心內(nèi)科介入治療的術(shù)前術(shù)后護(hù)理課件

1、心內(nèi)科介入治療的術(shù)前術(shù)后護(hù)理內(nèi)容提要冠心病介入治療及護(hù)理心律失常介入治療及護(hù)理先心病介入治療及護(hù)理周圍血管病介入治療及護(hù)理介入治療特點(diǎn)介入治療是在某種醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，通過(guò)導(dǎo)管和其他不開刀方式來(lái)完成對(duì)疾病治療的一種手段。介入治療的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦少?；謴?fù)快。療效好、安全。符合現(xiàn)代人要求美觀的愿望冠狀動(dòng)脈造影定義: 采用介入的方法，應(yīng)用X線顯影的造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查的方法。目的 了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變、病變部位、病變的嚴(yán)重程度、冠狀動(dòng)脈功能異常。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥典型的心絞痛；急性心肌梗死；患者存在不典型的胸悶、憋氣；不明原因的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常；需了解冠脈情況以便行冠脈搭橋

2、術(shù)。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（） 是目前應(yīng)用最普通的一種，它是將帶有球囊的導(dǎo)管放入血管，將球囊放入放到合適的位置后，向球囊內(nèi)注射造影劑，加大球囊內(nèi)壓力，使其擴(kuò)張并壓迫動(dòng)脈壁上的粥樣硬化斑塊。斑塊被壓迫，從而達(dá)到擴(kuò)大因斑塊而狹窄了的血管腔，以便改善心臟血流。 PTCA過(guò)程示意PTCA+STENT術(shù)禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無(wú)保護(hù)的左主干病變相對(duì)禁忌癥：狹窄50%彌漫性病變閉塞超過(guò)6個(gè)月存在出血性疾病或高凝狀態(tài)無(wú)外科手術(shù)條件的醫(yī)院 穿刺部位橈動(dòng)脈股動(dòng)脈示意圖冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備全方面的查體并完善各項(xiàng)檢查：包括血尿便常規(guī)、生化全套、出凝血時(shí)間、乙肝丙肝愛滋梅毒檢查、超聲、胸片等檢查，簽手術(shù)同意書 。術(shù)

3、前醫(yī)囑： 擬明日在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影檢查及ptca術(shù) 碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)（ ） 抗生素皮試（ ） 備皮（雙測(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚，右上肢） 冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥：術(shù)前3天開始阿司匹林 300mg qd 氯吡格雷 75mg qd 術(shù)前宣教 ：介入治療的過(guò)程；手術(shù)中配合動(dòng)作 ；練習(xí)床上大小便 ；術(shù)前術(shù)后的飲食飲水、 活動(dòng)注意事項(xiàng)。手術(shù)當(dāng)天 ：左上肢建立靜脈通路。手術(shù)穿刺部位的處理及護(hù)理上肢橈動(dòng)脈： 2小時(shí)放松一次，6小時(shí)候換藥 冠造病人 ptca病人下肢股動(dòng)脈 ：冠造病人：68小時(shí)撤沙袋，24小時(shí)拆除繃帶下地活動(dòng) ptca病人（未拔管）：4小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管并發(fā)癥意外情況及其處理 1過(guò)敏反應(yīng)（包括

4、造影劑及麻醉劑） 嚴(yán)格訊問(wèn)過(guò)敏史，行碘過(guò)敏皮試，做好手術(shù)交代及簽字工作，發(fā)生后給予相應(yīng)處理。 并發(fā)癥及其處理 3股動(dòng)脈閉塞：由于動(dòng)脈痙攣，血栓栓塞所致，表現(xiàn)為股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚蒼白，發(fā)涼和肢體遠(yuǎn)端疼痛麻木。 處理：根據(jù)具體原因相應(yīng)處理，如血管擴(kuò)張解除痙攣，溶栓或外科手術(shù)治療。并發(fā)癥及其處理 4手術(shù)操作中并發(fā)癥： 嚴(yán)重心律失常（如室顫、室速、停搏等） 急性心肌梗死 急性心衰 心肌穿孔、心臟破裂、心包填塞 導(dǎo)管打結(jié)、斷裂 術(shù)后用藥 常規(guī)24小時(shí)觀察記錄，記錄液體出入量抗凝治療：阿斯匹林300毫克每日一次連服三個(gè)月，改為100毫克每日終身服用。氯吡格雷75mg連服36個(gè)月，低分子肝素皮下注射37天

5、，防止支架內(nèi)再狹窄。 生活心理護(hù)理出現(xiàn)原因處理方法心前區(qū)不適或疼痛支架異物感、心理作用排除急性冠脈閉塞，給予心理安慰腹脹臥位腸蠕動(dòng)減慢、食入不易消化食物腹部順時(shí)針按摩，熱敷。排氣、導(dǎo)便腰痛平臥位、腰部疾病早翻身、健側(cè)臥位，按摩腰部，止痛藥 惡心嘔吐藥物反應(yīng)或喝水過(guò)多過(guò)急 進(jìn)食后飲水，飲水適量，補(bǔ)液促進(jìn)造影劑派出 失眠術(shù)后興奮、軀體不適、擔(dān)心出血等適當(dāng)給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，心理護(hù)理 冠心病介入治療新進(jìn)展藥物支架的使用：Cypher(雷帕霉素）TAXUS(紫杉醇）切割球囊：Cutting Balloon遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用：支架內(nèi)放射治療：冠脈內(nèi)斑塊璇磨術(shù)：定向斑塊璇切術(shù)：激光心肌血管重建術(shù)：經(jīng)皮血管

6、再生治療：冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù) 采用超高速的旋磨頭將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊磨成很多細(xì)小的碎屑而起到清除冠狀動(dòng)脈管腔阻塞，擴(kuò)大管腔的目的 。適應(yīng)證 ： 球囊不能擴(kuò)張的病變 、鈣化病變 、復(fù)雜病變、分叉病變 、支架內(nèi)彌漫性再狹窄 。定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù) 經(jīng)皮沿導(dǎo)引鋼絲切割動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并將其回收的系統(tǒng)。 適應(yīng)證： 偏心性病變 、潰瘍性病變 、開口部病變 、分叉病變 、有血栓的病變 、大隱靜脈旁路血管 等。 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù) 將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，特別是血栓，切下并吸出的裝置。 在75%100%的靜脈旁路血管病變，它可以全部或部分清除血栓，對(duì)于球形血栓尤其有效。 切割球囊 切割球囊是

7、一種將常規(guī)球囊與微外科的刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴(kuò)張時(shí)，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時(shí)間最大程度地?cái)U(kuò)張靶病變。 心律失常介入治療及護(hù)理心律失常的分類：快速心律失常（心動(dòng)過(guò)速）：室速、室上速等。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：緩慢心律失常（心動(dòng)過(guò)緩）：病竇綜合征、傳導(dǎo)阻滯。射頻消融術(shù)概念：通過(guò)3001000千赫的高頻正弦交流電射頻能量消融異常傳導(dǎo)組織的一種經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。適應(yīng)癥：室上速、持續(xù)性單形性室速、藥物治療無(wú)效或不愿服藥病人。電生理檢查及射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查手術(shù)同意書備皮：腹股溝、會(huì)陰部、頸、胸部術(shù)前停用抗心律失常藥物術(shù)前

8、一日晚服安定不禁食，左下肢建立靜脈通路。電生理檢查及射頻消融術(shù)手術(shù)過(guò)程穿刺途徑：股動(dòng)脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。所用導(dǎo)管：二級(jí)導(dǎo)管、四極導(dǎo)管、射頻消融大頭導(dǎo)管病人配合：誘發(fā)心律失常穿刺部位包扎：靜脈、動(dòng)脈電生理檢查及射頻消融術(shù)后護(hù)理心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)穿刺局部情況有無(wú)胸悶現(xiàn)象抗生素預(yù)防感染活動(dòng)時(shí)間：靜脈6小時(shí)，動(dòng)脈24小時(shí)出院帶藥：阿司匹林100mg13個(gè)月出院指導(dǎo)：一過(guò)性心悸心臟起搏術(shù)永久心臟起搏術(shù)臨時(shí)心臟起搏術(shù) 治療性心臟緊急起搏 預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏 電生理研究 心臟起搏作用機(jī)制有起搏或傳導(dǎo)功能障礙的心臟，心率緩慢甚至停搏，不能有效泵血供應(yīng)全身。通過(guò)起搏器感知心臟狀況，發(fā)放可程控的人造的

