一穩(wěn)定性冠心病他汀管理方案

1、妥分享-穩(wěn)定性冠心病最佳他汀方案分享目錄1 妥方案背景介紹2 妥方案-跟著指南走患者概況科別姓名不用填寫實(shí)名年齡性別體重患者概況血壓、血脂等主訴：現(xiàn)病史：病史概述（參考）既往史、個(gè)人史和家族史（參考）既往史：一般健康狀況 疾病史傳染病史手術(shù)史外傷史藥物過敏史其他：個(gè)人史：家族史：生命體征體溫（）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）查體?？茩z查體格檢查（參考）實(shí)驗(yàn)室檢查（參考）檢查日期：血常規(guī)WBC（109/L）RBC（1012/L）HGB（g/L）PLT（109/L）血脂TC mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 心肌酶CK（U/L）CK

2、-MB（U/L）cTnT（g/L）cTnI（g/L）肝酶ALT （U/L）AST （U/L） GGT（U/L）ALP（U/L）腎功能Scr（mol/L）BUN（mmol/L）CrCl（ml/min）UA（mol/L）其他GLU（mmol/L）HbA1c（%）hs-CRP（mg/L）心電圖檢查（參考）檢查名稱12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）檢查名稱心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）檢查名稱結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）影像學(xué)等其他輔助檢查（參考）檢查名稱結(jié)果（有意義者請(qǐng)貼圖片）注：檢查項(xiàng)目可增減診斷結(jié)果及依據(jù)入院診斷（請(qǐng)?jiān)诜显\斷打“”，其他診斷請(qǐng)自行填寫）1無心絞痛癥狀冠心病穩(wěn)定性心絞

3、痛23妥方案XXX他汀，用法：_; 用量_.注：診斷結(jié)果數(shù)目可增減目錄1 妥方案背景介紹2 妥方案-跟著指南走妥方案-跟著指南走明確患者基線特征依據(jù)相關(guān)指南推薦選擇藥物治療方案參考循證研究方案確定藥物種類、劑量等治療方案根據(jù)藥物特性選擇合理的藥物方案隨訪觀察，及時(shí)調(diào)整為最佳方案近二十年CHD他汀探索：直指如何更多降低CV事件1994降低CHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20012004強(qiáng)化治療更多降低ACS患者CV事件2005強(qiáng)化治療更多降低CHD患者CV事件4SMIRACLPROVE ITA to ZTNTIDEAL20042009ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPL

4、ES IIPCI圍術(shù)期強(qiáng)化治療降低PMI和MACE他汀是降低冠心病CV事件的基石藥物4SCARELIPIDHPSA to ZMIRACLPROVE ITGREACEALINCETNTIDEALAVERT在動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病處理方面，他汀類減少主要不良預(yù)后如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類藥物。Eric J. Topol, N Engl J Med,2004;350(15)指南強(qiáng)調(diào)：他汀治療的最終目的：降低事件2001 NCEP ATPIII 脂質(zhì)異常管理指南臨床降LDL-C治療的目的是為了穩(wěn)定斑塊，防止發(fā)生急性冠脈綜合征Third Report of the National C

5、holesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication No. 02-5215. September 2002中華心血管病雜志。2007;35(5):390-4092007 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病2011 ESC/EAS血脂指南開宗明義：不存在啟動(dòng)血

6、脂干預(yù)的閾值臨床醫(yī)生常常要求啟動(dòng)某一干預(yù)的閾值，這其實(shí)是有問題的。風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)統(tǒng)一體，對(duì)于所有具有連續(xù)性的危險(xiǎn)因素，如血漿膽固醇，并沒有一個(gè)閾值用于指示啟動(dòng)藥物治療。European Heart Journal 2011;32:176918182011 ESC /EAS 指南強(qiáng)調(diào)：大多CHD患者啟動(dòng)他汀無需考慮LDL-C水平MI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)他汀治療所有LDL-C水平超過70mg/dl的CHD患者立即啟動(dòng)他汀治療LDL-C水平70mg/dl的CHD患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮他汀治療European Heart Journal 2011;32:17691818他汀用藥方案

7、遵循指南參考指南2010慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國(guó)共識(shí)2011ESC/EAS血脂異常管理指南2011AHA/ACCF 冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS 穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷：臨床實(shí)踐指南請(qǐng)?jiān)趨⒖贾改虾蟠颉啊苯o予患者他汀治療，并明確患者血脂危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值患者定位危險(xiǎn)分層_危LDL-C目標(biāo)值（mmol/L）回歸臨床，如何評(píng)估他汀治療價(jià)值？1. 超越降膽固醇效能，考慮能否更多降低事件指導(dǎo)臨床，”事件終點(diǎn)“證據(jù)才是金標(biāo)準(zhǔn)臨床終點(diǎn)研究推動(dòng)指南制定及更新4SASCOTCARDSTNTID

8、EALPROVE ITSPARCLARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES IINCEP ATPIII血脂指南（2001）NCEP ATPIII（2004更新）ADA糖尿病指南 （2007）NKF糖尿病腎病（2007）ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南（2006）ESC/EAS 血脂指南（2011）ACCF/AHA/SCAI PCI指南（2011）ACCF/AHA STEMI 指南（2013）阿托伐他汀八項(xiàng)研究影響了指南的更新CHD患者中，阿托伐他汀降低事件證據(jù)最充分ACSCHD阿托伐MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+） RECAPTU

9、RE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）辛伐ATOZ （-）4S（+）HPS（+）瑞舒伐普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：降低同樣LDL-C，阿托伐他汀更多降低CV事件ASPCFDieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg)累積無事件比率治療時(shí)間（天

10、）073阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00死亡或心血管事件* (%)入組后年數(shù)阿托伐他汀組換藥組(調(diào)整HR = 1.30, 95% CI: 1.02-1.64; P=0.03)卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高114% (p=0.009)Br J Cardiol 2007;14:280-5.30%*CV 事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對(duì)年齡、性別、累積他汀服用量、最后服 用他汀的時(shí)間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進(jìn)行校正后的數(shù)據(jù)英國(guó)T

11、HIN換藥研究：從阿托伐他汀換為辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%P=0.03英國(guó)健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性分析(The Health Improvement Network, THIN)：N=11520，阿托伐他汀治療6個(gè)月后，一組繼續(xù)阿托伐他?。╪=9009），一組換為辛伐他?。╪=2511），平均隨訪1.2年回歸臨床，如何評(píng)估他汀治療價(jià)值？2. 是否兼具安全性？降低CV事件不能以犧牲安全為代價(jià) 醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時(shí)。 前ACC主席James T

12、. DoveFDA不同他汀不良事件報(bào)數(shù)數(shù)據(jù)分析：阿托伐他汀最低Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報(bào)告的主要終點(diǎn)不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P0.001使用指定時(shí)間（2003年10月1日2004年9月30日）和各他汀上市1年內(nèi)的FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀安全性進(jìn)行分析他汀用藥方案循證證據(jù)參考研究GREACE研究 Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol

13、Educational Program goal versus usual care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study.TNT研究 Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary diseaseIDEAL 研究 High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction)ARMYDA研究 Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty