急性腎損傷aki的預(yù)防和治療

1、急性腎損傷aki的預(yù)防和治療急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第1頁 主要內(nèi)容AKI 定義AKI診療思緒 AKI預(yù)防和治療 急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第2頁 急性腎損傷（AKI ）定義急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第3頁AKI定義RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。┘毙阅I損傷協(xié)作組（AKIN）AKI危險(xiǎn)原因相關(guān)研究RIFLE 和 AKIN 是兩個(gè)類似 AKI 診療標(biāo)準(zhǔn)，均以SCr和尿量為指標(biāo)，而且經(jīng)過了臨床評(píng)定并推薦使用。統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)是臨床實(shí)踐、科研和公共衛(wèi)生學(xué)需要。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第4頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第5頁 AKI定義急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第6頁急

2、性腎損傷aki的預(yù)防和治療第7頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第8頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第9頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第10頁AKI 嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級(jí) (KDIGO-)AKI分級(jí)急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第11頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第12頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第13頁 AKI分類AKI可分為三大類： 腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注降低導(dǎo) 致AKI，不過此時(shí)腎組織還未發(fā)生器質(zhì)性損害。 腎后性：系指尿路。梗阻引發(fā)AKI。 腎性：系指各種腎臟組織病變?cè)斐葾KI 。 腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN） 腎間質(zhì)性AKI 如急性間質(zhì)性腎炎 腎小球性A

3、KI 如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎 腎血管性AKI 包含腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。 此四種AKI較，常見另外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引發(fā)AKI ，但較少見。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第14頁 病因急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第15頁AKI診療思緒 良好有序診療思緒是建立正確診療前提， AKI是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診療思緒快速做出診療，以利治療。 AKI及其病因可參考以下思緒進(jìn)行診療: 是不是AKI？ 是哪種AKI ？ 造成AKI病因是什么？急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第16頁一 是不是AKI？ 假如一個(gè)病人在醫(yī)師親密監(jiān)護(hù)

4、下，觀察到腎功效快速壞轉(zhuǎn)，并到達(dá)AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。 不過，不少病人病史不清，無法判定既往有沒有腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認(rèn)真判別。以下方法對(duì)此判別能有所幫助：急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第17頁 1. 臨床資料下面資料可供判別參考： 有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜間尿量超出全日尿量1/2，提醒遠(yuǎn)端腎小管濃縮功效障礙，有此病史者多為CRF。 是否早期出現(xiàn)少尿？ 少尿系指每日尿量少于400毫升。個(gè)別AKI病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐去除率10ml/min）才展現(xiàn)少尿，所以，假如腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提醒為AKI/ARF。

5、 是否出現(xiàn)貧血？ CRF幾乎都有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，所以不伴貧血腎衰竭，多提醒腎小管性或腎間質(zhì)性AKI。這些資料對(duì)判別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第18頁2. 影像學(xué)檢驗(yàn) 臨床常見B型超聲檢驗(yàn)，AKI時(shí)腎臟常顯著充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。 為此，雙腎體積增大者多為AKI （腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予判別）。 雙腎體積縮小者均為CRF。 必須注意有時(shí)AKI及CRF早期

6、，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢驗(yàn)對(duì)急、慢性腎衰竭判別則無幫助，而必須依賴其它檢驗(yàn)。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第19頁3試驗(yàn)室檢驗(yàn) 指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢驗(yàn)對(duì)判別急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。 上面介紹了急、慢性腎衰竭判別方法，其中影像學(xué)檢驗(yàn)意義最大，并最少出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差。不過在進(jìn)行詳細(xì)判別診療時(shí)，仍必須考慮各種檢驗(yàn)結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢驗(yàn)仍不能準(zhǔn)確判別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢驗(yàn)。指甲（頭發(fā)）肌酐SCrAKICRF正常增高增高增高 其它：血鈣、血磷、iPTH等。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第20頁二 是哪種AKI

7、？ AKI確診后，即應(yīng)判別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？ 這三種AKI治療及預(yù)后十分不一樣，故判別非常主要。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第21頁是否腎前性AKI ？ 腎前性AKI有以下臨床特點(diǎn)：含有造成腎臟缺血明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán) 重心力衰竭、嚴(yán)重肝功效衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；病人尿量降低（不一定到達(dá)少尿），尿鈉排泄降低（ 20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（ 500mOsm/L）； SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成百分比， BUN增高更顯著（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時(shí)，SCr:BUN為1: 10）；病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。 急性腎損

