主動脈夾層的急救與護理宣講

1、Emergency treatment and nursing of aortic dissection主動脈夾層搶救與護理XXXXXXXX醫(yī)院XXXXX科室XXX第1頁 主動脈夾層概述 發(fā)病機制及分型 主動脈夾層治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢驗主要內(nèi)容 主動脈夾層護理第2頁第3頁主動脈解剖結(jié)構(gòu)升主動脈：寬約3cm，長約5cm， 其最近段為主動脈根部，有3個Valsalva竇組成。主動脈弓：在上縱膈中與上主動脈相連，發(fā)出左頸總動脈，左鎖骨下動脈和頭臂干。降主動脈：直徑約2.5cm，長約20 cm。腹主動脈：穿過膈肌后即為腹主 動脈，正常寬2.0緘默，長約15cm，今后即分為兩支髂總動脈。第4頁重慶火鍋

2、/涮黃喉爆炒黃喉烤心管你吃過主動脈嗎？第5頁 主動脈血管壁分層（三層）內(nèi)膜：由內(nèi)皮細胞組成，壁薄中膜：較厚一層，由彈性組織組成， 有彈性外膜：由膠原組成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動脈壁第6頁主動脈夾層示意圖ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery第7頁主動脈夾層病因高血壓主動脈中層囊性病變動脈粥樣硬化炎癥外傷其它第8頁主動脈夾層特點1.普通表現(xiàn)為猛烈疼痛，休克以及壓迫癥狀2.發(fā)病率普通男性多于女性3.少見，發(fā)病率呈升高趨勢4.男性發(fā)病率是女性2倍5.常順向撕裂，有時

3、也逆向撕裂，可帶來災(zāi)難性后果6.早期死亡率高，及時診療及恰當(dāng)處理（內(nèi)科加外 科）能使預(yù)后改進第9頁主動脈夾層發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高造成內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強部位第10頁主動脈夾層病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐步將中層撕開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引發(fā)主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈各大分支擴展形成廣泛夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫

4、通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。第11頁主動脈夾層部位 大部分升主動脈夾層始于距主動脈瓣幾厘米處， 大部分降主動脈夾層左鎖骨下動脈之后第12頁1、De Bakey 分型： 是依據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型主動脈夾層分型-1第13頁De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。第14頁De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。第15頁De Bakey III 型： 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及

5、降主動脈或腹主動脈。第16頁A 型：凡升主動脈受累者為A 型（包含I 型和II型）又稱近端型Stanford 分型B 型：未累及升主動脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠端型主動脈夾層分型-2第17頁主動脈夾層臨床分期根據(jù)發(fā)病后生存時間長短可分為：1.急性期：發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，急性期死亡率高，尤其是起病二十四小時內(nèi)。2.慢性期：超出14天為慢性期，可因主動脈遠端再破入內(nèi)膜行成雙向通道主動脈，因而癥狀緩解，或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈。 分類原因是14天以內(nèi)主動脈夾層并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠遠高于14天以上夾層。第18頁主動脈夾層特點癥狀多變誤診死亡率增加警覺第

6、19頁1、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性猛烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進行性加重不一樣，疼痛有遷移特征，提醒夾層進展路徑。疼痛位置反應(yīng)了主動脈受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 主動脈夾層臨床表現(xiàn)第20頁頸部，咽喉部，下巴或頭部疼痛提醒升主動脈受累而背部，胸部或下肢疼痛往往提醒降主動脈受累。疼痛可由起始部位移向其它部位，往往依據(jù)夾層剝離路徑行走 。疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗，恐懼，惡心，嘔吐，同時可伴有暈厥。 主動脈夾層臨床表現(xiàn)第21頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)2、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如

7、外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。第22頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)急性主動脈瓣反流，與升主動脈夾層相關(guān)，可致急性心衰暈厥或猝死 在升主動脈夾層多見，可能與心包填塞或或主動脈破裂造成低血壓，中樞系統(tǒng)血管壁塞及中樞壓力感受器激活等相關(guān)波擊冠狀動脈時可引發(fā)急性心梗，多發(fā)生在有冠脈夾層破入心包腔時，很快發(fā)生心包積血，引發(fā)心包填塞癥狀周圍動脈阻塞征象，動脈波動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱第23頁心肌梗死 1%-2%A型主動脈夾層患者，尤其是老年患者，與夾層撕裂至冠狀動脈開口相關(guān)多為右冠狀動脈受累，造成下壁心梗因心梗比夾層多見，故診療時更易考慮到心梗而忽略夾層一

