護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范第1頁護理文書發(fā)生糾紛常見原因護理行為不規(guī)范、質(zhì)量意識差，護理統(tǒng)計不及時、不全方面，或者漏記，錯記、補記，存在頁面刮痕、污跡，甚至隨意涂改等現(xiàn)象。護理人員法律意識淡薄、責任心不強，對工作中出現(xiàn)問題，缺乏用“法”尺度去衡量，不明確自己法律責任。尤其是在危重患者搶救和夜班期間，病情改變時不能及時應答。對日常護理行為或與護理相關(guān)行為可能引發(fā)糾紛認識不足，在診療護理過程中不注意自我保護，存在許多潛在問題。如：（1）對護理統(tǒng)計、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等做為直接證據(jù)、原始證據(jù)以及在發(fā)生醫(yī)療糾紛時需要封存那些資料等相關(guān)知識較為欠缺；（2）執(zhí)行醫(yī)囑時間與病歷醫(yī)囑單上簽字時間

2、不相符；（3）在非搶救時間執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑；（4）隨意同意患者離院，又未做任何統(tǒng)計；（5）對有禁忌證患者應注意事項，護士未明確通知。護理文書書寫規(guī)范第2頁 護理文書書寫規(guī)范第3頁護理文書書寫規(guī)范第4頁基礎(chǔ)要求依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準(試行)通知和湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范，結(jié)合我院詳細情況，特制訂我院護理文件書寫規(guī)范以下:1.護理文書是醫(yī)療文件中一個主要組成個別，書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚，使用醫(yī)學術(shù)語。護理文書均可采取表格式，以簡化書寫、縮短護士書寫時間，護士天天書寫時間不超出1小時。護理文書書寫規(guī)范第5頁基礎(chǔ)要求2.護士需要填寫、書寫護理文書包含：體溫

3、單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點統(tǒng)計、護理統(tǒng)計（專科單項監(jiān)測統(tǒng)計）等。3.歸檔護理文書包含體溫單、醫(yī)囑單（包含長久和暫時）、手術(shù)清點統(tǒng)計、護理統(tǒng)計。依據(jù)科室情況設(shè)定單項監(jiān)測統(tǒng)計單，如：24小時尿量統(tǒng)計、血糖統(tǒng)計、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求觀察統(tǒng)計，單項監(jiān)測統(tǒng)計單為歸檔護理文書管理。護理文書書寫規(guī)范第6頁基礎(chǔ)要求4.非歸檔護理文書包含：護士每次執(zhí)行長久醫(yī)囑給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)護士署名后，天天清點整理，由科室保留3個月備查。各科室如有需要，可依據(jù)詳細情況設(shè)置少許必要非歸檔護理文書，并報送護理部審批。病室交班志屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交代事宜及患者特殊情況交班索引，交班

4、志上包括患者病情改變急危重患者內(nèi)容應在護理統(tǒng)計單上有較詳細統(tǒng)計。護理文書書寫規(guī)范第7頁5.護理文書必須保持整齊，各種統(tǒng)計單應按住院病歷排列次序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6，各科室有護理文書質(zhì)控員，隨時抽查在架病歷書寫質(zhì)量，每份病例都有終末質(zhì)控。7.依據(jù)醫(yī)療事故處理條例要求，體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單屬于患者可復印或復制資料，需復印或復制上述護理文書時，應持本人有效證件到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)護理文書書寫規(guī)范第8頁基礎(chǔ)要求8.在架病歷要妥善保管，非本科醫(yī)護人員、病人及家眷不得隨意翻閱病歷。患者轉(zhuǎn)科由護理人員持病歷送病人至轉(zhuǎn)入科室，做好病歷交接。9.患者出院或死亡后，護理文書按出院病

