急性腎損傷aki的預防和治療

1、急性腎損傷aki的預防和治療急性腎損傷aki的預防和治療第1頁 主要內容AKI 定義AKI診療思緒 AKI預防和治療 急性腎損傷aki的預防和治療第2頁 急性腎損傷（AKI ）定義急性腎損傷aki的預防和治療第3頁AKI定義RIFLE標準（風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。┘毙阅I損傷協作組（AKIN）AKI危險原因相關研究RIFLE 和 AKIN 是兩個類似 AKI 診療標準，均以SCr和尿量為指標，而且經過了臨床評定并推薦使用。統一診療標準是臨床實踐、科研和公共衛(wèi)生學需要。急性腎損傷aki的預防和治療第4頁急性腎損傷aki的預防和治療第5頁 AKI定義急性腎損傷aki的預防和治療第6頁急

2、性腎損傷aki的預防和治療第7頁急性腎損傷aki的預防和治療第8頁急性腎損傷aki的預防和治療第9頁急性腎損傷aki的預防和治療第10頁AKI 嚴重程度依照以下標準來分級 (KDIGO-)AKI分級急性腎損傷aki的預防和治療第11頁急性腎損傷aki的預防和治療第12頁急性腎損傷aki的預防和治療第13頁 AKI分類AKI可分為三大類： 腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注降低導 致AKI，不過此時腎組織還未發(fā)生器質性損害。 腎后性：系指尿路。梗阻引發(fā)AKI。 腎性：系指各種腎臟組織病變造成AKI 。 腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN） 腎間質性AKI 如急性間質性腎炎 腎小球性A

3、KI 如急進性腎炎或重癥急性腎炎 腎血管性AKI 包含腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內肉 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。 此四種AKI較，常見另外還有急性腎皮質壞死及急性腎乳頭壞死引發(fā)AKI ，但較少見。急性腎損傷aki的預防和治療第14頁 病因急性腎損傷aki的預防和治療第15頁AKI診療思緒 良好有序診療思緒是建立正確診療前提， AKI是一個腎內科急癥，更需按正確診療思緒快速做出診療，以利治療。 AKI及其病因可參考以下思緒進行診療: 是不是AKI？ 是哪種AKI ？ 造成AKI病因是什么？急性腎損傷aki的預防和治療第16頁一 是不是AKI？ 假如一個病人在醫(yī)師親密監(jiān)護

4、下，觀察到腎功效快速壞轉，并到達AKI標準，則確診毫無困難。 不過，不少病人病史不清，無法判定既往有沒有腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真判別。以下方法對此判別能有所幫助：急性腎損傷aki的預防和治療第17頁 1. 臨床資料下面資料可供判別參考： 有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜間尿量超出全日尿量1/2，提醒遠端腎小管濃縮功效障礙，有此病史者多為CRF。 是否早期出現少尿？ 少尿系指每日尿量少于400毫升。個別AKI病人腎衰竭尚欠嚴重即出現少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐去除率10ml/min）才展現少尿，所以，假如腎衰竭早期即出現少尿多提醒為AKI/ARF。

5、 是否出現貧血？ CRF幾乎都有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現貧血，而腎小管性及腎間質性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，所以不伴貧血腎衰竭，多提醒腎小管性或腎間質性AKI。這些資料對判別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應忽略。急性腎損傷aki的預防和治療第18頁2. 影像學檢驗 臨床常見B型超聲檢驗，AKI時腎臟常顯著充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙腎體積?？s小。 為此，雙腎體積增大者多為AKI （腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予判別）。 雙腎體積縮小者均為CRF。 必須注意有時AKI及CRF早期

6、，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢驗對急、慢性腎衰竭判別則無幫助，而必須依賴其它檢驗。急性腎損傷aki的預防和治療第19頁3試驗室檢驗 指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學檢驗對判別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。 上面介紹了急、慢性腎衰竭判別方法，其中影像學檢驗意義最大，并最少出現檢驗誤差。不過在進行詳細判別診療時，仍必須考慮各種檢驗結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢驗仍不能準確判別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢驗。指甲（頭發(fā)）肌酐SCrAKICRF正常增高增高增高 其它：血鈣、血磷、iPTH等。急性腎損傷aki的預防和治療第20頁二 是哪種AKI

