2022醫(yī)學(xué)課件外科手術(shù)后病人的營養(yǎng)調(diào)理

1、第十八章 外科手術(shù)后病人 的營養(yǎng)調(diào)理 第一頁，共三十七頁。第一節(jié) 外科手術(shù)后機體的 病理生理變化第二頁，共三十七頁。一、手術(shù)后內(nèi)分泌變化及其代謝影響 手術(shù)后的變化過程分為四個階段：1急性損傷階段 即垂體-腎上腺功能增進期。約在創(chuàng)傷后13天2轉(zhuǎn)折點階段 即垂體-腎上腺功能減退期。約在創(chuàng)傷后第48天 3合成代謝階段 約在創(chuàng)傷后814天。內(nèi)分泌的變化根本上恢復(fù)到傷前水平。并且生長激素及胰島素等促進合成代謝的激素占優(yōu)勢 4脂肪積累階段，約創(chuàng)傷后1014天開始。當(dāng)體蛋白恢復(fù)至正常水平后，在營養(yǎng)支持充裕的情況下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹痉e累起來。此時，鈉、鉀、氮都處于平衡，尿量也正常 第三頁，共三十七頁。 二、饑餓對代

2、謝的影響 饑餓假設(shè)與創(chuàng)傷和手術(shù)相比，相同處也是引起內(nèi)分泌和代謝的變化；不同處在其總的特點是：饑餓時機體代謝變化的趨勢是如何節(jié)省消耗以延長生命，具體有以下幾點：首先內(nèi)分泌方面，饑餓時腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等的分泌只是有所升高；腎上腺皮質(zhì)激素升高不多或不升高或下降；胰島素分泌下降。故引起的代謝變化與創(chuàng)傷或手術(shù)后的第一階段相比，程度輕、速率慢 第四頁，共三十七頁。肌肉和器官組織蛋白的消耗，表現(xiàn)為尿氮的喪失 血糖濃度不升高。從饑餓開始，血糖濃度正常，隨著時間延長逐漸降低肝糖原異生作用不增強，隨著時間的延長而降低體溫在饑餓三天后仍與饑餓一夜時間相同，持續(xù)饑餓那么降低尿中排出水份和鉀

3、、鈉，而創(chuàng)傷后第一階段是水份潴留。保鈉排鉀補充葡萄糖較創(chuàng)傷和手術(shù)后補充葡萄糖有更明顯的氮節(jié)省作用 第五頁，共三十七頁。據(jù)觀察，健康成人可耐受體重減輕510%，而對組織器官的功能影響不大主要消耗體脂。當(dāng)體重減輕3540%時，不但體脂、肌肉蛋白及各臟器的重量也明顯減輕，影響其功能。除個別外，一般很難存活。故對不能進食的病人，不能任其饑餓。何況持續(xù)饑餓將導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進而影響免疫功能和傷口愈合。第六頁，共三十七頁。三、麻醉對應(yīng)激反響和代謝的影響 全身麻醉劑的藥理作用：多認(rèn)為是由于它們的物理性質(zhì)脂溶性的緣故。它們作用于中樞神經(jīng)原突觸膜上的疏水局部，暫時使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經(jīng)介質(zhì)的受體膜上的功

4、能蛋白質(zhì)的構(gòu)型改變，從而阻斷了神經(jīng)沖動的突觸傳導(dǎo) 局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩(wěn)定性較高的鹽來應(yīng)用。但注入機體后，在體液中以離子型銨和非離子型胺兩種形式存在，后者是新脂性的第七頁，共三十七頁。麻醉劑對機體代謝的影響 麻醉劑對交感-腎上腺系統(tǒng)的影響可分為以下四種類型：1明顯促使血漿腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。 2使血中兒茶酚胺含量輕度升高 3使血中兒茶酚胺含量變化不明顯 4對交感腎上腺系統(tǒng)有抑制作用 第八頁，共三十七頁。麻醉方法對內(nèi)分泌與代謝的影響 全身麻醉的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，局部或區(qū)域麻醉包括外表麻醉浸潤和阻滯麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滯局部或區(qū)域

5、內(nèi)外周神經(jīng)的向心傳導(dǎo)。一般地說，局部或區(qū)域麻醉對機體影響的深度和廣度不如全身麻醇，機體的應(yīng)激反響及代謝變化也較全身麻醉為輕 第九頁，共三十七頁。麻醉劑對肝臟的影響 各種麻醉劑中以氧化亞氮對肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對肝功有一定影響，其中以氟烷應(yīng)予注意。在術(shù)后肝功能有可能受到暫時性的影響，雖然肝臟代償功能很強，但為了更好地適應(yīng)機體情況，術(shù)后第12天，胃腸道手術(shù)病人需禁食外，術(shù)后13天或稍長時間，應(yīng)以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質(zhì)并易消化和促進食欲的飲食為宜。第十頁，共三十七頁。四、外科病人的體液失調(diào)體液即人體內(nèi)含有的液體，包括水和其中溶解的物質(zhì)可分兩

6、大局部：存在于細(xì)胞內(nèi)的稱為細(xì)胞內(nèi)液，約占體重的4045；存在于細(xì)胞外的稱細(xì)胞外液，約占體重的2025體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 水、電解質(zhì)及酸堿平衡體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)第十一頁，共三十七頁。一水和鈉的代謝紊亂1等滲性缺水：水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常2低滲性缺水：水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)3高滲性缺水：和鈉的同時喪失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高4水中毒：機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多第十二頁

7、，共三十七頁。二體內(nèi)鉀的異常1低鉀血癥：血鉀濃度低于35mmolL表示有低鉀血癥。最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)2高鉀血癥：血鉀濃度超過55mmolL，即為高鉀血癥。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性?？捎猩裰灸：?、感覺異常和肢體軟弱無力等第十三頁，共三十七頁。三體內(nèi)鈣的異常1低鈣血癥：可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損的病人2高鈣血癥：主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，

8、特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。轉(zhuǎn)移至骨的腫瘤細(xì)胞可致骨質(zhì)破壞，骨鈣釋放，使血清鈣升高第十四頁，共三十七頁。四體內(nèi)鎂的異常1鎂缺乏：饑餓、吸收障礙綜合征、長時期的胃腸道消化液喪失(如腸瘺)，是導(dǎo)致鎂缺乏的主要原因2鎂過多：主要發(fā)生在腎功能不全時，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中第十五頁，共三十七頁。五體內(nèi)磷的異常1低磷血癥：時血清無機磷濃度162mmolL。臨床上很少見。主要病因有：急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時可使磷從細(xì)胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致血清磷升高第十六頁，共三十七頁。五、外科病人的酸堿平衡的失調(diào)1代謝性酸中毒：臨床最常見的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。由于酸性物質(zhì)的積

9、聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-喪失過多2代謝性堿中毒：體內(nèi)H+喪失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒3呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2以致血液PaCO2增高4呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升第十七頁，共三十七頁。第二節(jié) 手術(shù)后病人的飲食原那么第十八頁，共三十七頁。一、傷口愈合與營養(yǎng)1傷口愈合的組織形態(tài)學(xué)變化炎癥：組織損傷后，損傷處即出現(xiàn)炎癥反響上皮形成：于傷后24h內(nèi)，緊靠傷口邊緣的上皮開始增厚細(xì)胞期：當(dāng)炎癥反響消退和上皮的外表增厚時，傷口深部出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，從傷后第2天或第

10、3天開始到第10天，即在細(xì)胞總數(shù)中占優(yōu)勢纖維組織形成：到第4或第5周，成纖維細(xì)胞的絕對數(shù)量明顯減少，并且也不再具有活潑的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，而膠原纖維卻成了占優(yōu)勢的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)第十九頁，共三十七頁。2傷口愈合的生化變化與營養(yǎng)的關(guān)系 傷口愈合與含硫氨基酸、甘氨酸、脯氨酸羥脯氨酸、賴氨酸羥賴氨酸、維生素A、抗壞血酸以及鐵、銅、鋅的密切關(guān)系。而蛋白質(zhì)豐富、熱量充裕的完全而平衡的營養(yǎng)對術(shù)后機體恢復(fù)和保證傷口愈合有重要的作用第二十頁，共三十七頁。二、營養(yǎng)飲食原那么1、熱量：熱量的需要量是根底代謝、體力活動和食物特殊動力作用的總和2、碳水化物：是供給熱量最經(jīng)濟最有效的物質(zhì)，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅

11、細(xì)胞、骨髓、周圍神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源3、脂肪：較糖類難以消化吸收。但由于脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，并且適量的脂肪可改善食物的風(fēng)味第二十一頁，共三十七頁。4、蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的1015%，每日約7580%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150200g為宜，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量5、維生素：維生素與創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)后愈合和康復(fù)有著重要的關(guān)系6、無機鹽及微量元素 創(chuàng)傷后隨著尿氮的喪失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時間的長短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補充

12、第二十二頁，共三十七頁。三、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因一術(shù)前營養(yǎng)缺乏：大局部病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營養(yǎng)障礙二手術(shù)過程中和術(shù)后的喪失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質(zhì)的喪失第二十三頁，共三十七頁。四、營養(yǎng)治療根據(jù)疾病的病理生理特點，給予病人制訂各種不同的膳食配方，以達至輔助治療及幫助恢復(fù)的目的，藉以增強機體的抵抗力，促進組織修復(fù)根本原那么：一膳食的配制：必須符合營養(yǎng)要求和治療原那么，二烹調(diào)方法：必須色、香、味、形做到美味可口三治療膳食的要求：既要到達符合營養(yǎng)治療原那么，也不可無視維持機體營養(yǎng)的需要四膳食種類：通常可分三大類，即根本膳食、治療膳