5、歷排列次序整理，交病案室統(tǒng)一保管。10.我院護理文書表格，只限于本院使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售。護理文書書寫規(guī)范第9頁三測單1護理統(tǒng)計單2醫(yī)囑單34執(zhí)行單護理文書書寫規(guī)范第10頁三測單書寫要求1、三測單為表格式，用于統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和其它情況。如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便次數(shù)、小便次數(shù)、術(shù)后天數(shù)、出入液量、體重、身高、頁碼等，住院期間排在病歷最前面，方便于查閱。2、 繪畫要求清楚，點圓線直，點線分明，大小細粗、顏色深淺一致，卷面清潔。3、按照體溫單項目分為楣欄、普通項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護理文書書寫規(guī)范第11頁三測單書寫要求普通項目欄書寫要求：(1)

6、40C以上體溫欄內(nèi)容一律用紅色水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、死亡等，除手術(shù)不寫時間外，其余均應寫出對應時間，按24小時制要求詳細到幾時幾分，該時間用漢字書寫。如：入院零時二十分（2）手術(shù) 手術(shù)當日用紅筆在40C42C對應時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間）， 手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日， 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作分母，第2次手術(shù)天數(shù)作分子。護理文書書寫規(guī)范第12頁三測單書寫要求（3）轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填寫，如：轉(zhuǎn)入十八時零六分。（4）外出或拒絕測量三測者，用紅色水筆在40以上體溫欄內(nèi)寫“外出”或“拒絕”。（5）死亡時間:以“死亡時分.應與長久

7、醫(yī)囑 時間一致護理文書書寫規(guī)范第13頁三測單書寫樣表護理文書書寫規(guī)范第14頁三測單樣表脈搏統(tǒng)計（1）每小格為2次.（2）脈搏以紅圓點“ ” 表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（3）體溫與脈搏重合時，在口溫、腋溫溫度表示符號“ ”、 “”外以紅圈“o ”表示，在肛溫表示符號內(nèi)畫紅點 當體溫遇上脈搏：先劃T符號，再用紅鉛筆在其外劃一圓圈護理文書書寫規(guī)范第15頁呼吸統(tǒng)計 用數(shù)字表示，相鄰兩次上下錯開，先上后下，使用呼吸機患者呼吸以”A”表示.護理文書書寫規(guī)范第16頁底欄提問：上圖是否正確？原因？底欄以藍黑筆統(tǒng)計阿拉伯數(shù)字，不寫計量單位。呼吸：直接用藍黑鋼筆將R填寫在呼吸欄中：阿拉伯數(shù)字,上下交織統(tǒng)計，從

8、上開始護理文書書寫規(guī)范第17頁小便統(tǒng)計:已解用“”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，腎造瘺，膀胱造瘺，導尿等引流出尿液也用“”表示。如需記尿量就填實際尿液數(shù)值。大便統(tǒng)計：失禁、腸瘺用“”表示，人工肛門用“”表示。清潔灌腸：用“”表示，0E表示清潔灌腸后無大便；1E表示灌腸后大便1次；1，2E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后有2次大便；“E”表示灌腸后大便屢次。3次以上，（含3次為屢次）。24小時出入水量：第一次統(tǒng)計不足24小時須標明實際計量時間。護理文書書寫規(guī)范第18頁血壓統(tǒng)計： 三測單上入院及每七天統(tǒng)計血壓一次，記得qd和bid血壓現(xiàn)在要求不得寫在三測單上。護理文書書寫規(guī)范第19頁

9、血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并統(tǒng)計，每七天最少一次。入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當日有血壓、體重統(tǒng)計，如為下肢血壓應該注明，7歲以下兒童不測量血壓。護理文書書寫規(guī)范第20頁身高新入院患者入院當日視病情測量身高并統(tǒng)計，單位：厘米（cm），無法測量者填寫“平車”“輪椅”或“臥床”。（因為現(xiàn)在三測單并無身高一欄，在最下面空白欄加上此項并填寫）護理文書書寫規(guī)范第21頁藥品過敏欄藥品過敏欄患者如有藥品過敏史，應在體溫單首頁對應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥品名稱；各種藥品過敏時，可依次填寫。入院后藥品過敏（含皮試陽性）時在對應日期欄內(nèi)填寫藥名。護理文書書寫規(guī)

