cuff管維持性透析患者的護(hù)理查房課件

1、Cuff管患者的維持性透析的 護(hù)理查房 病史病員，女性，79歲，Cuff管的優(yōu)點(diǎn)與其他長(zhǎng)期血管通路相比, 帶Cuff 長(zhǎng)期深靜脈置管可在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等多個(gè)部位置管; 不需要血管通路成熟時(shí)間, 可以做到即插即用; 使用簡(jiǎn)單, 不需要反復(fù)血管穿刺; 對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小, 不會(huì)導(dǎo)致或者加重心衰與經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈等深靜脈臨時(shí)置管相比, 其導(dǎo)管長(zhǎng)度較長(zhǎng), 為帶Cuff 單針雙腔管, 采用皮下隧道埋置導(dǎo)管, 故使用時(shí)間較長(zhǎng), 感染、血栓等并發(fā)癥少;不易脫落、出血, 護(hù)理簡(jiǎn)單。 血流不暢 的原因1、導(dǎo)管折彎、導(dǎo)管尖端移位 導(dǎo)管折彎原因可能是置管時(shí)導(dǎo)管皮下隧道段弧度偏小, 活滌綸環(huán)固定后, 進(jìn)入

2、血管的導(dǎo)管部分退入皮下。皮下隧道弧度偏小者, 需切開(kāi)重新定位; 導(dǎo)管退入皮下的, 需隔皮將導(dǎo)管推入理想位置, 加強(qiáng)固定, 即可恢復(fù)功能。血流不暢 的原因2、管尖貼壁 原因：可能是患者體位改變、血流速度改變、低血容量導(dǎo)致的。處理：用注射器加壓反復(fù)快速推注, 使患者從平臥位變?yōu)樽髠?cè)臥位后糾正；對(duì)于透析患者要評(píng)估其干體重, 觀察其透析前、透析中血壓變化, 預(yù)防超濾量過(guò)多發(fā)生血容量不足。為了防止導(dǎo)管貼壁, 在透析開(kāi)始時(shí)血流量從100 ml/min 起, 緩慢調(diào)節(jié)至目標(biāo)流量, 忌透析開(kāi)始就給予高血流量。血流不暢 的原因3、血栓形成 原因可能有: 導(dǎo)管管腔長(zhǎng); 留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng); 患者高凝狀態(tài), 肝素用

3、量不足或管路受壓扭曲, 則易引起血栓形成; 再次錯(cuò)位或扭折。 措施：當(dāng)留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓, 盡管導(dǎo)管只是部分阻塞, 但透析時(shí)也無(wú)法達(dá)到充足血流量而影響透析充分性。對(duì)此種情況, 最簡(jiǎn)單、有效可行的方法就是對(duì)導(dǎo)管堵塞端進(jìn)行溶栓處理, 使血管通暢, 血流量充足, 達(dá)到充分透析。因此每次血液透析前抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水和少量血液, 并觀察有無(wú)血凝塊及血凝塊的量。對(duì)于發(fā)生血栓形成的患者, 遵醫(yī)囑采用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。用10 ml 注射器把濃度為10 000 U/ml 的尿激酶緩慢注入導(dǎo)管中, 導(dǎo)管動(dòng)脈端、靜脈端內(nèi)分別注入1.6 ml1.7ml, 保留30 min 后抽吸導(dǎo)管, 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝

4、塊, 此方法可重復(fù)使用。小心使用導(dǎo)引鋼絲可以解除導(dǎo)管機(jī)械性阻塞, 采用此方法時(shí), 必須注意無(wú)菌操作, 鋪巾范圍宜大一些, 導(dǎo)管外表、接口要認(rèn)真消毒。如果血栓較大或進(jìn)入阻力較大, 應(yīng)慎重。 現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏（1）人體有8種必需氨基酸不能體內(nèi)合成，必須由食物供給。而食物中蛋白質(zhì)分為兩類：一類是高生物價(jià)蛋白質(zhì)（又稱優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)），能提供最完全的量和比例適當(dāng)?shù)谋匦璋被?，合成人體蛋白質(zhì)的比例高，產(chǎn)生代謝物少。這類食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、魚；另一類是低生物價(jià)蛋白質(zhì)（又稱非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)），含必需氨基酸少，如米、面、水果、豆類、蔬菜中的植物蛋白質(zhì)。血透患者選擇蛋白質(zhì)食物時(shí)，要求2/3以上為含必需氨基

