異位妊娠完整版

1、異位妊娠完整版異位妊娠完整版第1頁2掌握異位妊娠定義和護理診療熟悉異位妊娠病因病理、輔助檢驗掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、護理辦法了解異位妊娠治療新進展異位妊娠完整版第2頁9/4/2022 定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習稱宮外孕。二者含義稍有不一樣。 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一 也是孕產(chǎn)婦死亡主要原因。異位妊娠完整版第3頁9/4/2022異位妊娠完整版第4頁異位妊娠與宮外孕概念關(guān)系宮頸、殘角、宮角處妊娠異位妊娠 宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠異位妊娠完整版第5頁9/4/2022病因 輸卵管炎癥 輸卵管周圍炎 輸卵管扭曲、狹窄 蠕動減弱 受精卵中 途著床輸卵管粘膜炎 官腔變

2、窄、堵塞 中途受阻異位妊娠完整版第6頁9/4/2022病因輸卵管發(fā)育不良或功效異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其它：腫瘤壓迫、輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠完整版第7頁9/4/2022 病理 輸卵管 流產(chǎn) 破裂 輸卵管壺腹部妊娠 輸卵管峽部妊娠 發(fā)生在6周左右 發(fā)生在妊娠8-12周 輸卵管壺腹部妊娠 發(fā)生在8-12周 輸卵管間質(zhì)部妊娠 3-4個月才破裂 繼發(fā)性腹腔妊娠 “陳舊性宮外孕”異位妊娠完整版第8頁9/4/2022輸卵管妊娠子宮改變 子宮 宮體: 稍大 內(nèi)膜: 蛻膜化 增生期改變 腺體高度增生，呈鋸齒狀 Arias-Stella反應 腺細胞胞漿高度分泌呈空泡狀 分泌期改變 細胞核濃染，參差不

3、齊 異位妊娠完整版第9頁9/4/2022臨床表現(xiàn) 癥狀 1. 停經(jīng)史：7080% ，普通1-2月 2. 腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹 肩胛放射痛 3. 陰道流血：不規(guī)則，少， 可伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥與休克：與陰道流血量不成百分比 5. 腹部包塊部位流產(chǎn)/破裂出血多少時間長短異位妊娠完整版第10頁9/4/2022 臨床表現(xiàn) 體征： 1. 普通情況： T、P、BP、貧血貌 休克體征2. 腹部檢驗： 腹膜刺激征 移動性濁音 下腹壓痛包塊 3. 婦科檢驗： 附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸 宮頸舉痛 子宮漂浮 子宮不對稱 異位妊娠完整版第11頁9/4/2022體征普通情況： 腹腔內(nèi)出血多時，

4、患者呈貧血貌，脈快而 細弱，血壓下降甚至休克。體溫普通不高，出血時 間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)燒，但不超出38C。腹部檢驗： 下腹壓痛、反跳痛 移動性濁音（出血量500ml) 腹部包塊 盆腔檢驗: 陰道 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一 子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 子宮有漂浮感異位妊娠完整版第12頁9/4/2022輔助檢驗 HCG測定 測定尿HCG或血HCG, 作為早期診療異位妊娠主要方法。 血HCG陰性普通可排除異位妊娠，陽性則需判別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。異位妊娠完整版第13頁9/4/2022輔助檢驗陰道后穹隆穿刺 陰道后穹隆穿刺 ： 是一個簡單而可靠方法，適合用

5、于疑有腹腔內(nèi)出血病人 超聲檢驗：對異位妊娠有診療價值。異位妊娠完整版第14頁9/4/2022輔助檢驗 陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠存在。異位妊娠完整版第15頁9/4/2022陰道后穹隆穿刺異位妊娠完整版第16頁9/4/2022輔助檢驗 腹腔鏡檢驗 腹腔鏡檢驗 異位妊娠診療金標準，能夠在確診情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與原因不明急腹癥判別。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢驗異位妊娠完整版第17頁9/4/2022輔助檢驗子宮內(nèi)膜病

6、理檢驗 診療性刮宮，組織送病檢 目標在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)異位妊娠完整版第18頁9/4/2022治 療期待療法藥品治療 化學藥品治療 中藥治療手術(shù)療法 根治手術(shù) 切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù) 保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)異位妊娠完整版第19頁9/4/2022期待療法 疼痛輕微，出血少 隨診可靠； 無發(fā)生破裂證據(jù) 血HCG 1000U/L且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊直徑3cm、或未觸及無腹腔內(nèi) 出血異位妊娠完整版第20頁9/4/2022藥品療法化學藥品治療 條件： 無藥品治療禁忌癥 未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠直徑4cm、 無顯著內(nèi)出血 血HCG U 使用方法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨

7、毛，使胚胎組織壞死脫落吸收。 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡） 監(jiān)測： 治療第4、7天測血HCG ，若下降15%,重復治療。 每七天復查- HCG，至降至5U/L.普通需3-4周。 B超中藥治療 活血化瘀，止血消癥 異位妊娠完整版第21頁9/4/2022手術(shù)療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 診療不明確者 異位妊娠有進展者 隨診不可靠者 期待療法或藥品治療禁忌癥者異位妊娠完整版第22頁9/4/2022保

8、守手術(shù) （1）適應癥 有生育要求女性。 對側(cè)輸卵管已切除或有顯著病變者 （2）手術(shù)方式 妊娠物擠出術(shù)（傘部） 輸卵管切開取胚術(shù) 輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）異位妊娠完整版第23頁9/4/2022根治手術(shù) 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應在抗休克同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)覺輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應盡早手術(shù)，防止嚴重內(nèi)出血。間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子宮角部楔形切除異位妊娠完整版第24頁9/4/2022異位妊娠完整版第25頁9/4/2022腹腔鏡穿刺輸卵管，吸出囊液，注入藥品。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥品常見藥品MTX異位妊娠完整版第26頁9/4/2022異位妊娠完整版第27頁9/4/2

9、022病 例 介 紹異位妊娠完整版第28頁9/4/2022普通資料姓名：李冬林性別：女年紀：20歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：未婚民族：漢族籍貫：黃巖文化程度：初中醫(yī)療費用支付：其它社會保險住址：浙江省臺州市椒江區(qū)洪家街道釵洋村住院號：00263762入院時間：-12-07 19:04入院診療：異位妊娠資料搜集時間：-12-07資料起源：患者本人資料可靠程度：高入院類型：急診入院方式：平車 入院處置：按常規(guī)異位妊娠完整版第29頁9/4/2022主要病情主訴：停經(jīng)51天，陰道出血伴腹痛一天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲，7/30天，量中等，色暗紅，不伴痛經(jīng)及血塊，末次月經(jīng)-10-16，性狀同平時?；颊哂?/p>

10、1天前無顯著誘因下出現(xiàn)陰道出血，量少，色紅，伴下腹痛，為連續(xù)性隱痛，不劇，無放射痛，休息后能緩解，無發(fā)燒畏寒，無頭暈頭痛，無尿頻尿急等不適，自認為月經(jīng)來潮，未予重視，未就診。5小時前腹痛加劇，為連續(xù)性刺痛，無顯著放射痛，無惡心嘔吐無頭昏頭痛，無發(fā)燒畏寒，無腹瀉、便血等。急診于我院就診，查HCG1500mIU/ml，B超示子宮右后方異常回聲區(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)宮外孕包塊破裂伴出血可能異位妊娠完整版第30頁9/4/2022既往史：既往體健。無手術(shù)史，無過敏史。個人史：生于四川，3年前來臺州務工，否定其它外地居住史，初漢字化，農(nóng)民，個性開朗?；橛罚何椿橛行陨钍?，0-0-4-0. 家族史：父母健在，

11、有一弟，體健否定家族性兩系三代內(nèi)有遺傳病、精神病、傳染病或類似病史。異位妊娠完整版第31頁9/4/2022體格檢驗查體：體溫：36.9 脈搏：151次/分 呼吸：24次/分 血壓：118/73mmHg意識清楚，自主體位，體重59.0，身高158cm異位妊娠完整版第32頁9/4/2022?？茩z驗外陰：外陰發(fā)育無畸形，已婚未產(chǎn)式，陰毛呈倒三角形分布。陰道：陰道通暢，黏膜光滑，無畸形，內(nèi)有少許血性分泌物，無腫塊及贅生物。子宮頸：子宮頸光滑，質(zhì)軟，無接觸性出血，舉痛顯著。子宮：壓痛顯著，觸診不清附件：壓痛顯著，觸診不清其它：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未及腫大異位妊娠完整版第33頁9/4/2022輔助檢驗子宮附件