10、范第22頁三測單書寫樣表護理文書書寫規(guī)范第23頁護理統(tǒng)計單 護理文書書寫規(guī)范第24頁值得思索幾句話 ！護理統(tǒng)計包括護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接收文件”！護理統(tǒng)計上每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！假如某事沒有被統(tǒng)計即沒有發(fā)生！護理文書書寫規(guī)范第25頁統(tǒng)計重點是護理行為，包含： 1、護理辦法 2、病情觀察 3、護患溝通 4、健康指導 5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為關(guān)鍵內(nèi)容書寫）護理統(tǒng)計重點護理文書書寫規(guī)范第26頁護理統(tǒng)計單適用范圍及要求：護理統(tǒng)計單用于醫(yī)囑下達病危、病重患者，病情發(fā)生改變，需要進行監(jiān)護患者相關(guān)病情統(tǒng)計?；颊咦o理統(tǒng)計頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病?；颊咦?/p>

11、少每班統(tǒng)計1次，病重患者最少每日統(tǒng)計1次，病情發(fā)生改變時應隨時統(tǒng)計。統(tǒng)計應準確、及時、簡練。護理文書書寫規(guī)范第27頁護理統(tǒng)計單書寫要求應使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。文字應工整，字跡清楚，表述準確，語句通順簡練，利用醫(yī)學術(shù)語，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線錯字上方用同色筆更正注明修改時間并簽全名，應保持原統(tǒng)計清楚可辨。不得采取刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來字跡。注意，現(xiàn)在要求不得有一處涂改刮擦，正確方式涂改也不允許，也就是說，寫錯請重抄，且謄錄必須是署名人字跡，不得一人抄完全部內(nèi)容。護理文書書寫規(guī)范第28頁護理統(tǒng)計單書寫要求進修，實習，試用，未取

12、得護士執(zhí)業(yè)證護士必須經(jīng)帶 教老師或本科室執(zhí)業(yè)護士審閱并簽全名。因搶救危重患者，未能及時書寫統(tǒng)計時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制統(tǒng)計。 書寫中使用計量單位一律采取中華人民共和國法定計量單位。 為了保持醫(yī)療護理統(tǒng)計一致性，負責護士與主管醫(yī)師多溝通和交流。護理文書書寫規(guī)范第29頁 護理統(tǒng)計以護理單形式統(tǒng)計，內(nèi)容包含患者科別、姓名、年紀、性別、床號、住院號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診療、統(tǒng)計日期和時間，依據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測項目以及采取治療和護理辦法、護士署名、頁碼等。護理文書書寫規(guī)范第30頁楣欄內(nèi)容包含姓名、科室、床號、住院病

13、歷號、頁碼。（科室統(tǒng)一寫心內(nèi)科，床號統(tǒng)一寫*床，年紀統(tǒng)一寫*歲）日期統(tǒng)計為“月日”，時間詳細到分鐘。護理文書書寫規(guī)范第31頁體溫如中樞性發(fā)燒、癌性發(fā)燒等特殊患者，如連續(xù)高燒，在重護單上說明，并每小時測量一次。降溫處理辦法：有醫(yī)囑表達不寫重護單；無醫(yī)囑表達寫重護單，比如：“發(fā)燒，通知醫(yī)生，囑其多飲水護理文書書寫規(guī)范第32頁血壓 血壓異常者，醫(yī)囑上有處理，護理統(tǒng)計單只需分鐘復測一次：醫(yī)囑上無處理，需半小時復測一次；并要求寫護理統(tǒng)計，如“血壓高，通知醫(yī)生” 護理文書書寫規(guī)范第33頁血氧飽和度 患者血氧飽和度突然下降，匯報醫(yī)生，處理，寫統(tǒng)計；假如血氧飽和度連續(xù)低，并匯報醫(yī)生（如呼吸內(nèi)科慢阻肺患者） 護