7、？ AKI確診后，即應判別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？ 這三種AKI治療及預后十分不一樣，故判別非常主要。急性腎損傷aki的預防和治療第21頁是否腎前性AKI ？ 腎前性AKI有以下臨床特點：含有造成腎臟缺血明確病因（如脫水、失血、休克、嚴 重心力衰竭、嚴重肝功效衰竭或嚴重腎病綜合征等）；病人尿量降低（不一定到達少尿），尿鈉排泄降低（ 20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（ 500mOsm/L）； SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成百分比， BUN增高更顯著（當二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為1: 10）；病人尿常規(guī)化驗正常。 急性腎損

8、傷aki的預防和治療第22頁 長時間腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功效性AKI發(fā)展成器質性AKI，二者治療方案及 預后十分不一樣，所以，腎前性AKI常需與ATN判別。 1. 尿診療指數化驗對此判別有很大幫助。 2. 除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助判別。 補液試驗：1小時內靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提醒為腎前性ARF，若無顯著增加則提醒為ATN。 速尿試驗：補液試驗后尿量無顯著增加者，還可再做速尿試驗深入判別。 即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標準判斷結果。 甘露醇試驗，當前不推薦使用。注意急性腎

9、損傷aki的預防和治療第23頁是否腎后性AKI ？ 腎后性AKI常有以下臨床特點：有造成尿路梗阻原因存在。 尿路梗阻多由尿路器質性疾病引發(fā)（如尿路內、外腫瘤，尿路結 石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功效性疾病造成（如神經原性膀胱）。臨床上常突然出現無尿 （每日尿量少于50100ml即稱為無尿），個別病人早期可先無尿 與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN快速上升。影象學檢驗 常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下 尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。急性腎損傷aki的預防和治療第24頁注意 不過又必須強調，若尿路梗阻發(fā)生非常快速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后

10、碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓快速增高，濾過壓快速降低，患者馬上無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。腎后性AKI主要應與展現無尿腎性AKI判別，判別關鍵是檢驗有沒有尿路梗阻原因及影象學表現存在。急性腎損傷aki的預防和治療第25頁是哪種腎性AKI？ 在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，今后即需深入判別是哪種腎性AKI ？常見腎性AKI據病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性AKI 。在臨床表現上，腎小管性及腎間質性AKI有很多相同處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相同。急性腎損傷aki的預防和治療第26頁該兩組AKI判別

11、關鍵點以下： ATN及AIN腎小球或腎血管性多難找到明確病因。 基礎腎臟病病因常有明確病因。腎衰竭發(fā)生速度 ?？焖伲〝敌r至數天）發(fā)生腎衰竭 腎衰竭發(fā)生相對較慢，常需數周時間。 腎小管功效損害：AIN常出現顯著腎小管功效損害，其中腎性尿糖對提醒診療很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現。 尿蛋白排泄量 僅輕至中度蛋白尿，絕不出現大量蛋白尿。 除了非甾類消炎藥造成AIN外（該類藥在造成AIN同時，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現大量蛋白尿，尿蛋白量超出3.5g/d）， 尿蛋白量常較多， 急性腎炎綜合征表現 無幾乎都有經典急性腎炎綜合征表現。 上述各點可供臨床判別時考慮，確切判別診療當然

12、仍需依賴腎穿刺病理檢驗。急性腎損傷aki的預防和治療第27頁三 造成AKI病因是什么？ 在明確AKI性質（腎前性、腎后性或腎性）后，還應力爭明確其致病病因，如此將有利于制訂治療辦法及判斷疾病預后。 對于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?； 由 ATN和藥品過敏或感染相關性AIN引發(fā)AKI，去除病因對治療AKI也很主要。 腎小球性AKI明確病因（造成AKI基礎疾?。χ朴喼委煼桨笜O主要，如急進性腎炎常需進行強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不一樣。急性腎損傷aki的預防和治療第28頁 AKI最新標志物檢測AKI其敏感性及特異性可達90%以上，其水

13、平與腎臟損傷程度呈正相關，并在一定程度上能夠反應AKI嚴重程度及判斷預后急性腎損傷aki的預防和治療第29頁急進性腎炎綜合征臨床無法明確AIK病因少尿4周腎功效未見恢復腎移植術后發(fā)生AKIAKI與CRF難以判別AKI腎活檢指征疑有腎微小血管、腎小球或腎間質病變AKI腎活檢指針急性腎損傷aki的預防和治療第30頁腎小球-小血管病變：腎活檢絕對指針。ANCA(+)，疑是RPGN,即使腎臟縮小亦主動行腎活檢。經典ATN無需活檢，少尿期3周懷疑腎皮質壞死需腎活檢。判別非經典性ATN和AIN，因二者治療與預后截然不一樣；AIN應用激素，而ATN主要針對原發(fā)疾病和對癥支持治療為主。因擴充腎活檢指征。 AK