12、B超：子宮右后方異常回聲區(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)，宮外孕包塊破裂伴出血可能。HCG人絨毛膜促性腺激素1500.00mIU/ml.PTAPTT國際標準化比值：1:20，凝血酶原時間：14.4秒，活化個別凝血活酶時間：29.6秒。急診血常規(guī)急診血型判定紅細胞計數(shù)：3.18*1012/L,血紅蛋白：95g/L,血小板計數(shù)：424*109/L異位妊娠完整版第34頁9/4/2022病情經(jīng)過-12-07：患者因停經(jīng)51天，陰道出血伴腹痛1天來院就診。急診查HCG1500mIU/ml,B超示子宮右后方異常回聲區(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)，宮外孕包塊破裂伴出血可能。故急診擬“異位妊娠”入院。入院后完善各項檢驗予當日19；30

13、送入手術(shù)室。在全麻下行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù)，術(shù)畢予22:00送回病房。意識清醒，面色蒼白，頭暈，無惡心嘔吐，受壓皮膚完整，切口敷料干潔，尿管暢，色清。腹腔引流管暢，引出血性液體，無陰道出血。遵醫(yī)囑予一級護理，心電監(jiān)護、鼻塞吸氧8小時。異位妊娠完整版第35頁9/4/2022-12-08：患者訴切口周圍輕壓痛，NRS評分1分，無反跳痛。腹部切口敷料干潔，無顯著滲血，滲液。無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，肛門已排氣。查HCG：2388.97mIU/ml.遵醫(yī)囑予改二級護理和半流質(zhì)飲食。查血紅蛋白35g/L，遵醫(yī)囑給予輸血2U。輸血過程中有發(fā)燒癥狀，予暫停第二袋。異位妊娠完整版第36頁9/4/2022-12

14、-09：患者主訴無顯著疼痛，腹部切口愈合好，無顯著紅腫滲出。左下腹引流管引出少許血性液體。復查血常規(guī)，血紅蛋白偏低，予多糖鐵復合膠囊，健脾生血顆粒，輸血，補鉀及補液等對癥支持治療。梅毒螺旋體抗體滴度：1:320；遵醫(yī)囑予芐星青霉素肌注，患者無不適。異位妊娠完整版第37頁9/4/2022-12-10：患者主訴無腹痛腹脹，無頭暈乏力，復查HCG：747.53mIU/ml.血紅蛋白66g/L.-12-11：患者切口愈合情況好，陰道無出血。HCG：429.73mIU/ml.遵醫(yī)囑給予今日出院，并進行出院宣傳教育。異位妊娠完整版第38頁9/4/2022十一項健康功效型態(tài)異位妊娠完整版第39頁9/4/20

15、22一、健康感知健康管理型態(tài)自覺健康狀態(tài)：良好既往病史：無家族史：否定食物、藥品過敏史。過敏史：否定食物、藥品過敏史。吸煙喝酒：無藥品依賴：無環(huán)境中危險原因：無遵從醫(yī)護計劃/健康指導：配合尋求促健康行為：有對疾病認識：認識異位妊娠完整版第40頁9/4/2022二、營養(yǎng)代謝型態(tài)膳食種類：術(shù)前禁食，術(shù)后6小時改流質(zhì)。12-08：半流質(zhì) 飲食習慣：無殊進食方式：正常咀嚼困難：無吞咽困難：無異位妊娠完整版第41頁9/4/2022三、排泄型態(tài)排便：大便5天未解，開塞露塞肛后解黃色成形軟便一次排尿：留置尿管6小時，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，無尿頻尿急等不適。引流：腹腔引流管異位妊娠完整版第42

16、頁9/4/2022五、睡眠休息型態(tài)睡眠情況：良好休息后是否精力充沛：良好輔助睡眠：無異位妊娠完整版第43頁9/4/2022四、活動運動型態(tài)生活自理能力：手術(shù)當日需家眷幫助料理生活。術(shù)后第一天生活恢復自理。輔助用具：無軀體活動：正常心肺功效：正常異位妊娠完整版第44頁9/4/2022六、認知感知型態(tài)疼痛：腹部脹痛視力：正常聽力：正常味覺：正常記憶力:良好注意力：正常語言能力：正常定向力：正常異位妊娠完整版第45頁9/4/2022七、自我感知自我概念對自我看法：樂觀，當前對自己健康狀態(tài)有點了解情緒：平穩(wěn)異位妊娠完整版第46頁9/4/2022八、角色關(guān)系型態(tài)就業(yè)情況：農(nóng)民家庭關(guān)系：和睦社會交際情況：