14、理文書書寫規(guī)范第34頁神志 護士觀察到神志有改變時，應及時與管床醫(yī)生溝通，如出現(xiàn)醫(yī)護判斷無法達成一致，及時上報科主任、護士長，如有疑惑由護士長上報護理部。意識：依據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、含糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄統(tǒng)計“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。 使用鎮(zhèn)靜藥品時需寫鎮(zhèn)靜狀態(tài)瞳孔反射應“遲鈍”！護理文書書寫規(guī)范第35頁瞳孔瞳孔：觀察大小和對光反射。統(tǒng)計以患者解剖學位置方向為準，大小用數(shù)字統(tǒng)計，單位為mm，統(tǒng)計于瞳孔標識正下方。對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，統(tǒng)計于瞳孔標識正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間

15、用“=”表示，大小可只寫一個數(shù)字于等號下方，不需寫兩個了；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除以“”表示。護理文書書寫規(guī)范第36頁出入量入量：單位為“毫升（mL）”，入量項目包含：使用靜脈輸注藥品、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注營養(yǎng)液等。因故停頓或更換液體時，應在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。1.入量1ml不需寫入2.藥品需寫明劑型，如呋塞米注射液可寫成呋塞米注3.尼可剎米靜滴組不需寫靜滴護理統(tǒng)計不能寫商品名及英文簡稱，如西地蘭組，0.9%NS護理文書書寫規(guī)范第3

16、7頁出入量入量；記入量時，不用寫詳細藥名，寫主要藥名組，不能寫商品名，如“GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1寫成組丟棄液體需在重護單說明原因，如“醫(yī)生停囑；更換藥品等“。余液登記提問？24h總結(jié)：如有藥品未滴完，需在總結(jié)時減出，后加入第二天入量內(nèi)護理文書書寫規(guī)范第38頁出量單位為“毫升（mL）。出量項目包含：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便單位為“g”,水樣大便或便血時單位用“mL”。汗液屬于隱性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在護理統(tǒng)計上注明，浸濕襯衣、襯褲為1000ml護理文書書寫規(guī)范第39頁皮膚有破潰，在病情欄內(nèi)寫明部位、面積、深度、處理辦法。帶入

17、壓瘡患者第一周天評定、統(tǒng)計一次，以后每七天一次，有改變及時評定；使用壓瘡貼患者按說明書要求更換并評定統(tǒng)計。高危壓瘡病人填寫高危預警表報護理部病危護記每班表達皮膚情況，有以下選項 完整、壓紅、壓瘡、破潰（只針對外傷）、水腫，然后在觀察欄內(nèi)詳細說明。護理文書書寫規(guī)范第40頁管道在重護單管道護理欄內(nèi)寫詳細管道管道名稱，后兩空白欄處罰別添加管道情況和引流量。無異常見“”表示，有異常見“表示：異常包含管道通暢情況異常，引流液顏色、性質(zhì)、量異常，如導尿管“”在病情欄寫明“尿液鮮紅色，匯報醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察。”護理文書書寫規(guī)范第41頁管道病?；颊呙堪嘟y(tǒng)計，病重患者天天統(tǒng)計；非病危病重病人有重護單，天天

18、統(tǒng)計一次，無重護單，則不需統(tǒng)計，病情改變時隨時統(tǒng)計。由護士置管導管，首次統(tǒng)計要求描述詳細刻度，“胃管，深靜脈置管護理文書書寫規(guī)范第42頁病情觀察 1、非危、重患者，無重護單，患者發(fā)生不適，醫(yī)囑單上有處理辦法表達，能夠不寫統(tǒng)計，如“患者惡心嘔吐，予胃復安肌注”，不需寫重護單 。（最好是寫）如未做處理，需在重護單 統(tǒng)計“患者惡心嘔吐，匯報醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察”。護理文書書寫規(guī)范第43頁病情觀察2、患者發(fā)生嚴重病情改變或生命體征不穩(wěn)定，不論醫(yī)囑單上有沒有處理辦法表達，均要寫重護單。3、測量生命體征只需在項目欄內(nèi)統(tǒng)計，病情欄內(nèi)不需做說明。護理文書書寫規(guī)范第44頁特殊檢驗非危、重病人做特殊檢驗（包含

