醫(yī)療文書書寫規(guī)范講稿

1、關(guān)于醫(yī)療文書書寫規(guī)范課件第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一章 總 則基本概念 病 歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程 中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資料的總和，包 括門（急）診病歷和住院病歷。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求 1 客觀、真實、準確、及時、完整。 2 使用藍黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和醫(yī)學術(shù)語 4 在書寫過程中若出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求 5 上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時一律用紅色墨水筆

2、，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應及時重寫或謄抄。 6 因搶救急?；颊叨茨芗磿r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第一節(jié) 住院志住院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄等第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）主 訴一般不超過20個字原則上不能用診斷、檢查結(jié)果代替癥狀，如“結(jié)腸癌術(shù)后1年”或“肺部發(fā)現(xiàn)陰影2周”亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如“腦殼痛1年余”或“迷糊半年多”等均不可取如有兩

3、個主訴，則現(xiàn)病史必須分別記述這兩大類疾病的病史一、住院記錄第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）現(xiàn)病史 書寫現(xiàn)病史的要求是系統(tǒng)、完整、準確、詳實： 病史在1年以上的精確到季或月，1年以內(nèi)的精確到旬或周，1個月以內(nèi)的精確到天，1天以內(nèi)的精確到時或分。避免使用“1年多”、“3月余”等不確切的時間描述，記錄時間從遠到近。 入院前在其他醫(yī)院的檢查，診斷和治療要詳細記錄，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時間及效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“當?shù)蒯t(yī)院”或“某醫(yī)院”，以便于判定和評估檢查及治療水平及可信性。第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）既往史 （四）過敏史 如

4、未發(fā)現(xiàn)有過敏物存在，應書寫為“否認有藥物、食物及其它過敏史”。有過敏史者應詳細記錄，如藥物皮試陽性、藥物皮疹或過敏性休克。第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）個人史（六）婚姻、生育及月經(jīng)史（七） 家族史第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（八） 體格檢查 體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫，要求“全面、系統(tǒng)、認真、有序”。 10大項即： 生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)； 整體狀況； 皮膚黏膜及淋巴結(jié)； 頭面部(頭、眼、耳、鼻、口腔)； 頸部； 胸部(胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管)； 腹部(全腹四診、肝、膽、脾、腎、膀胱)； 二陰及排泄物； 脊柱四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)。第十張，

5、PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）專科情況 應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（十）輔助檢查 指入院前和本次入院24小時內(nèi)所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期：如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，還應當注明該機構(gòu)名稱。第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（十一） 初步診斷 包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷的證候診斷另起一行，右退一字列在疾病診斷的下面。西醫(yī)診斷中的從屬診斷亦另起一行，列在主要診斷的下面。幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療疾

6、病診斷填寫要求： 1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后 6傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后 8醫(yī)療費用或精力花費多、診療時間長的疾病放在前，相反則放在后第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （十二）修正診斷 修正診斷、補充診斷及確定診斷寫在初步診斷的左下方，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。（十三）簽名及日期 書寫住院記錄的醫(yī)師和上級醫(yī)師須及時簽名。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于202

7、2年6月二、24小時入出院記錄 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 三24小時內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 病程記錄內(nèi)容及書寫要求 一、首次病程記錄 應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，對急、危重患者要求即可完成。首次病程記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。 第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、日常病程記錄 由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但必須有帶教老師簽名。 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天1次，記錄時間應當具體到

8、分鐘； 對病重患者，至少2天一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、上級醫(yī)師查房記錄 對新入院患者： 住院醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者； 主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見； 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見； 上級醫(yī)師日常查房記錄每周至少一次； 對于下級醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級醫(yī)師應及時審核、修改； 上級醫(yī)師修改病歷記錄要用紅色墨水鋼筆，主要作實質(zhì)性內(nèi)容修改，原則上不修改書寫格式和錯別字，并在下級醫(yī)師簽字前面簽上修

9、改者的姓名；第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、侵入性操作記錄 臨床所進行的各類侵入性的有創(chuàng)操作，應于操作后12小時內(nèi)完成。五、交(接)班記錄 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、轉(zhuǎn)科記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成(急、危重患者須即時完成)。 轉(zhuǎn)科記錄可在病程記錄中接著書寫，不另立頁，但需標明“轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入)記錄”小標題。第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、七、階段小結(jié) 患者住院每達1個月均要有階段小結(jié)，在疾病診斷與治療有重大變化時亦須及時總結(jié)。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)可代替階段小結(jié)。 第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月八、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。九、術(shù)后記錄 術(shù)后記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 手術(shù)后首次病程記錄要由參加手術(shù)的住院醫(yī)師或上級醫(yī)師書寫。 術(shù)后前3日(不包括手術(shù)當天)，每日至少記錄1次病程記錄。第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月十、搶救記錄 搶救記錄是指對危重患者采取的搶救措施所作的記錄。 參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職

