心力衰竭的器械化治療和護理ppt

1、心力(Li)衰竭的器械化治療和護理第一頁，共四十二頁。 心 臟(Zang) 的 作 用心臟肌肉發(fā)達,由左右房室同時協(xié)同工作，就像泵一樣,為全身的器官組織提供血液，養(yǎng)分保證全身的新陳代謝。左側(cè)心房室收集來自肺部的血液,并將這些血液泵至全身。右側(cè)心房室收集來自全身其他部分的血液,并將這些血液泵至肺。第二頁，共四十二頁。心力衰竭(Jie)（heart failure）定義 各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。心 功 能 不 全： 是一個更廣泛的概念。心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全包括心力衰竭及器械（超聲心動圖等）檢查已有心臟收

2、縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。第三頁，共四十二頁。心衰的病因 缺(Que)血性心肌損害 原發(fā)性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性心肌病，糖尿病常見 前負荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、 室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血 心臟負荷過重 后負荷過重：高血壓、主動脈狹窄、 肺動脈高壓、肺動脈狹窄等 第四頁，共四十二頁。心力衰竭的誘因 約有93%心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控制誘因才能控制心力衰竭。1.感染（呼吸道感染最常見，最重要的誘因）2.心律失常（快房顫最常見）3.血容量增加（輸液量，速度、攝鹽過多）4.過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩5.治療不當(dāng)（不恰當(dāng)?shù)氖褂醚蟮攸S、擴血管

3、藥、利尿劑）6.原有心臟病加重或又并發(fā)其(Qi)他疾?。卓骸⒇氀┑谖屙?，共四十二頁。心 衰 的(De) 分 類機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 / 全心衰心排出量:低心排出量和高心排 出量 發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭第六頁，共四十二頁。心(Xin)衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力第七頁，共四十二頁。NYHA 心功能(Neng)分級年存活率 (%)每年住院次數(shù)1007550250IIIIIIIV510存活率住院率1心功能越差，住院次數(shù)越多存活率越低第八頁，共四十二頁。 臨 床 表(Biao) 現(xiàn)第九頁，共四十二頁。1、肺

4、淤血-呼吸困難（1）勞力性呼吸困難。 早期，休息可緩解(Jie)。（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）端坐呼吸。為了減輕癥狀。（4）急性肺水腫。（一）左心衰竭 第十頁，共四十二頁。（一）左心衰(Shuai)竭 2、 咳嗽、咳痰- 夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。 咯血- 由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管破裂所致。第十一頁，共四十二頁。3、心排血(Xue)量下降的癥狀: 腦供血不足頭昏、眼花、乏力。 心供血不足心動過速、血壓下降。 腎供血不足尿少。 皮膚供血不足蒼白。 骨骼供血不足乏力。（一）左心衰竭 第十二頁，

5、共四十二頁。（二）右(You)心衰竭 1. 癥狀：表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血壓力增高 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、 肝淤血：肝腫大和右季肋區(qū)脹痛、 腎淤血：尿少，夜尿增多呼吸困難第十三頁，共四十二頁。（二）右(You)心衰竭2. 體 征 頸靜脈充盈/怒張/搏動增強 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：身體下垂部位；對稱性、壓陷性,下 肢、胸水、腹水 第十四頁，共四十二頁。（三(San)）全心衰竭左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)第十五頁，共四十二頁。減少癥狀 減少住院治療次數(shù)提高生活質(zhì)量減慢疾病進程 降低死亡(Wang)率，提高生存率 心衰的治療目標第十六頁，共四十二頁。（二）治療(Liao)方法 一

6、病因治療：去除或限制病因，消除誘因（一）基本病因治療 瓣膜病手術(shù) 冠心病介入及手術(shù) 先心病介入及手術(shù)（二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等第十七頁，共四十二頁。（二(Er)）治療方法二 減輕心臟負擔(dān) 休 息:不強調(diào)完全臥床 原因：防止靜脈血栓形成 肺栓塞 體位性低血壓等 控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥第十八頁，共四十二頁。藥物治療(Liao)模式的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療1 使用正性肌力藥物促進心肌收縮2 使用血管擴張藥物減輕心臟負荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃 心肌進行性重構(gòu)、心功能受損治療 使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、ARB常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興

7、治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950s -1960s 1980s -血液動力學(xué)模式 神經(jīng)內(nèi)分泌模式第十九頁，共四十二頁。（三）藥物治(Zhi)療利 尿 劑 減輕心臟前后負荷血管擴張劑 好比減輕貨車上的貨物 第二十頁，共四十二頁。利尿劑- 速尿，托拉(La)噻米，安體，雙克 機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)， 原則：小劑量開始,逐漸加量,長期小劑量維持. 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分

8、泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥第二十一頁，共四十二頁。（三）藥物治(Zhi)療洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥 西地蘭，地高辛，米力農(nóng)，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收縮力 就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑第二十二頁，共四十二頁。（三(San)）藥物治療受體阻滯劑- 抑制交感系統(tǒng)激活，減少不良的心肌重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）- 擴血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu) 限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小第二十三頁，共四十二頁。器械治(Zhi)療-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) CRT:心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療

9、(Biventricular Pacing)心力衰竭。旨在恢復(fù)心臟的協(xié)調(diào)，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。第二十四頁，共四十二頁。Why CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動力學(xué)、運動能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點 -極大方便(Bian)優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Heart L

10、ung Transplant -降低因心衰進展導(dǎo)致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine第二十五頁，共四十二頁。心(Xin)衰患者心(Xin)臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV電學(xué)上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL機械運動再協(xié)調(diào)正常心臟左右心室同時起搏。然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降第二十六頁，共四十二頁。1.改善(Shan)房室同步2.改善室間同步

11、3.改善室內(nèi)同步心臟再同步恢復(fù)機械和電同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命再同步治療帶來益處的可能機制第二十七頁，共四十二頁。CRT的(De)適應(yīng)證 a. 擴張型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF（射血分數(shù)） 55mm；b. 經(jīng)過最佳藥物治療之后，NYHA 心功能分級III-IV級c 竇性心律者d. 心電圖上QRS波大于120ms(或者超聲心動提示左右室不 同步)應(yīng)接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF35% 且QRS時間0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療第二十八頁，共四十二頁。雙心室(Shi)起搏電極放置位置CRT需要植入三根

12、電極，三根電極分別植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(說的是左心室，其實是通過冠狀竇進去后，進入靠近左室側(cè)壁后者后壁的靜脈，在心外膜起搏)對于心衰的病人安裝起搏器，一般都是安裝CRT，即普遍說的三腔起搏器。具體來說，就是在左心室的靜脈，右心室心尖，右心房放臵三根電極第二十九頁，共四十二頁。如何達到心(Xin)室同步右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置位置第三十頁，共四十二頁。第三十一頁，共四十二頁。 左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化第三十二頁，共四十二頁。植入(Ru)前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明

13、顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正第三十三頁，共四十二頁。二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積第三十四頁，共四十二頁。 護(Hu) 理第三十五頁，共四十二頁。護理措(Cuo)施2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。第三十六頁，共四十二頁。護理(Li)措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染

14、、控制輸液 量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min 注意觀察那些內(nèi)容？第三十七頁，共四十二頁。護理(Li)措施6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯第三十八頁，共四十二頁。護理措(Cuo)施監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常選利多卡因；對緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器； 第三十九頁，共四十二頁。護理措(Cuo)施（2）利尿劑的應(yīng)用及護理 給藥時間：盡量白天 觀