8、旦誤診，不但耽擱了時間，還因為使用抗血小板藥品，抗凝藥品及溶栓藥品等，從而造成災(zāi)難性后果發(fā)生，包含心包填塞或死亡主動脈夾層臨床表現(xiàn)第24頁消化系統(tǒng)累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)猛烈腹痛，惡心，嘔吐 等急腹癥表現(xiàn)夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引發(fā)大出血血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血主動脈夾層臨床表現(xiàn)第25頁4、神經(jīng)系統(tǒng)主動脈夾層沿?zé)o名動脈或頸總動脈向上擴展休克頭暈、神智含糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢驗展現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足主動脈夾層臨床表現(xiàn)第26頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀 壓迫腹

9、腔動脈、腸系膜動脈時可引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引發(fā)霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。第27頁呼吸系統(tǒng)左側(cè)胸膜積液（多為炎癥反應(yīng)所致）夾層血腫破入胸腔，可引發(fā)胸腔積血，出現(xiàn)胸痛， 呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。主動脈夾層臨床表現(xiàn)第28頁主動脈夾層體征（1.血壓）高血壓占70%，尤其是B型者（患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安，大汗淋漓，面色蒼白，心率加速，但血壓常不低甚至增高）低血壓往往與近端夾層致心包填塞，主動脈破裂或急性主動脈瓣關(guān)閉不全相關(guān)周圍動脈阻塞，表現(xiàn)

10、為頸，肱，橈或股動脈搏動減弱，消失或兩側(cè)強弱不等，兩上臂血壓顯著差異（20mmhg），上下肢血壓差距減小（10mmhg）第29頁主動脈夾層體征（2.主動脈瓣關(guān)閉不全）可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音，脈壓增寬主動脈瓣區(qū)舒張期雜音加胸痛，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層易造成失代償性心衰，伴隨血壓和心衰程度不一樣，雜音強度可有改變撕裂到主動脈根部皮瓣使主動脈瓣葉變形瓣葉對合不良主動脈瓣關(guān)閉不全A型第30頁主動脈夾層體征（2.主動脈瓣關(guān)閉不全）B型夾層中12%可聞及主動脈瓣區(qū)舒張期 雜音可能與合并主動脈瓣病變，主動脈根 部動脈瘤或夾層逆行撕裂相關(guān)B型第31頁2.食管超聲心動圖3.CT4 .MRI 5、血管內(nèi)超

11、聲1.主動脈造影輔助檢驗第32頁治療標(biāo)準(zhǔn)：阻止主動脈夾層血腫進展，其致命 并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所 造成后果 試驗證實，促使夾層血腫擴展是血壓升高水平和血壓升高速率，這是急性主動脈夾層藥品治療理論基礎(chǔ)。預(yù)防夾層擴展第33頁主動脈夾層治療（多科室協(xié)作）主動脈夾層心外科胸外科血管外科放射科急診科第34頁普通治療絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜減輕疼痛，杜冷丁等嚴(yán)密監(jiān)護血壓，心率，尿量，中心靜脈壓等減低收縮壓，同時減低左室射血速率保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢控制心衰第35頁內(nèi)科治療適應(yīng)癥：.遠端撕裂（型）而無并發(fā)癥穩(wěn)定孤立弓部撕裂穩(wěn)定慢性剝離（2周以上）藥品：所選藥品應(yīng)兼有負性肌力作用和降壓作用，如-受

12、體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉，ACEI等目標(biāo)：普通收縮壓控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm第36頁內(nèi)科治療在選擇降壓藥品最好使用能同時降低血管阻力和抑制心臟收縮藥品，不論疼痛和收縮期高血壓存在是否，如無藥品使用禁忌癥，均應(yīng)使用-受體阻滯劑，它是當(dāng)前臨床最慣用，最為有效控制動脈夾層患者血壓藥品，急性期應(yīng)靜脈給藥，可快速降低心室收縮率當(dāng)單用-受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉假如單獨使用硝普鈉，則可升高dp/dt，這一作用可能潛在促進夾層分離擴展第37頁內(nèi)科治療-受體阻滯劑烏拉地爾含有獨特外周和中樞降壓雙重降壓機制，在外周有阻斷突出后1受體，從而擴張動靜脈血管作用在中樞降低延

13、髓心血管中樞交感反饋調(diào)整，抑制交感張力而使血壓降低，但不引發(fā)反射性心率增加對心腦腎等主要臟器血流無顯著影響，有利于降壓同時維持主要臟器灌流且不增加顱內(nèi)壓第38頁外科治療外科適應(yīng)癥：急性近端撕裂（型和型）急性遠端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：主要臟器進行性損害，夾層破裂或瀕于破裂，主動脈瓣返流，逆向擴展累及升主動脈，Marfan綜合征，內(nèi)科保守治療失敗普通標(biāo)準(zhǔn)1.Debakey，型主動脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)）2.Debakey型主動脈夾層：外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)第39頁主動脈夾層介入治療介入治療第40頁主動脈夾層治療假如血壓連續(xù)增高，難以控制，應(yīng)考慮是否存在腎動脈受累注意