19、侵入性檢驗）均不寫統(tǒng)計；病危、病重患者要寫簡單統(tǒng)計，如“16：00”外出行胃鏡檢驗；“17：00安返病房”。護理文書書寫規(guī)范第45頁長久醫(yī)囑單 護理文書書寫規(guī)范第46頁長久醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)患者病情需要開立按時間重復執(zhí)行書面醫(yī)囑。長久醫(yī)囑有效時間普通在24小時以上，假如未停頓，則一直有效。其內(nèi)容包含醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停頓醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士署名。 護理文書書寫規(guī)范第47頁長久醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間由醫(yī)師書寫在長久醫(yī)囑單上。開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前全部醫(yī)囑自動停頓，處理該類醫(yī)囑護士應署名。長久醫(yī)囑超出兩頁，需重整。提問：長囑上護士該怎樣署名？護理文書書寫規(guī)范第48頁暫時醫(yī)囑單護

20、理文書書寫規(guī)范第49頁暫時醫(yī)囑是指醫(yī)師依據(jù)患者病情需要開立，有效時間在24小時之內(nèi)，普通僅執(zhí)行一次書面醫(yī)囑。有醫(yī)囑需要馬上執(zhí)行，個別醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢驗、線片等。護理文書書寫規(guī)范第50頁醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上?！白o士署名欄”由處理醫(yī)囑護士署名，以對處理醫(yī)囑正確性負責。輸血需要兩個查對后方可執(zhí)行，查對人均應在“執(zhí)行署名欄”內(nèi)署名。護理文書書寫規(guī)范第51頁醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑右下角用紅墨水筆簽全名。今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者署名，執(zhí)行時間為通知患者時間。要求馬上執(zhí)行“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。護理文書書寫規(guī)范第52頁暫

21、時備用“S.O.S”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在署名欄內(nèi)署名。各種藥品過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果統(tǒng)計在該醫(yī)囑末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號標示。陽性為（+）陰性（-）護理文書書寫規(guī)范第53頁因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍墨水或碳素墨水筆在署名欄內(nèi)署名，其原因應在護理統(tǒng)計單內(nèi)注明護理文書書寫規(guī)范第54頁執(zhí)行卡和通知單血糖執(zhí)行卡胰島素執(zhí)行卡輸液肌注單翻身卡鼻飼卡 入院通知書 外出勸阻通知書 約束帶知情同意書 防跌倒壓瘡通知書 壓瘡評定單 高危預警傳報表護理文書

22、書寫規(guī)范第55頁最新要求，需記?。?、禁止涂改，重抄由原來人重抄。切記不要寫錯2、非搶救時間禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3、病人自動離院，需第一時間了解其動向，越時電話聯(lián)絡(luò)，不論是什么時候。4、執(zhí)行醫(yī)囑時間與護理統(tǒng)計單上統(tǒng)計時間需一致。5、使用呼吸機三測單上表達“A”6、體溫頻次：護理文書書寫規(guī)范第56頁最新要求，需記??！A、新入院患者，一日四次，在不燒情況下，連測三天.（滿四次才算一天）B、體溫超出37.5者，測體溫一日四次，連測三天，連測三天正常后，恢復一日一次。C、發(fā)燒39.0或以上者測體溫一日六次（每4小時一次），體溫正常三天后，恢復一日一次。D、大中手術(shù)前1天，測體溫一日兩次，大手術(shù)后測體溫4