11、稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。 必須在搶救結(jié)束后立即書寫記錄，及時完成。第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月十一死亡情況記錄 死亡情況記錄是指對患者搶救過程和死亡情況的記錄。標題為“搶救、死亡記錄”。 死亡情況記錄要重點記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù)，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應在患者死亡后6小時完成?；颊卟∏橥蝗蛔兓?jīng)搶救死亡者可將搶救記錄和死亡情況記錄一并記錄。第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月十二、出院記錄 出院記錄需另頁書寫。 患者入院不足24小時出院時書寫24內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月十三、死亡記

12、錄 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，患者不足24小時死亡時書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 特殊記錄書寫內(nèi)容及要求 一、醫(yī)患溝通、告知記錄 病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施、可能的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等的告知同意談話，并以書面的形式在病程記錄中記錄。最后必須有患者(家屬)簽名，醫(yī)師簽名。 第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、會診記錄 會診必須在24小時內(nèi)完成，并書寫會診記錄。急診會診，應邀醫(yī)師必

13、須隨請隨到，及時答復。最遲不超過15分鐘。 第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、藥師查房記錄 患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應監(jiān)測?？咕幬锸褂?種以上(包括3種，抗結(jié)核藥物除外)、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應用時，需有藥師查房記錄。第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)前討論記錄 術(shù)前討論是病情較重患者和大、中型手術(shù)術(shù)前準備的重點， 參加人員必須包括第一術(shù)者和麻醉師。大中型手術(shù)還要求主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師參加，小手術(shù)也要有主治醫(yī)

14、師參加。 術(shù)前討論的手術(shù)方案由科主任或最高職稱者確定。手術(shù)方案一經(jīng)確定，下級醫(yī)師無權(quán)更改。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、麻醉記錄 基本項目與病歷保持一致；血型與輸血單保持一致；術(shù)后診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見手術(shù)記錄”。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的，應當在術(shù)后即可完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術(shù)者簽名。 第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、疑難病例討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員，對確診困難或

15、療效不確切病例進行討論的記錄。 討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄中。第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月八、死亡病例討論記錄 指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。死亡病例討論記錄接著死亡記錄書寫，不另立頁。第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 知情同意書的簽署 一、知情同意書簽字要求 知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)

16、的負責人簽字。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月【注意事項】 簽字應清晰可辨認。簽字者不會寫字時，由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名，由患者按指印。非患者本人簽署的知情同意書，應在簽名的前面注明與患者的關(guān)系。不同意所要進行的醫(yī)療活動時，應由簽署人注明“不同意”。第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、手術(shù)知情同意書 在對患者進行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)知情同意書。由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。 三、麻醉協(xié)議書 麻醉協(xié)議書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署 。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、病危通知書 患

17、者所患疾病可能危及生命時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人或患者單位告知所患疾病及其嚴重程度和危及生命的風險，由患者親屬或關(guān)系人簽署。書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關(guān)系人保存，一份存放于病歷中備查。病危通知告知應在當日病程記錄中有相關(guān)記載。 第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、特殊檢查治療同意書第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 醫(yī)囑單書寫 多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點、連線。 醫(yī)囑內(nèi)容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘，不得涂改。 一般情況下醫(yī)師不得下

18、達口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應即刻根據(jù)實際治療記錄醫(yī)囑。第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、長期醫(yī)囑單 醫(yī)囑順序：首行為某某科護理常規(guī)，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。 2重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單一般不應超過兩頁，開出的長期醫(yī)囑超過一頁且停止醫(yī)囑較多時應重

19、整醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅筆書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。 3重開醫(yī)囑：手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后應重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行， 在其下方或另一頁用紅筆書寫開具術(shù)后或轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。 第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4一組藥物混合使用時，每種藥

20、物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；在其后劃一斜線，斜線右側(cè)書寫用法。 5成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 6可用5(10)InjGS、InjGNS、InjNS代表5(10%)葡萄糖注射液、5葡萄糖氯化鈉注射液和09氯化鈉注射液。 7長期醫(yī)囑為效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨時醫(yī)囑單 取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣。護士尚未簽名執(zhí)行時，由醫(yī)師用紅筆簽署執(zhí)行時間并簽名于執(zhí)行欄內(nèi)。護士已簽署執(zhí)行時間并簽名時，醫(yī)師在“取消”字樣后用紅筆簽名。 書寫注意事項：臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月【注意事項】 每個檢驗或檢查項目單獨一行。 臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。 出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量引注明出院帶藥。 第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第六節(jié) 住院病歷排列順序一、住院期間的病歷排列 1體溫單(按日期順序倒排) 2長期醫(yī)囑單(按日期順序倒排)