14、嚴(yán)密隨訪是否存在低灌注綜合征，包含內(nèi)臟器官或肢體缺血，主動脈破裂等，其中腸系膜缺血較難發(fā)覺，應(yīng)該提升警覺第41頁總結(jié)主動脈夾層發(fā)病呈增趨勢死亡率高，但及時診療和正確決議能顯著改進預(yù)后臨床表現(xiàn)多變，易于漏診，誤診，要提升警覺一旦懷疑該病，應(yīng)馬上行CTA,MAR等給予確診一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，心率，為后續(xù)外科治療 提供機會依據(jù)分型及部位來確定治療方式第42頁主動脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后，長久隨訪，晚期合并癥多是復(fù)發(fā)，反流不足囊動脈瘤形成未接收治療患者生存率很低，90%以上在一 年內(nèi)死亡第43頁評定疼痛部位、性質(zhì)、時間程度，評定血壓水平及降壓治療效果評定患者心理狀態(tài)評定患者有沒有壓

15、迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等主動脈夾層護理評定第44頁護理診療1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成相關(guān)2、有血管破裂出血危險與原發(fā)病及血壓控制不佳相關(guān)3、有血栓形成與栓塞危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流相關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄相關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高相關(guān)6、有便秘危險與絕對臥床休息相關(guān)7、恐懼、焦慮與猛烈疼痛及無顯著誘因突然發(fā)病且癥狀較重等相關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識。第45頁主動脈夾層護理辦法1、術(shù)前護理（1）、控制血壓 預(yù)防主動脈深入擴張和破裂。絕對臥床休息，防止情緒激動。常規(guī)穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測

16、。每15 min統(tǒng)計1次，平穩(wěn)后1 h統(tǒng)計1次。降壓藥品可選取硝酸甘油擴張血管，由小劑量開始，0.51 g（Kgmin）微量泵連續(xù)泵入。該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30 mg/d。難以控制惡性高血壓選取強效血管擴張劑硝普鈉，微量泵連續(xù)泵入110 g（kgmin），由小劑量開始，硝普鈉另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min。控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并統(tǒng)計尿液性狀、顏色，尿量在0.5 ml/（kgh）以上時，血壓控制在盡可能低狀態(tài)（100 mm Hg以下）。在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢同時測量，為醫(yī)生提供診療及判別依據(jù)。病情

17、穩(wěn)定后應(yīng)逐步將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有沒有惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第46頁（2）、解除疼痛。主動脈夾層引發(fā)猛烈、難以忍受疼痛也是刺激血壓增高原因，在應(yīng)用降壓藥品同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時46 h重復(fù)一次。幫助患者采取舒適體位，創(chuàng)造平靜、整齊、空氣清新病房環(huán)境，依據(jù)患者興趣可播放一些舒緩音樂，增加家眷陪同，輕柔有節(jié)律按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。（3）、連續(xù)低流量吸氧，術(shù)前依據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好對應(yīng)護理。 主動脈夾層護理辦法第47頁主動脈夾層護理辦法（

18、4）、組織灌注不良護理 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引發(fā)對應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4 h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有沒有組織灌注不良。經(jīng)過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有沒有腦灌注不良，評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引發(fā)凍傷。腎灌注不良時，腎血流降低，尿量降低，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功效替換治療。第48頁主動脈夾層護理辦法（5）、飲食護理 猛烈腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛猛烈時暫禁食，疼痛緩

19、解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后能夠逐步過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，依據(jù)患者口味提供易消化食物，少許多餐。（6）、基礎(chǔ)護理 為患者提供整齊清新病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)整室內(nèi)溫度在1820，防止因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家眷配合降低探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2 h幫助患者作下肢被動功效鍛煉，預(yù)防血栓形成。第49頁主動脈夾層護理辦法（7）、排泄護理：因為限制患者運動，大小便需在床上進行，指導(dǎo)患者防止排便時用力屏氣，以防血壓驟升造成夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低

20、壓灌腸，必要時用手摳出糞塊。（8）、心理護理：依據(jù)每一位患者不一樣性格、人格特征、受教育程度、了解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)心。當(dāng)血壓在藥品作用下得到控制，疼痛緩解，仍需平靜臥床2-3周，進食、大小便在床上進行，此時輕易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，當(dāng)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練醫(yī)療護理隊伍等方面提升患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有醫(yī)護條件及本身真實條件后較輕易接收解釋工作和主動配合治療。第50頁主動脈夾層護理辦法2、術(shù)后護理：（1）、按心臟術(shù)后護理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓改變并統(tǒng)計，嚴(yán)格統(tǒng)計出入液量及尿量改變。且應(yīng)親密觀察心電圖ST段改變腎灌注情況，加強看護，小心病人躁動，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率監(jiān)護與控制：動脈壓和左室射血速度是作用于主動脈壁形成主動脈剝離并使其擴展兩個主要原因，術(shù)后為防止再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以到達降低主動脈張力作用。術(shù)后常規(guī)采取硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制