5、酸多的高生物價(jià)蛋白質(zhì)。（2）透析早期雖不必采用嚴(yán)格低蛋白飲食，但如果蛋白質(zhì)攝取量急劇增加，可使殘余腎功能進(jìn)一步降低，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)從透析前0.51.0g/（kgd），慢慢增加到1.21.5 g/（kgd）。規(guī)律性透析后，每周透析1次的患者，可繼續(xù)沿用較低蛋白飲食，配合必需氨基酸或-酮酸，僅在透析當(dāng)天采用正常或高蛋白飲食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白攝入量應(yīng)為1.01.2g/（kgd），每周3次（15h）的患者，蛋白攝入量應(yīng)為1.21.5g/（kgd）。知識(shí)缺乏攝入足夠熱量血透患者最適宜的熱量供應(yīng)為125145kJ/（kgd）。透析前，患者由于惡心嘔吐，進(jìn)食量少，往往攝入熱量不足，加上長(zhǎng)期

6、低蛋白飲食，導(dǎo)致患者消瘦，但常被水鈉潴留所掩蓋。維持性透析開(kāi)始后，患者需攝入足夠熱量，以增加干體重，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。熱量主要來(lái)源于碳水化合物和脂肪，脂肪的熱量是糖類和蛋白質(zhì)的2倍多，可以選擇但應(yīng)該注意增加不飽和脂肪酸，鼓勵(lì)患者多用植物油及人造黃油，以降低動(dòng)脈硬化的可能。知識(shí)缺乏嚴(yán)格控制水的攝入量維持性透析患者水的攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml不顯性失水。必須注意水分的來(lái)源，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分，在實(shí)際生活中常很難估計(jì)。知識(shí)缺乏（3）米面類要避免全麥面包或糙米。（4）其他如汽水、蛋黃、內(nèi)臟也屬于含磷高的食物。同時(shí)正確指導(dǎo)患者服用降磷藥物:磷的結(jié)合劑如氫氧化鋁片或碳酸

7、鈣片，服用時(shí)一定要敲碎，然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。知識(shí)缺乏補(bǔ)充鈣劑透析患者因缺少維生素D或?qū)S生素D不敏感，故應(yīng)多食含鈣食品。飲食中補(bǔ)鈣要注意限制磷,如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3min棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/31/2。知識(shí)缺乏補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)維持性血液透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏，特別是水溶性維生素：維生素B和維生素C。透析患者可適當(dāng)增加含維生素食物：桔子、青椒,但每天攝入量不超過(guò)100mg。潛在并發(fā)癥導(dǎo)管脫出原因：主要是老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況差, 無(wú)皮下脂肪, 以及與患者 的依從性、精神狀態(tài)密切相關(guān)。意識(shí)不清、情緒不穩(wěn)、老年患者、智力障礙以及主觀反對(duì)者存

8、在明顯的危險(xiǎn)性。預(yù)防：護(hù)士對(duì)深靜脈置管患者進(jìn)行護(hù)理時(shí), 禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管, 每次換藥時(shí)必須觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開(kāi)或脫落, 如有應(yīng)立即予縫線固定。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生化報(bào)告評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及患者實(shí)際情況, 加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理, 提高患者的生活質(zhì)量, 爭(zhēng)取家屬的配合支持, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。潛在并發(fā)癥皮膚瘙癢血透過(guò)程中患者出現(xiàn)頑固性瘙癢,其原因較為復(fù)雜,應(yīng)對(duì)因治療,必要時(shí)對(duì)癥治療皮膚瘙癢( 一 ) 主要原因1. 藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料、消毒藥( 環(huán)氧乙燒 )創(chuàng)可貼及其他藥物。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功能萎縮,出汗減少。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著 5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。皮膚瘙癢( 二 ) 治療處理1. 對(duì)癥治療服用抗過(guò)敏藥 2. 選擇可以清除中分子、大分子物質(zhì)的透析器。3. 使用碳酸氫鹽透析液。4. 血液透析配合血液濾過(guò) ( 一月一次 ) 。5. 選擇高壓蒸氣或射線消毒的透析器。6. 更換抗凝藥 , 使用小分子肝素 , 或其他抗凝方法。7. 充分血液透析 ( 一周三次 , 每次 4h) 。8. 局部皮膚