8、傷aki的預(yù)防和治療第22頁 長(zhǎng)時(shí)間腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功效性AKI發(fā)展成器質(zhì)性AKI，二者治療方案及 預(yù)后十分不一樣，所以，腎前性AKI常需與ATN判別。 1. 尿診療指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此判別有很大幫助。 2. 除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助判別。 補(bǔ)液試驗(yàn)：1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提醒為腎前性ARF，若無顯著增加則提醒為ATN。 速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無顯著增加者，還可再做速尿試驗(yàn)深入判別。 即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。 甘露醇試驗(yàn)，當(dāng)前不推薦使用。注意急性腎

9、損傷aki的預(yù)防和治療第23頁是否腎后性AKI ？ 腎后性AKI常有以下臨床特點(diǎn)：有造成尿路梗阻原因存在。 尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引發(fā)（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié) 石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功效性疾病造成（如神經(jīng)原性膀胱）。臨床上常突然出現(xiàn)無尿 （每日尿量少于50100ml即稱為無尿），個(gè)別病人早期可先無尿 與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN快速上升。影象學(xué)檢驗(yàn) 常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下 尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第24頁注意 不過又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非?？焖伲ㄈ珉p腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后

10、碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓快速增高，濾過壓快速降低，患者馬上無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。腎后性AKI主要應(yīng)與展現(xiàn)無尿腎性AKI判別，判別關(guān)鍵是檢驗(yàn)有沒有尿路梗阻原因及影象學(xué)表現(xiàn)存在。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第25頁是哪種腎性AKI？ 在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，今后即需深入判別是哪種腎性AKI ？常見腎性AKI據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性AKI 。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性AKI有很多相同處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相同。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第26頁該兩組AKI判別

11、關(guān)鍵點(diǎn)以下： ATN及AIN腎小球或腎血管性多難找到明確病因。 基礎(chǔ)腎臟病病因常有明確病因。腎衰竭發(fā)生速度 常快速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭 腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。 腎小管功效損害：AIN常出現(xiàn)顯著腎小管功效損害，其中腎性尿糖對(duì)提醒診療很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現(xiàn)。 尿蛋白排泄量 僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。 除了非甾類消炎藥造成AIN外（該類藥在造成AIN同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超出3.5g/d）， 尿蛋白量常較多， 急性腎炎綜合征表現(xiàn) 無幾乎都有經(jīng)典急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點(diǎn)可供臨床判別時(shí)考慮，確切判別診療當(dāng)然

12、仍需依賴腎穿刺病理檢驗(yàn)。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第27頁三 造成AKI病因是什么？ 在明確AKI性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力爭(zhēng)明確其致病病因，如此將有利于制訂治療辦法及判斷疾病預(yù)后。 對(duì)于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?fù)； 由 ATN和藥品過敏或感染相關(guān)性AIN引發(fā)AKI，去除病因?qū)χ委烝KI也很主要。 腎小球性AKI明確病因（造成AKI基礎(chǔ)疾病）對(duì)制訂治療方案極主要，如急進(jìn)性腎炎常需進(jìn)行強(qiáng)化治療，而重癥急性腎炎除透析外對(duì)癥治療即可，二者十分不一樣。急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第28頁 AKI最新標(biāo)志物檢測(cè)AKI其敏感性及特異性可達(dá)90%以上，其水

13、平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，并在一定程度上能夠反應(yīng)AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第29頁急進(jìn)性腎炎綜合征臨床無法明確AIK病因少尿4周腎功效未見恢復(fù)腎移植術(shù)后發(fā)生AKIAKI與CRF難以判別AKI腎活檢指征疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變AKI腎活檢指針急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第30頁腎小球-小血管病變：腎活檢絕對(duì)指針。ANCA(+)，疑是RPGN,即使腎臟縮小亦主動(dòng)行腎活檢。經(jīng)典ATN無需活檢，少尿期3周懷疑腎皮質(zhì)壞死需腎活檢。判別非經(jīng)典性ATN和AIN，因二者治療與預(yù)后截然不一樣；AIN應(yīng)用激素，而ATN主要針對(duì)原發(fā)疾病和對(duì)癥支持治療為主。因擴(kuò)充腎活檢指征。 AK

