基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)術(shù)語(yǔ)的參考解釋

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)術(shù)語(yǔ)的參考解釋重復(fù)收費(fèi)。病人在使用某一診療項(xiàng)目（含藥品）后，反復(fù)多次收取該診療項(xiàng)目（含藥品）的費(fèi)用。分解收費(fèi)。將某一診療項(xiàng)目的費(fèi)用分解成多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。虛記多記醫(yī)療費(fèi)用。將未施行的檢查治療項(xiàng)目或藥品記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，清單記錄的檢查項(xiàng)目和藥品費(fèi)用與醫(yī)囑或病人實(shí)際使用情況不符；上傳醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與病歷資料記錄數(shù)量或?qū)嶋H數(shù)量不一致，或?qū)⒈Ｈ藛T收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)數(shù)量醫(yī)療服 務(wù) 的 行 為 。 4套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因某一診療項(xiàng)目本身無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而使用其他收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的。 5提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。某一診療項(xiàng)目本身有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)價(jià)格主管部門批準(zhǔn)擅自提高收費(fèi)額度進(jìn)行

2、收費(fèi)的。 6推諉拒收病人。以床位、病情等為由，違反臨床診療規(guī)范，拒絕收治參保病人（尤其是重病人），或者提前為病人辦理出院或不符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 7偽造醫(yī)療文書。利用參保人員信息，偽造或者編造病情證明、病史記錄、處方、檢查單、票據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)等。 8高額補(bǔ)償。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制付費(fèi)方式后， 由于協(xié)議有效期內(nèi)超常規(guī)接收診治重病、大病人員，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超常增長(zhǎng)，超過(guò)總額控制額度，甲方對(duì)乙方超出總額的部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償?shù)男袨榻凶龈哳~補(bǔ)償。醫(yī)保醫(yī)生。是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案、并購(gòu)買其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。P

3、SAM 卡。是指由人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一發(fā)放的社會(huì)保障卡的安全訪問(wèn)控制模塊。降低入院指征：將可在門診治療或者門診觀察的參保人員收治住院的行為。冒名就診。非參保人員盜用參保人員身份就診，或參保人員冒用其他參保人員身份就診。 13掛床住院。有入院登記、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)記錄、病案記載，但沒(méi)有在醫(yī)院實(shí)際住院治療或者只有診療時(shí)在病房，其他時(shí)間非診治原因不在病房的空床住院；一般表現(xiàn)為在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)大部分費(fèi)用為檢查費(fèi)或藥品費(fèi)等，對(duì)醫(yī)保檢查時(shí)不在病房的病人，醫(yī)院不能當(dāng)即提供有效手續(xù)、資料的（請(qǐng)假記錄等）或累計(jì)兩次查房時(shí)間均不在院；個(gè)人累計(jì)離院時(shí)間超過(guò)住院時(shí)間%（如 30%）；單次查房時(shí)，在院率低于%（如 70%）

4、。分解住院。醫(yī)院違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，對(duì)患者一次治療未終結(jié)，而讓患者辦理出院手續(xù)后又重新辦理入院手續(xù)的行為。一般表現(xiàn)為在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)因同一種疾病在本院或他院兩次或多次辦理住院登記（急診除外）。不合理用藥。違反處方管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等行為，無(wú)指征或過(guò)度使用輔助、營(yíng)養(yǎng)用藥；無(wú)指征使用治療性藥物、不合理使用抗生素或違背藥物說(shuō)明書等其他不合理用藥行為。16不合理使用高值耗材。違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例，病案中無(wú)使用記錄；無(wú)特殊原因用量超常規(guī)；進(jìn)銷存不一致等不合理使用高值耗材行為。誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)回扣、醫(yī)托等手段誘導(dǎo)參保人員醫(yī)療消費(fèi)，或采取不正當(dāng)減免醫(yī)療費(fèi)用、虛假宣傳等手段誘導(dǎo)醫(yī)保參保人員醫(yī)療消費(fèi)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。虛構(gòu)醫(yī)療。指?jìng)卧觳v和其他醫(yī)療文書，偽造檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告單等材料；病程記錄及醫(yī)囑與病情不符；以其他形式虛傳、虛報(bào)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的行為。 19串換目錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸至醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)與 HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)，或病歷記錄、費(fèi)用清單和參保人員實(shí)際使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不相符的行為。20高值醫(yī)用材料。一般指對(duì)安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些專科使用且價(jià)格相對(duì)較高的消耗性醫(yī)療器械。是相對(duì)低值耗材而言,主要屬于醫(yī)用?？浦委熡貌牧?，如心臟介入、外周