17、正常角色適應：尚可經(jīng)濟情況：普通，能支付醫(yī)藥費異位妊娠完整版第47頁9/4/2022九、性生殖型態(tài)性生活：未婚有性生活史生育史：無異位妊娠完整版第48頁9/4/2022十、應對應激耐受型態(tài)過去一年內(nèi)主要生活事件：無支持系統(tǒng)：本身支持對疾病和住院反應：樂觀家庭應對：能滿足異位妊娠完整版第49頁9/4/2022十一、價值信仰型態(tài)宗教信仰：佛教異位妊娠完整版第50頁9/4/2022術(shù)前護理診療1、疼痛：與輸卵管妊娠造成輸卵管膨脹、包塊破裂、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)相關(guān)（12-7）2、組織灌注不足：與包塊破裂出血、陰道流血相關(guān)。（12-7）3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛相關(guān)（12-7）4、恐懼：與疾病突發(fā)及擔心

18、手術(shù)治療愈后相關(guān)。（12-7）5、知識缺乏：與不了解異位妊娠相關(guān)知識相關(guān)。（12-7）異位妊娠完整版第51頁9/4/2022術(shù)后護理診療1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛相關(guān)。（12-7）2、排泄型態(tài)改變：與灌腸、留置導尿管相關(guān)。（12-7）3、體溫過高：與手術(shù)后機體應激反應相關(guān)。（12-8）4、自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導尿管、術(shù)后麻醉、心電監(jiān)護、吸氧相關(guān)。（12-7） 5、營養(yǎng)失調(diào)：與出血及手術(shù)后攝入下降相關(guān)。(12-8)6、知識缺乏：與缺乏術(shù)后恢復、活動相關(guān)知識相關(guān)（12-9）7、潛在并發(fā)癥：感染、失血性休克。（12-8）異位妊娠完整版第52頁9/4/2022術(shù)前護理辦法1、疼痛：與輸卵

19、管妊娠造成輸卵管膨脹、包塊破裂相關(guān)（12-7）預期目標：1-2天內(nèi)患者疼痛程度減輕。辦法 對患者表示撫慰，向其解釋引發(fā)疼痛原因指導患者掌握放松擔心情緒技巧，分散注意力，如深呼吸、聽音樂。親密觀察患者血壓、脈搏、面色等情況，檢驗陰道出血情況。盡快完善術(shù)前準備，行急診手術(shù)。評價：1天后患者主訴疼痛較之前減輕。異位妊娠完整版第53頁9/4/2022術(shù)前護理辦法2、組織灌注不足：與包塊破裂、腹腔內(nèi)出血、陰道流血相關(guān)。（12-7）預期目標：患者生命體征平穩(wěn)，出血得到控制。辦法 親密監(jiān)測生命體征，做好術(shù)前準備。觀察出血情況，注意血象改變。醫(yī)囑予開通靜脈通路，交叉配血，輸血補液治療。評價：患者生命體征平穩(wěn)，

20、出血得到控制。異位妊娠完整版第54頁9/4/2022術(shù)前護理辦法3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛相關(guān)（12-7）預期目標：患者在家眷幫助下基礎(chǔ)生活能滿足。辦法 親密監(jiān)測生命體征，幫助患者取舒適體位。囑家眷陪同患者，為患者提供幫助。盡快完善術(shù)前準備，用平車送入手術(shù)室。評價：患者病情尚可，在家眷幫助下基礎(chǔ)生活能滿足。異位妊娠完整版第55頁9/4/2022術(shù)前護理辦法4、恐懼：與疾病突發(fā)及擔心手術(shù)治療愈后相關(guān)。（12-7）預期目標：患者在1天內(nèi)情緒轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，能配合治療。辦法 主動主動向患者及家眷交談，了解患者病情，通知其相關(guān)疾病知識。對病人疑問及時給予明確解答，消除其顧慮，使其產(chǎn)生信任感。囑患者家