14、I腎活檢指征共識(shí)急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第31頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第32頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第33頁急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第34頁AKI預(yù)防和治療（KDIGO）1. 如無明確出血性休克，提議在 AKI高?；颊呋虬l(fā)生AKI患者中首 選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴(kuò)容。（2B）2. 對(duì)血管擴(kuò)張性休克合并 AKI或 AKI高?；颊咧?，提議聯(lián)合使用 血管活性藥品及液體復(fù)蘇治療。（1C）3. 在圍手術(shù)期（2C）或存在感染性休克（2C） AKI高危患者中， 提議使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程來管理血流動(dòng)力學(xué)及氧合參數(shù)，以防止 AKI發(fā)生或加重。4. 在重癥患者中，推薦使用胰島素治

15、療將血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。（2C）5. 在各期 AKI患者中，提議總能量攝入到達(dá) 20-30kcal/kg/d。（2C） 急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第35頁AKI預(yù)防和治療6. 提議不限制蛋白攝入，即使其目標(biāo)是預(yù)防或延遲開啟 RRT。（2D）7. 對(duì)無需透析治療非分解代謝 AKI患者中，提議蛋白質(zhì)攝 入為 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在進(jìn)行 RRT AKI患者中，提議 蛋白質(zhì)攝入量為 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進(jìn)行持 續(xù)腎臟替換治療（CRRT）患者中，蛋白質(zhì)攝入量可達(dá)1.7g/kg（2D）。8. 提議對(duì) AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（2C

16、）9. 推薦防止利尿劑來預(yù)防 AKI。（1B）10. 提議防止利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負(fù)荷（2C）11. 推薦防止低劑量多巴胺來預(yù)防或治療 AKI。（1A） 患者存在存在高分解代謝： 尿素每日上升10.1mmol/L、 Scr 每日上升 176.8umol/L、血K每日上升 1mmol/L、血、HCO3 -每日下降2mmol/L?急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第36頁AKI預(yù)防和治療12.提議防止非洛多泮來預(yù)防或治療 AKI。（2C）13. 提議防止心房尿鈉肽（ANP）來預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。14. 提議防止重組人（rh）IGF-1來預(yù)防或治療 AKI。（1B）15.

17、出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息 AKI高危新生兒，提議使用單劑氨茶堿 治療。(2B) 16. 提議防止氨基糖苷類藥品治療感染，除非沒有其它恰當(dāng)、腎毒 性更輕藥品可供選擇。17.在病情穩(wěn)定且腎功效正常患者中，提議氨基糖苷類每日單次給 藥，而非每日屢次。（2B）急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第37頁AKI預(yù)防和治療18. 假如每日屢次給藥方案使用超出 24小時(shí)，提議監(jiān)測(cè)氨基糖 苷類藥品濃度。（1A）19. 每日單次給藥方案使用超出 48小時(shí)，提議監(jiān)測(cè)氨基糖苷類 藥品濃度。（2C）20. 提議在可行且恰當(dāng)情況下，外用或局部應(yīng)用（即霧化吸入、 浸藥抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥品。（2B）21. 提議使用脂質(zhì)

18、體兩性霉素，而非傳統(tǒng)配方。（2A）22. 在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時(shí)，若療效相當(dāng)，提議使用唑類抗真菌藥品和 /或棘白菌素，而非傳統(tǒng)兩性霉素 B。（1A） 急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第38頁AKI預(yù)防和治療23. 不提議單純?yōu)榱私档蛧中g(shù)期 AKI或 RRT需求目標(biāo)而 選擇不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。（2C）24. 病情危重且合并低血壓患者中，不提議使用 NAC來預(yù)防AKI。（2D）25. 不推薦使用口服或靜脈 NAC來預(yù)防術(shù)后AKI。（1A）26.造影劑誘導(dǎo)AKI 共識(shí)1）.對(duì)需要血管內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈）使用含碘造影劑患者評(píng)價(jià) CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)，尤其是要篩查既往存在腎功效不全。（未分級(jí)）2）. 對(duì) CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)考慮其它顯像方法。（未分級(jí)）急性腎損傷aki的預(yù)防和治療第39頁AKI預(yù)防和治療3）. 對(duì)存在 CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)使用最小劑量造影劑。（未分級(jí)）。4）. 對(duì) CI-AKI高?；颊撸扑]使用等滲或低滲