一穩(wěn)定性冠心病他汀管理方案

1、妥分享-穩(wěn)定性冠心病最佳他汀方案分享目錄1 妥方案背景介紹2 妥方案-跟著指南走患者概況科別姓名不用填寫(xiě)實(shí)名年齡性別體重患者概況血壓、血脂等主訴：現(xiàn)病史：病史概述（參考）既往史、個(gè)人史和家族史（參考）既往史：一般健康狀況 疾病史傳染病史手術(shù)史外傷史藥物過(guò)敏史其他：個(gè)人史：家族史：生命體征體溫（）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）查體專(zhuān)科檢查體格檢查（參考）實(shí)驗(yàn)室檢查（參考）檢查日期：血常規(guī)WBC（109/L）RBC（1012/L）HGB（g/L）PLT（109/L）血脂TC mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 心肌酶CK（U/L）CK

2、-MB（U/L）cTnT（g/L）cTnI（g/L）肝酶ALT （U/L）AST （U/L） GGT（U/L）ALP（U/L）腎功能Scr（mol/L）BUN（mmol/L）CrCl（ml/min）UA（mol/L）其他GLU（mmol/L）HbA1c（%）hs-CRP（mg/L）心電圖檢查（參考）檢查名稱(chēng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）檢查名稱(chēng)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）檢查名稱(chēng)結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）影像學(xué)等其他輔助檢查（參考）檢查名稱(chēng)結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）注：檢查項(xiàng)目可增減診斷結(jié)果及依據(jù)入院診斷（請(qǐng)?jiān)诜显\斷打“”，其他診斷請(qǐng)自行填寫(xiě)）1無(wú)心絞痛癥狀冠心病穩(wěn)定性心絞

3、痛23妥方案XXX他汀，用法：_; 用量_.注：診斷結(jié)果數(shù)目可增減目錄1 妥方案背景介紹2 妥方案-跟著指南走妥方案-跟著指南走明確患者基線特征依據(jù)相關(guān)指南推薦選擇藥物治療方案參考循證研究方案確定藥物種類(lèi)、劑量等治療方案根據(jù)藥物特性選擇合理的藥物方案隨訪觀察，及時(shí)調(diào)整為最佳方案近二十年CHD他汀探索：直指如何更多降低CV事件1994降低CHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20012004強(qiáng)化治療更多降低ACS患者CV事件2005強(qiáng)化治療更多降低CHD患者CV事件4SMIRACLPROVE ITA to ZTNTIDEAL20042009ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPL

4、ES IIPCI圍術(shù)期強(qiáng)化治療降低PMI和MACE他汀是降低冠心病CV事件的基石藥物4SCARELIPIDHPSA to ZMIRACLPROVE ITGREACEALINCETNTIDEALAVERT在動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病處理方面，他汀類(lèi)減少主要不良預(yù)后如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類(lèi)藥物。Eric J. Topol, N Engl J Med,2004;350(15)指南強(qiáng)調(diào)：他汀治療的最終目的：降低事件2001 NCEP ATPIII 脂質(zhì)異常管理指南臨床降LDL-C治療的目的是為了穩(wěn)定斑塊，防止發(fā)生急性冠脈綜合征Third Report of the National C

5、holesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication No. 02-5215. September 2002中華心血管病雜志。2007;35(5):390-4092007 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病2011 ESC/EAS血脂指南開(kāi)宗明義：不存在啟動(dòng)血

6、脂干預(yù)的閾值臨床醫(yī)生常常要求啟動(dòng)某一干預(yù)的閾值，這其實(shí)是有問(wèn)題的。風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)統(tǒng)一體，對(duì)于所有具有連續(xù)性的危險(xiǎn)因素，如血漿膽固醇，并沒(méi)有一個(gè)閾值用于指示啟動(dòng)藥物治療。European Heart Journal 2011;32:176918182011 ESC /EAS 指南強(qiáng)調(diào)：大多CHD患者啟動(dòng)他汀無(wú)需考慮LDL-C水平MI患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)他汀治療所有LDL-C水平超過(guò)70mg/dl的CHD患者立即啟動(dòng)他汀治療LDL-C水平70mg/dl的CHD患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮他汀治療European Heart Journal 2011;32:17691818他汀用藥方案

7、遵循指南參考指南2010慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國(guó)共識(shí)2011ESC/EAS血脂異常管理指南2011AHA/ACCF 冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS 穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷：臨床實(shí)踐指南請(qǐng)?jiān)趨⒖贾改虾蟠颉啊苯o予患者他汀治療，并明確患者血脂危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值患者定位危險(xiǎn)分層_危LDL-C目標(biāo)值（mmol/L）回歸臨床，如何評(píng)估他汀治療價(jià)值？1. 超越降膽固醇效能，考慮能否更多降低事件指導(dǎo)臨床，”事件終點(diǎn)“證據(jù)才是金標(biāo)準(zhǔn)臨床終點(diǎn)研究推動(dòng)指南制定及更新4SASCOTCARDSTNTID

8、EALPROVE ITSPARCLARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES IINCEP ATPIII血脂指南（2001）NCEP ATPIII（2004更新）ADA糖尿病指南 （2007）NKF糖尿病腎?。?007）ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南（2006）ESC/EAS 血脂指南（2011）ACCF/AHA/SCAI PCI指南（2011）ACCF/AHA STEMI 指南（2013）阿托伐他汀八項(xiàng)研究影響了指南的更新CHD患者中，阿托伐他汀降低事件證據(jù)最充分ACSCHD阿托伐MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+） RECAPTU

9、RE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）辛伐ATOZ （-）4S（+）HPS（+）瑞舒伐普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：降低同樣LDL-C，阿托伐他汀更多降低CV事件ASPCFDieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg)累積無(wú)事件比率治療時(shí)間（天

10、）073阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00死亡或心血管事件* (%)入組后年數(shù)阿托伐他汀組換藥組(調(diào)整HR = 1.30, 95% CI: 1.02-1.64; P=0.03)卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高114% (p=0.009)Br J Cardiol 2007;14:280-5.30%*CV 事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對(duì)年齡、性別、累積他汀服用量、最后服 用他汀的時(shí)間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進(jìn)行校正后的數(shù)據(jù)英國(guó)T

11、HIN換藥研究：從阿托伐他汀換為辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%P=0.03英國(guó)健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性分析(The Health Improvement Network, THIN)：N=11520，阿托伐他汀治療6個(gè)月后，一組繼續(xù)阿托伐他?。╪=9009），一組換為辛伐他?。╪=2511），平均隨訪1.2年回歸臨床，如何評(píng)估他汀治療價(jià)值？2. 是否兼具安全性？降低CV事件不能以犧牲安全為代價(jià) 醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開(kāi)出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時(shí)。 前ACC主席James T

12、. DoveFDA不同他汀不良事件報(bào)數(shù)數(shù)據(jù)分析：阿托伐他汀最低Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報(bào)告的主要終點(diǎn)不良事件/百萬(wàn)處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P0.001使用指定時(shí)間（2003年10月1日2004年9月30日）和各他汀上市1年內(nèi)的FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀安全性進(jìn)行分析他汀用藥方案循證證據(jù)參考研究GREACE研究 Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol

13、Educational Program goal versus usual care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study.TNT研究 Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary diseaseIDEAL 研究 High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction)ARMYDA研究 Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty