新生兒重癥監(jiān)護(hù)及管理課件

1、新生兒重癥監(jiān)護(hù)及管理 劉華林 近數(shù)十年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的普遍建立，新生兒病死率和遠(yuǎn)期發(fā)病率明顯下降。 前 言新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）對(duì)病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理 搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，病情趨于正常穩(wěn)定連續(xù)的呼吸支持或其他強(qiáng)化干預(yù)復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置新生兒監(jiān)護(hù)室收治對(duì)象重度窒息兒（1分或5分鐘Apgar評(píng)分3分）接收全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患兒驚厥患兒經(jīng)處理24小時(shí)內(nèi)不能緩解的患兒所有需要急救的有嚴(yán)重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、腎衰竭等）的新生兒有中心性導(dǎo)管或需要做較大處置如換血術(shù)等的新生兒新生兒監(jiān)護(hù)原因危重新生兒常處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命的因

2、素必須不間斷的臨床觀察，同時(shí)借助監(jiān)護(hù)儀器、微量快速檢驗(yàn)和影像設(shè)備等手段實(shí)施監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)微量血液生化檢測(cè)影像學(xué)檢查新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容心電監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)生理特點(diǎn)生后血液動(dòng)力學(xué)重大改變：胎盤-臍帶循環(huán)終止；肺循環(huán)阻力下降，肺血流量增加；體循環(huán)壓力增高；卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓心率波動(dòng)范圍大，通常為90-160次/分，早產(chǎn)兒心率偏快，部分可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 使用注意點(diǎn)： A 必須開啟報(bào)警開關(guān)。 B 使用時(shí)，將音響訊號(hào)的音量調(diào)節(jié)至使護(hù)士能清晰 聽到。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以早在發(fā)生警報(bào)之前辨別 心率增快、

3、減慢或不齊及時(shí)處理。 C 電極放置24-48小時(shí)后，導(dǎo)電膏水分蒸發(fā)干燥時(shí)， 易出現(xiàn)偽差或信號(hào)不能引出，應(yīng)及時(shí)更換。重新 粘貼時(shí)，應(yīng)更換部位，避免長(zhǎng)時(shí)間粘貼引起皮膚 損傷。 D 監(jiān)護(hù)儀必須接地線。 E 熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變， 不能作為分析心電圖用。 F 新生兒心率正常值范圍 90-180次/分，一般為110- 140次/分。新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容心電監(jiān)護(hù)呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) ：阻抗法 指標(biāo)：呼吸波形 頻率改變 呼吸暫停警報(bào)肺通氣量和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù) 雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機(jī) 對(duì)象：持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患兒 指標(biāo)：氣體流速 氣道壓力改變 潮氣量 肺順 應(yīng)性 調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的依據(jù)新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容呼

4、吸監(jiān)護(hù)肺功能生理特點(diǎn)肺活量（VC）為進(jìn)行最大吸氣后，用力從肺內(nèi)呼出氣體的最大量， 包括深吸氣量（平靜吸氣后，能吸入的最大氣體量）和補(bǔ)呼氣量（呼氣達(dá)到終點(diǎn)時(shí)所能呼出氣體的最大量）足月新生兒肺活量一般為3540ml/kg順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性是指單位壓力變化產(chǎn)生的容量變化阻力是指每單位氣流量改變所需的壓力差，氣道阻力和肺組織阻力之和又稱為肺阻力。新生兒肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性約為12ml/comH2Okg，兩肺阻力約為2.54.9kPa/Lsec（1939mmHg/Lsec）呼吸窘迫綜合征順應(yīng)性明顯降低，而肺阻力明顯增大新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容血壓監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，一般用無(wú)創(chuàng)法。在周圍灌注良好時(shí)，兩種方法所測(cè)數(shù)值相

5、近， 但當(dāng)周圍灌注不足時(shí)，則應(yīng)采用直接法壓法測(cè)量。有創(chuàng)測(cè)壓時(shí)注意： A 測(cè)壓過程中需要用輸液泵或加壓向動(dòng)脈內(nèi)輸入 生理鹽水肝素液（1u/ml），速度為1-3ml/h， 以保持導(dǎo)管通暢，并應(yīng)在必要時(shí)（如抽血后） 加快速度沖洗。 B 壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。 C 測(cè)壓開始前先校正零點(diǎn)。新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容體溫監(jiān)測(cè)體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn) 產(chǎn)熱少，棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位，在胎 齡26周開始分化，足月兒含量多。 散熱多，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，四肢伸展， 暴露面積大，易散熱。 適中溫度：又名中性溫度，是指在這溫度下機(jī)體耗氧、 代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，而又能保持體溫。暖箱或遠(yuǎn)紅外預(yù)熱包被或衣服預(yù)熱

6、擦干食品級(jí)塑料薄膜帽子遠(yuǎn)紅外室溫保溫措施低環(huán)境溫度會(huì)給新生兒帶來(lái)哪些危害？當(dāng)環(huán)境溫度過低，寒冷刺激機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代償：使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響：無(wú)氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴(yán)重導(dǎo)致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩甚至死亡。高環(huán)境溫度對(duì)新生兒有哪些危害？當(dāng)新生兒的周圍環(huán)境溫度過高，或新生兒包裹過嚴(yán)、過多時(shí)，引起體內(nèi)水分過多丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體溫過高會(huì)導(dǎo)致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動(dòng)過快、呼吸暫停，嚴(yán)重者會(huì)引起驚厥、腦損傷甚至危及生命。標(biāo)本采集新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)隔絕空氣安

7、靜狀態(tài)下肝素抗凝及時(shí)混勻 橈動(dòng)脈采血常用指標(biāo)及臨床意義新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值：30-45mmHg（4.7-6.0kPa）PCO2增高：1、呼吸性酸中毒時(shí)：肺通氣不足，致二氧化碳潴留；2、代謝性堿中毒代償期：由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留PCO2降低： 1、呼吸性堿中毒時(shí)：肺通氣過度，致二氧化碳排出過多；2、代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容血?dú)獗O(jiān)測(cè)剩余堿（BE）指在37、PCO2為5.33kPa、Hb為15g/dl，并 100%氧

8、飽和的條件下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至pH=7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。堿過剩：用酸滴定，+BE 堿缺乏：用堿滴定，-BE 新生兒正常值-10-2mmol/L血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素 新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容微量血液生化檢測(cè)新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容微量血液生化檢測(cè)膽紅素監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法血清膽紅素測(cè)定;經(jīng)皮膽紅素測(cè)定處理新生兒黃疸的目標(biāo): 預(yù)防出現(xiàn)重度高膽血癥 預(yù)防膽紅素腦病預(yù)測(cè)方法:膽紅素-小時(shí)百分位值 高危、低危、中間 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容影像學(xué)檢查根據(jù)病情需要床邊胸、腹部X線攝影腦、心、腹部超聲檢查CT、MRI（磁共振成像）新生兒監(jiān)護(hù)管理病室分區(qū)監(jiān)護(hù)區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。隔離區(qū)：隔離室應(yīng)放在有負(fù)壓換氣的房間內(nèi)，探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來(lái)訪之用。支持服務(wù)區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會(huì)議室等。新生兒監(jiān)護(hù)管理基本設(shè)備暖箱或輻射式加熱床多功能監(jiān)護(hù)儀輸液泵吸引器復(fù)蘇囊電源插座:10-12個(gè)管道：氧氣源2個(gè)，空 氣源2個(gè)， 負(fù)壓吸引器2-3個(gè)新生兒監(jiān)護(hù)管理基本設(shè)備專人管理定期消毒定期檢查定期維護(hù)保養(yǎng)及時(shí)登記記錄證書：護(hù)士中至少有2/3對(duì)護(hù)理新生兒有經(jīng)驗(yàn)，部分護(hù)士要經(jīng)過?？茰?zhǔn)入。技術(shù)培訓(xùn) 氣管插管 心肺復(fù)蘇呼吸機(jī)的應(yīng)用 氧療胸部物理