21、眷陪同患者，給予支持。評價：1天后患者較為樂觀，對本身疾病大約了解，能配合治療。異位妊娠完整版第56頁9/4/2022術(shù)前護理辦法5、知識缺乏：與缺乏異位妊娠相關(guān)知識及手術(shù)配合相關(guān)。（12-7）預期目標：患者1-2天內(nèi)了解本身疾病相關(guān)知識。辦法 評定病人文化程度，接收能力，講解疾病大約原因、臨床表現(xiàn)、治療方案。通知各項檢驗目標及注意事項。講解術(shù)前禁食時間，以及術(shù)后飲食種類。講解術(shù)后留置導尿管目標及注意事項。強調(diào)術(shù)后勤翻身主要性及下床“三步曲”評價：患者了解疾病及手術(shù)配合相關(guān)知識。異位妊娠完整版第57頁9/4/2022術(shù)后護理辦法1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛相關(guān)（12-7）預期目標：患者術(shù)后1

22、-2天內(nèi)疼痛減輕或消失。辦法 評定疼痛程度，指導患者減輕疼痛方法，如深呼吸、看電視轉(zhuǎn)移注意力。加強心理護理，消除其擔心情緒。囑患者取舒適臥位，如半臥位，降低傷口疼痛。保持引流管通暢，無堵塞。觀察量、顏色、性質(zhì)。評價：患者術(shù)后第1天自訴疼痛減輕，NRS評分1分。異位妊娠完整版第58頁9/4/2022術(shù)后護理辦法2、排泄型態(tài)改變：與灌腸、留置導尿管相關(guān)。（12-7）預期目標：術(shù)后拔除尿管患者能自解小便。辦法 勉勵患者勤翻身，促進腸道蠕動，肛門排氣。保持尿管通暢，勿折、無拔，觀察尿顏色、量及性質(zhì)。尿管拔除后，囑患者飲水ml以上，進食易消化食物。評價：停尿管后患者能自行排尿，無不適感。異位妊娠完整版第

23、59頁9/4/2022術(shù)后護理辦法3、體溫過高：與手術(shù)后機體應激反應、輸血反應相關(guān)。（12-8）預期目標：患者切口無紅腫，體溫能得到有效控制，逐步降 至正常范圍。辦法 ： 臥床休息，取舒適體位。溫水擦浴，及時更換衣物，保持切口敷料、皮膚干潔，防受涼。醫(yī)囑予暫停輸?shù)诙?，予抗過敏治療。親密監(jiān)測體溫及脈搏改變。評價：患者切口敷料干潔，愈合良好，復測體溫正常。異位妊娠完整版第60頁9/4/2022術(shù)后護理辦法4、自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導尿管、術(shù)后麻醉、心電監(jiān)護、吸氧相關(guān)。（12-7）預期目標：1-2天內(nèi)患者在幫助下基礎(chǔ)生活得到滿足； 2-3天內(nèi)患者能自主下床活動，生活能自理。辦法 ： 加強

24、巡視病房，及時了解患者所需并提供幫助。24小時家眷陪同，幫助做好生活護理。將呼叫鈴及所需物品放在隨手可得地方。囑患者在床上進行肢體鍛煉，翻身等活動。遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護、停腹腔引流管、尿管，方便其下床活動。評價：術(shù)后第1天，患者在幫助下基礎(chǔ)生活能得到滿足。 術(shù)后第2天，患者自主下床活動，生活能自理。異位妊娠完整版第61頁9/4/2022術(shù)后護理辦法5、營養(yǎng)失調(diào)：與出血、手術(shù)后貧血攝入下降相關(guān)。(12-8)預期目標：患者營養(yǎng)良好，體重無顯著下降。辦法 ： 通知患者補充營養(yǎng)主要性。囑患者多進食含鐵豐富食物如動物內(nèi)臟、海帶等改進貧血治療。醫(yī)囑予補血、補鉀及補液對癥治療。評價：患者營養(yǎng)良好，體重無顯著下降。異位妊娠完整版第62頁9/4/2022術(shù)后護理辦法6、知識缺乏：與缺乏術(shù)后恢復、活動相關(guān)知識相關(guān)（12-9）預期目標：患者及家眷知道術(shù)后活動及恢復相關(guān)知識并配合。辦法 ： 通知患者及家眷要注意保持傷口干潔，個人衛(wèi)生。通知患者每七天要測HCG，直至正常。通知患者梅毒隔離辦法，要雙方共同治療，并充分治療后屢次復查?；颊呷缬猩?，囑其3個月后做輸卵管造影檢驗。評價：患者營養(yǎng)良好，體重