頻率適應性與閉環(huán)刺激CLS

1、頻率適應性與閉環(huán)刺激CLS起搏器發(fā)展的里程碑事件1958年全球第一例永久植入型心臟起搏器手術(Furman, Robinson)1977年成功植入第一臺DDD雙腔起搏器(Funke)1983年成功植入第一臺頻率應答型起搏器(Newman, Klein)日常活動頻率適應性起搏固定頻率起搏 正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率 (bpm)正常人心率隨活動量改變傳感器對比臨床目標 第一類的傳感器傳感器分類第一類第二類第三類定義檢測直接反應心臟功能的生理性參數(shù)檢測新陳代謝需求所導致的生理性參數(shù)的改變檢測活動引起的外部改變傳感器技術CLS通氣量，QT間期，血液溫度，血液PH值體動需要混

2、合noyes生理性傳感器體動傳感器加速度計容積加速度計通過振蕩器線路的頻率的變化感知加速度對運動做出適當?shù)姆磻铀俣扔媰?yōu)點加速度計的不足分鐘通氣量生理性傳感器測量電極頭端至容器的阻抗 (呼吸時經(jīng)胸阻抗的變化)對活動的反應慢必須使用加速度計和經(jīng)胸阻抗測量的混合來計算起搏頻率不足：雙極電極肺部疾患（肺水腫）CLS-最接近生理的心率變化Malinowski K. PACE. 1998, 21: 2209-2213在所有測試狀態(tài)下，CLS都是最接近健康心臟的心率反應的CLS原理正常的閉環(huán)控制為了滿足心輸出量的更大需要，心臟要更用力收縮和更快收縮。心輸出量主要受心率影響。心肌收縮力每搏輸出量心率心輸出量

3、心臟和其他反饋中樞竇房結(jié)自律性心肌收縮力每搏輸出量心率心輸出量心臟和其他反饋中樞竇房結(jié)自率性InosBerlinMade in GermanyProtos CLS為了滿足心輸出量的更大需要，心臟要更用力收縮和更快收縮。心輸出量主要受心率影響。CLS 工作原理CLS 工作原理心肌內(nèi)壓力的變化與阻抗呈相關為什么做阻抗測量？Source: Osswald et al., Volume: 23, Page: 1502-8, 2000 Oct., Pacing Clin Electrophysiol監(jiān)測心肌收縮動力學在心室收縮后250ms的時間內(nèi)用多個閾下刺激，評估局部心肌阻抗波形類似的裝置如分鐘通氣量

4、傳感器分析信號的變化來計算心率CLS 工作原理在休息時的阻抗信號Low level of rateresponseCLS 工作原理在大運動量活動中的阻抗信號High level of rateresponseCLS 工作原理CLS對于能引起心肌收縮力改變的事件都有反饋國內(nèi)臨床研究11/2004-11/200654 例病竇患者（35例完成測試）年齡（歲） :33-87(67)性別 :男性 26例起搏選擇:PROTOS DR臨床研究：方法術后1周程控至DDD-CLS模式術后3個月進行情緒反應測試隨后程控起搏器模式由DDD-CLS至DDDRredSlide 1greenSlide 217 + 8Sl

5、ide 339 x 6Slide 371877-83Slide 3912 x 11Slide 41CLS-頻率反應測試后程控至 DDDR 模式進行以上同樣的測試臨床研究：結(jié)果 心房起搏頻率 閉環(huán)刺激方式 加速度計方式 P （CLS） （DDDR） 最小(bpm) 63.623.40 60.572.75 0.001 平均(bpm) 70.574.80 61.723.68 0.001 最大(bpm) 79.457.81 63.335.71 0.001結(jié)論：CLS模式對情緒反應效果良好病例報告 女性，70歲CLS模式DDDR模式臨床應用拓展 CLS臨床應用拓展 對的治療 傾斜試驗期間心臟收縮力的變化

6、E. Occhetta et al, Europace (2003) 5, 153-162CLS對血管迷走性暈厥的預防在血管迷走性暈厥發(fā)作前期：CLS起搏將以一個顯性的起搏頻率在早期反應防止心動過緩和血壓下降暈厥被預防交感神經(jīng)張力、心臟收縮力CLS對血管迷走性暈厥的預防相關研究：INVASY Closed Loop Stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy controlled pacing in vasovagal syncope (INVASY): a multicenter randomized, single bl

7、ind, controlled studyAuthors: E. Occhetta, M. Bortnik, R. Audoglio, C. Vassanelli, for the “INVASY” Study Investigators閉環(huán)刺激預防血管迷走性暈厥（VVS）.在VVS心肌收縮力控制的起搏：一個多中心，隨機，單盲，對照研究（2004年）41例入組CLS的患者，平均隨訪時間194個月，共有4例患者反映有暈厥前兆癥狀。全部患者的生活質(zhì)量明顯改善。試驗方法入選患者50例第一階段26例第二階段24例CLS組17例對照組9例隨訪一年沒有VVS發(fā)生發(fā)生VVS7例全部入組CLS41例入組CLS

8、的患者，平均隨訪時間194個月，共有4例患者反映有暈厥前兆癥狀。全部患者的生活質(zhì)量明顯改善。時間（月）CLS臨床應用拓展 降低AT/AF Burden Prevalence of atrial fibrillation*7.44.36.0Prevalence in %65-6970-7980Age in yearsCLS對AF的預防 從人口統(tǒng)計學的角度來分析不難看出，AF的發(fā)生比例，隨著年齡的增加而增加*Furberg et al., 1994, 0.5% of population機制CLS對AF的預防*Bettoni M. et al., Circulation (105), 2002*H

9、uang JL et al., International J Cardiol (66), 1998Autonomic variation characterized by increasing adrenergic tone 10 min. prior to onset, followed by abrupt shift toward vagal predominance*,*研究設計CLS對AF的預防 Burden I*Puglisi et al., European Heart Journal (24), 2003149 例患者 入組隨機分配到三個治療組(CLS - 52, DDD+ -

10、 49, DDDR - 48), 沒有交叉（轉(zhuǎn)換）患者為慢快綜合征; 植入前6個月內(nèi)，至少發(fā)生過一次有記錄的房性心動過速Effective reduction in AT occurrence CLS可以顯著的減少AT（房性心動過速）負荷，并且結(jié)合IRSplus 可以讓心室起搏百分比降低到 9% *Puglisi et al., European Heart Journal (24), 2003CLS對AF的預防 Burden I*研究設計Prevention of AF with CLS Burden II*451 例患者入組隨機分配到3個治療組(CLS, DDD+, DDDR), 在 4個月和7個月的時候交叉患者存在慢快綜合征；植入前3個月至少一次持續(xù)的AT事件發(fā)生*Puglisi et al., Submitted, 2008Effective reduction in AT occurrence CLS可以顯著減少患者發(fā)生超過5分鐘和持續(xù)少于24小時的AT事件的發(fā)生 結(jié)合 IRSplus, 心室起搏比例減少到僅為 7%Prevention of AF with CLS Burden II*發(fā)生AT事件的患者百分比AT事件持續(xù)時間CLSOverdriveDDDRp少于1分鐘87