14、I腎活檢指征共識急性腎損傷aki的預防和治療第31頁急性腎損傷aki的預防和治療第32頁急性腎損傷aki的預防和治療第33頁急性腎損傷aki的預防和治療第34頁AKI預防和治療（KDIGO）1. 如無明確出血性休克，提議在 AKI高?；颊呋虬l(fā)生AKI患者中首 選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。（2B）2. 對血管擴張性休克合并 AKI或 AKI高?；颊咧?，提議聯合使用 血管活性藥品及液體復蘇治療。（1C）3. 在圍手術期（2C）或存在感染性休克（2C） AKI高?；颊咧?， 提議使用標準化操作流程來管理血流動力學及氧合參數，以防止 AKI發(fā)生或加重。4. 在重癥患者中，推薦使用胰島素治

15、療將血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。（2C）5. 在各期 AKI患者中，提議總能量攝入到達 20-30kcal/kg/d。（2C） 急性腎損傷aki的預防和治療第35頁AKI預防和治療6. 提議不限制蛋白攝入，即使其目標是預防或延遲開啟 RRT。（2D）7. 對無需透析治療非分解代謝 AKI患者中，提議蛋白質攝 入為 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在進行 RRT AKI患者中，提議 蛋白質攝入量為 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進行持 續(xù)腎臟替換治療（CRRT）患者中，蛋白質攝入量可達1.7g/kg（2D）。8. 提議對 AKI患者優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)支持。（2C

16、）9. 推薦防止利尿劑來預防 AKI。（1B）10. 提議防止利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負荷（2C）11. 推薦防止低劑量多巴胺來預防或治療 AKI。（1A） 患者存在存在高分解代謝： 尿素每日上升10.1mmol/L、 Scr 每日上升 176.8umol/L、血K每日上升 1mmol/L、血、HCO3 -每日下降2mmol/L?急性腎損傷aki的預防和治療第36頁AKI預防和治療12.提議防止非洛多泮來預防或治療 AKI。（2C）13. 提議防止心房尿鈉肽（ANP）來預防（2C）或治療（2B）AKI。14. 提議防止重組人（rh）IGF-1來預防或治療 AKI。（1B）15.

17、出現圍產期嚴重窒息 AKI高危新生兒，提議使用單劑氨茶堿 治療。(2B) 16. 提議防止氨基糖苷類藥品治療感染，除非沒有其它恰當、腎毒 性更輕藥品可供選擇。17.在病情穩(wěn)定且腎功效正?；颊咧?，提議氨基糖苷類每日單次給 藥，而非每日屢次。（2B）急性腎損傷aki的預防和治療第37頁AKI預防和治療18. 假如每日屢次給藥方案使用超出 24小時，提議監(jiān)測氨基糖 苷類藥品濃度。（1A）19. 每日單次給藥方案使用超出 48小時，提議監(jiān)測氨基糖苷類 藥品濃度。（2C）20. 提議在可行且恰當情況下，外用或局部應用（即霧化吸入、 浸藥抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥品。（2B）21. 提議使用脂質

18、體兩性霉素，而非傳統配方。（2A）22. 在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時，若療效相當，提議使用唑類抗真菌藥品和 /或棘白菌素，而非傳統兩性霉素 B。（1A） 急性腎損傷aki的預防和治療第38頁AKI預防和治療23. 不提議單純?yōu)榱私档蛧中g期 AKI或 RRT需求目標而 選擇不停跳冠狀動脈搭橋手術。（2C）24. 病情危重且合并低血壓患者中，不提議使用 NAC來預防AKI。（2D）25. 不推薦使用口服或靜脈 NAC來預防術后AKI。（1A）26.造影劑誘導AKI 共識1）.對需要血管內（靜脈或動脈）使用含碘造影劑患者評價 CI-AKI風險，尤其是要篩查既往存在腎功效不全。（未分級）2）. 對 CI-AKI高?；颊?，應考慮其它顯像方法。（未分級）急性腎損傷aki的預防和治療第39頁AKI預防和治療3）. 對存在 CI-AKI風險患者，應使用最小劑量造影劑。（未分級）。4）. 對 CI-AKI高?；颊?，推薦使用等滲或低滲