23、次天天，中手術(shù)后測體溫2次天天，連測7天，無異常，改為一次天天。E、病危測體溫一日六次。病重患者測體溫一日三次。護理文書書寫規(guī)范第57頁最新要求，需記?。?、絕對臥床患者要表達臥位，建立翻身卡于床旁，每兩小時登記一次，與病情相符；9、當病人依從性差時候，要及時通知并署名，可直接這么寫“.，通知無效，簽字為證*”寫在護理統(tǒng)計單上。10、輸血：不能寫輸注“同型紅細胞”需詳細寫明型號，寫全稱，寫血袋號，醫(yī)囑及配血單上需有雙署名，晚夜班可讓醫(yī)生同簽。護理文書書寫規(guī)范第58頁最新要求，需記?。?1、24小時出入量總結(jié)時，出入量需單起一行，不得與生命體征同一行，而且現(xiàn)在不得寫h表示小時，需寫漢字 小時 兩

24、字。12、凡是上了心電監(jiān)測患者，不論是否開了測生命體征頻次，現(xiàn)默認每小時一次，假如還有神志瞳孔等需觀察，在按醫(yī)囑執(zhí)行。13、入院時，需有身高表達，只需在入院第一張三測單上表達即可。14、出入院時間保持三一致。護理文書書寫規(guī)范第59頁最新要求，需記??！15、對于診療有房顫患者，需在三測單上表達。16、對于入院統(tǒng)計描述“患者，性別，年紀，于*時*分由（入院方式）*如我科，入科后給予（護理處理），遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑處理，如測血壓，測血糖等）17、時間采取24小時制，如01:00,00:00。18、呼吸機上參數(shù)，隨時調(diào)整就隨時統(tǒng)計。19、對于護理統(tǒng)計轉(zhuǎn)頁時，需將該時間點生命體征也轉(zhuǎn)至下一頁。護理文書書寫

25、規(guī)范第60頁最新要求，需記??！20、對于記出入水量，不滿二十四小時不用上三測單。21、對于患者出現(xiàn)危急值并處理經(jīng)過需統(tǒng)計在三測單上，如補鉀等22、護理統(tǒng)計單中描寫速度時能夠?qū)懗?ml/小時，但不可寫5ml/h，血壓能夠?qū)慴id、tid等。23、對于患者意識描述不在是 清醒 ，而是 清楚。24、對于搶救統(tǒng)計，需記二十四小時出入量，對于醫(yī)生搶救用藥在入量里表達了，在觀察欄內(nèi)可不用在贅述。瞳孔散大者可描述為“瞳孔散大至邊緣?！?5、對于上呼吸機患者護理統(tǒng)計單：護理文書書寫規(guī)范第61頁最新要求，需記??！a.使用有創(chuàng)呼吸機患者，護記每班接班時需寫：呼吸機模式、壓力支持（PS）、呼氣末正壓（PEEP）、呼

26、出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02).其中Vti是波動值。b.使用無創(chuàng)呼吸機患者，護記每班接班時需寫：呼吸機模式、呼出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02).c.使用呼吸機患者三測單呼吸欄需標明A26.病歷首頁出入院時間由護士填寫27.皮試簽字不及時，搶救統(tǒng)計在本班內(nèi)完成護理文書書寫規(guī)范第62頁護理文書共性問題（全院）任意涂改、刮擦三測繪制不美觀，漏繪制護理統(tǒng)計無?？菩宰o理統(tǒng)計單、暫時醫(yī)囑單都有漏署名現(xiàn)象病危病人三測單無6次T統(tǒng)計，護理統(tǒng)計單無皮膚交接統(tǒng)計，無班內(nèi)小結(jié)與護理常規(guī)及醫(yī)囑相違反時未及時通知并簽字病情、特殊檢驗、治療、用藥未及時統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單上，要求與醫(yī)囑時間一致24小時總結(jié)、日間小結(jié)格式不對予心電監(jiān)護病人護理統(tǒng)計未按Q1h統(tǒng)計護理文書書寫規(guī)范第63頁護理文書共性問題（本科室）很多護理文書書寫規(guī)范第64頁1.入院時間整點時，須注明，如：入院十時整2.入院時間不能寫“點”而是“時”3.入院時間應早與醫(yī)囑時間4.上呼吸機時呼吸欄要表示“A”上下錯開。5.人造肛門大便欄表示“”，入院時護理統(tǒng)計要注明。6.