芡實各20g，桔梗、藿香、廣木香各10g，白扁豆12g，砂仁6g。之后以此為根底方，隨癥加減，至10月20日，腹瀉止，小便量明顯增多，水腫減輕。繼守方守法，并配合黃芪鯉魚湯，每周23次。12月5日，患者下肢輕度浮腫，腰酸，大便1日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脈沉。予四苓散加減，藥用太子參、生黃芪、豬苓、當歸、白術、茯苓、雞內(nèi)金各15g，芡實、金櫻子、生薏苡仁各20g，澤瀉、赤芍各12g，蟬蛻、川牛膝、懷牛膝各10g，丹參30g。隨癥加減1月余，水腫漸退。尿

6、量1730L/d，尿Pr2.31g/24h,TP49g/L，ALB27g/L，TH5.2l/L，TG2.0l/L。2022年4月15日，患者感冒后低熱，微惡風寒，少汗，微咳，咽喉疼痛，下肢水腫，舌邊淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。予麻黃連翹赤小豆湯加減，藥用浮萍、桑白皮、懷山藥、金櫻子各15g，赤小豆、澤蘭、芡實、生黃芪、車前子包各20g，炒杏仁12g，連翹、黃芩、川貝母、浙貝母、當歸、赤芍、蟬蛻各10g，冬瓜皮、丹參各30g。調(diào)理20d，風熱之象漸輕。尿Pr1.66g/24h,TP60.4g/L，ALB35.77g/L，TH4.8l/L，TG3.69l/L。6月12日，患者水腫明顯減輕，但體力差，手腳

7、心熱，乏力氣短，勞那么更甚，二便可，舌暗苔薄白，脈沉澀。予王清任黃芪赤風湯合經(jīng)歷方二龍湯化裁，藥用生黃芪、穿山龍、丹參各30g，懷山藥、芡實各15g，赤芍12g，防風、地龍、蟬蛻、當歸、廣陳皮各10g，白花蛇舌草、赤小豆各20g。6月24日，尿Pr0.987g/24h,TP56.3g/L，ALB32.2g/L，TH4.9l/L，TG5.14l/L。之后隨癥加減。10月12日患者無不適，尿檢陰性。尿Pr0.318g/24h,TP55g/L，ALB39.7g/L，TH4.77l/L，TG3.53l/L，腎功能正常。按語：此為難治性腎病綜合征合并胃腸功能紊亂的患者，有高度水腫、高脂血癥、大量蛋白尿、

8、低蛋白血癥。病程長達9年，腹瀉近2年，腫勢、腹瀉嚴重且正氣甚虛，治之較難，此時當從虛論治。張景岳云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之玻蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其治在脾。水腫病與肺脾腎三臟有關，調(diào)整和恢復其功能是治療水腫病之關鍵，治療須有耐心，見效后原方不應輕易改變，應守方守法，徐徐建功。故首以健脾益氣固腎、滲濕止瀉，方以參苓白術散加味。同時，配以黃芪鯉魚湯，方中重用黃芪以健脾益氣，升陽攝精，在消浮腫的同時尿蛋白亦隨之減少，血漿白蛋白逐漸進步。經(jīng)治患者腹瀉消失，虛象漸輕，濕盛淤阻至水腫為顯，此刻當從瘀論治。予四苓湯以健脾利濕固精，并加用活血化瘀之品。方以生黃芪、

9、白術健脾益氣；豬苓、澤瀉、茯苓、生薏苡仁滲濕；赤芍、當歸、丹參活血化瘀；蟬蛻祛除腎絡風邪；太子參補氣養(yǎng)陰；芡實、金櫻子固腎澀精，使脾氣虛損得復，腎固攝精，水濕瘀血得化，水腫減輕，尿蛋白減少。其后患者出現(xiàn)了一派痰熱之象，痰熱郁滯，邪氣不去，正氣難復，當從熱論治。辨為濕熱內(nèi)伏、風熱犯肺，予麻黃連翹赤小豆湯。本方為表里雙解之劑，適用于內(nèi)有濕熱外有表證者。以浮萍代麻黃，既可祛在表之風熱，又避麻黃辛溫過燥之性；加連翹、赤小豆、炒杏仁、黃芩、冬瓜皮清上通下、淡滲利濕，使積聚之水液表里分消；澤蘭、車前子、當歸、赤芍、丹參活血利水；金櫻子、芡實、懷山藥、生黃芪健脾益氣固腎消蛋白；桑白皮、川貝母、浙貝母化痰止咳；蟬蛻祛風。治療后期，患者熱象漸退，氣陰兩虛、血瘀水停顯露，病還其本。此期又當從虛、瘀兩方面論治，方以黃芪赤風湯合二龍湯穿山龍、地龍加味。重用黃芪補益中氣；陳皮、山藥健脾升清；赤芍、當歸、赤小豆活血利水；芡實收澀固精；丹參活血化瘀；防風、穿山龍、