9、脈沖電流刺激心臟，順序起搏。實(shí)際是提供人造的異位興奮灶，以代替失功能的自身系統(tǒng)，泵血供應(yīng)全身。起搏器組成脈沖發(fā)生器電極及其導(dǎo)線電源起搏器的基本功能起搏功能:起搏器發(fā)放電脈沖 引起心臟有節(jié)律的收縮.感知功能:感知心臟的自主收縮,從而決定何時(shí)需要發(fā)放點(diǎn)脈沖,何時(shí)不需要.起搏器的基本功能頻率應(yīng)答功能: 起搏器內(nèi)的感知器可以檢測(cè)人體的運(yùn)動(dòng)程度并調(diào)整心率適應(yīng)運(yùn)動(dòng)程度.通常用于對(duì)運(yùn)動(dòng)有一定要求的患者.起搏方式 1永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 適用于所有需長(zhǎng)時(shí)間起搏的緩慢心律失?；颊摺?特點(diǎn)：效果確實(shí)，程控方便，價(jià)格昂貴，需長(zhǎng)期隨訪觀察。電池耗竭后需更換起搏器。起搏方式 2臨時(shí)性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 適用于急需起搏，

10、房室傳導(dǎo)阻滯可能恢復(fù)，超速抑制治療異位快速心律失常，或需“保護(hù)性”應(yīng)用的患者。 特點(diǎn)：操作迅速，可在床旁進(jìn)行。但放置時(shí)間不能太久，以免局部感染。心臟起搏類型根據(jù)是否符合生理 生理性心臟起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心臟起搏 (VVI)根據(jù)起搏心腔 單腔心臟起搏（AAI VVI） 雙腔心臟起搏（DDD DDDR） 多腔心臟起搏心臟起搏器五位編碼使起搏器基本性能有統(tǒng)一標(biāo)志 I II III IV V起搏心腔 感知心腔 反應(yīng)方式 程控功能 抗快速性心律失常V(心室) V(心室) T(觸發(fā)) P(頻率或輸出)B(促發(fā))A(心房) A(心房) I(抑制) M(多項(xiàng)程控) N(正常頻率競(jìng)爭(zhēng))D

11、(雙腔) D (雙腔) D (雙腔) I (抑制) S(掃描) O(無(wú)) O (無(wú)) O (無(wú)) E(體外程控)適應(yīng)征永久性心臟起搏的指征房室傳導(dǎo)阻滯（有暈厥或阿-斯綜合癥的二度型、三度AVB)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇緩、竇停、緩快）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停頓心臟病的診斷:電生理診斷、抗心動(dòng)過(guò)速起搏（治療性起搏術(shù)前準(zhǔn)備 1心理準(zhǔn)備：向患者解釋手術(shù)的目的和過(guò)程，消除緊張情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；術(shù)前檢查: 血常規(guī)、 常規(guī)生化 檢測(cè)出凝血時(shí)間 心臟B超、心臟X像 Holter記錄術(shù)前心電圖 術(shù)前準(zhǔn)備 2術(shù)前討論并簽字 起搏器準(zhǔn)備術(shù)前備皮，建立靜脈液路，抗菌素皮試手術(shù)步驟1 .制備囊袋，成人多于右