13、食、和試驗膳食第二十四頁，共三十七頁。五、影響消化吸收的幾個因素一食物的色、香、味 美味的食物能刺激消化液的分泌，增進食欲二病人的情緒 強烈的情緒，可抑制消化機能，如興奮、憂慮、恐懼、疼痛等三進食時的環(huán)境 病室清潔，空氣流通，濕度適宜， 無臭味，食具清潔，均可提高病員的食欲和增強消化機能四進食的規(guī)律，無規(guī)律的進食會使消化機能失調(diào)第二十五頁，共三十七頁。第三節(jié) 手術(shù)后病人的 營養(yǎng)調(diào)理方案第二十六頁，共三十七頁。一、手術(shù)后的營養(yǎng)支持A當(dāng)腸蠕動恢復(fù)即可進食，從流食開始，改半流，約第34天，可改為普食。B.營養(yǎng)不良，消化功能不好的病人：除進食易于消化與吸收的食物外，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂

14、肪乳劑。C.神志昏迷或吞咽困難不能進食的病人：應(yīng)考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴注。D.食道、胃、小腸手術(shù)的病人：需要留置胃或腸瘺管的需要禁食；吻合口愈合后進食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步過渡，不宜進食不宜于消化的食物。第二十七頁，共三十七頁。E.急性胰腺炎病人：應(yīng)禁食，由外周靜脈滴注。F.食管癌切除術(shù)后吻合口瘺、胃大部切除后、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人：可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合。G.身體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營養(yǎng)支持的病人或接受化療、放療的腫瘤病人：手術(shù)后第45天可考慮完全腸外營養(yǎng)?；虿捎靡厣趴诜蚬茱暋５诙隧?，共三十七頁。介

15、紹：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-D適用于術(shù)后患者。500毫升營養(yǎng)素含量滲透壓：320mosm/l能量：1890KJ(450Kal能量來源：蛋白質(zhì)：15%脂肪：32%糖：53%蛋白質(zhì)17g脂肪16g飽和脂肪酸2.5g必需脂肪酸 9.5g碳水化合物60g糖17.5g乳糖-膳食纖維7.5g第二十九頁，共三十七頁。鈉315 mg鉀535 mg氯化物320 mg鈣300 mg鎂100 mg磷235 mg鐵5 mg鋅3.75 mg銅0.5 mg錳1 mg碘化物50ug第三十頁，共三十七頁。鉻25ug鉬50ug氟化物0.5mg硒18.75ug維生素A0.3mgD31.75ugE3.75mgK125ugB10.5mg

16、B20.65mgB60.6mgB121ug第三十一頁，共三十七頁。C22.5mg煙酰胺4.5mg泛酸1.75mg生物素50ug膽堿100mg第三十二頁，共三十七頁。二、不同外科手術(shù)后病人的營養(yǎng)方案心腦外科1. 選擇維生素豐富、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食。禁止暴飲暴食。2. 如果吸煙，手術(shù)后應(yīng)下決心戒煙胸外科注意飲食調(diào)理，增加營養(yǎng)。吃高蛋白、高維生素易消化的食物。對經(jīng)過食管手術(shù)的病人，飯菜做得細(xì)軟些。第三十三頁，共三十七頁。腹部外科 胃腸手術(shù)后2天禁食， 病人在術(shù)后34天排氣，然后可少量清流食，再改為全流食； 幾天后改為少渣半流食，需經(jīng)一段時間后過渡到軟食， 適 應(yīng)后才能用普通膳食。

17、結(jié)直腸肛門外科 合理調(diào)配飲食。 多項選擇用蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食， 少含辛辣刺激性的食物。第三十四頁，共三十七頁。泌尿外科 多飲白開水、合理補鈣、限量攝入糖類； 少吃草酸鹽含量高的食物、少吃豆制品； 睡前慎喝牛奶； 勿過量服用魚肝油 魚肝油富含維生素D； 多食黑木耳生殖外科 不吃辛辣刺激性食物。不飲酒，少飲咖啡， 少食柑橘、橘汁等酸性強的食品， 多食新鮮水果、蔬菜、粗糧及大豆制品， 適量食用牛肉、雞蛋第三十五頁，共三十七頁。骨外科 早期 ( 1 2周 )：以清淡為主 ,如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等 ,忌食酸辣、燥熱、油膩 ,尤不可過早食用肥膩滋補之品 中期 ( 24周 ) : 由清淡轉(zhuǎn)為補充高營養(yǎng) ,以滿足骨痂生長的需要 ,可在初期的食譜上加以