12、胸壁胸大肌前皮下組織.2.靜脈穿刺（鎖骨下靜脈或頸外靜脈）3.放置心內(nèi)導(dǎo)線 心室電極-右室心尖部 心房電極-右心耳4.植入起搏器,縫合囊袋永久起搏器安裝術(shù)后護(hù)理病人回病房后即可左側(cè)翻身6小時(shí)撤除壓力繃帶傷口換藥，觀察又無(wú)出血，血腫。24小時(shí)可以下地活動(dòng)。7天拆線后可出院。12周內(nèi)上肢不要高舉用力，輕微的活動(dòng)手臂是可以的。隨訪檢查 1一般應(yīng)每1-3個(gè)月隨訪一次,情況穩(wěn)定后每半年一次.通過(guò)常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和起搏分析器來(lái)了解。注意:起搏器的起搏閾值、起搏功能、感知功能、電池耗竭和起搏電極的情況。隨訪檢查 2起搏器頻率奔脫時(shí)，起搏器以極快頻率發(fā)放脈沖，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，需馬上更換起搏器。電池耗

13、竭：使起搏脈沖頻率減慢，此時(shí)應(yīng)縮短隨訪間隔，在電池耗竭前及時(shí)更換起搏器。起搏器壽命：最長(zhǎng)15年。起搏治療并發(fā)癥及故障1感染(多見于糖尿病患者）起搏閾值升高 感知功能障礙 起搏治療并發(fā)癥及故障2局部肌肉抽動(dòng)皮膚壞死 脈沖發(fā)生器故障起搏器綜合征出院指導(dǎo)皮膚傷口護(hù)理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)生活指導(dǎo)：遠(yuǎn)離強(qiáng)電磁場(chǎng)，使用健側(cè)接聽手機(jī)，遠(yuǎn)離磁鐵隨診時(shí)間，癥狀。先天性心臟病的介入治療球囊房間隔造口術(shù)和房間隔切開術(shù) ：經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù) ：經(jīng)皮球囊血管成形術(shù) ：先天性心臟病血管堵塞術(shù) ：房間隔缺損及室間隔缺損 封堵術(shù)：球囊房間隔造口術(shù)和房間隔切開術(shù)：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左、右心室發(fā)育不良綜合癥、重癥原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等，可以緩解

14、紫紺及異常血液動(dòng)力學(xué)，使病人活到外科根治年齡，明顯改觀預(yù)后。手術(shù)方法包括：球囊房間隔造口術(shù)、微型刀房間隔切開術(shù)、球囊擴(kuò)張法房間隔造口術(shù)。操作方法：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)下腔靜脈達(dá)右心房，導(dǎo)管指向房間隔經(jīng)卵圓孔或房間隔缺損達(dá)左心房。用球囊、或微型刀切割擴(kuò)張房間隔，形成房間隔人為的足夠的缺損，改善異常血液動(dòng)力學(xué)極低氧血癥。經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)：包括肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)利用球囊內(nèi)加壓所產(chǎn)生的張力而引起狹窄肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣膜撕裂，從而解除瓣膜狹窄。肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)由股靜脈穿刺，導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右房右室到達(dá)肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行擴(kuò)張。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)可有三種插管方法：逆行股動(dòng)脈插管法、臍動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及頸動(dòng)脈插管法（用于小嬰兒）、經(jīng)房間隔穿刺法球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)包括主動(dòng)脈縮窄球囊擴(kuò)張術(shù)、肺動(dòng)脈分支狹窄經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)、肺靜脈狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)等先天性心臟病血管堵塞術(shù)包括：1微血管栓塞法：應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行栓塞肺小動(dòng)靜脈瘺2堵塞遠(yuǎn)端血管或動(dòng)靜脈畸形的上流血管：采用彈簧圈堵斷異常血管的目的3關(guān)閉心內(nèi)外異常缺損或粗的異常血管通道：多種類型傘狀堵塞裝置動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損及室間隔缺損封堵術(shù)房間隔缺損封堵術(shù): 測(cè)定出房間隔缺損精確的位置和大小后，導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插至右心房、穿過(guò)房間隔缺損處，利用蚌殼式、鈕扣式雙盤堵塞法進(jìn)行封堵。室間隔缺損封堵