二甲評審之相關護理篇課件

1、二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇湖南省澧縣人民醫(yī)院2015年3月二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇目 錄一、概述二、醫(yī)院評審的作用三、新標準特點四、如何應對二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇一、概 述醫(yī)院等級劃分標準，是依據(jù)醫(yī)院功能、設施、技術力量等對醫(yī)院資質評定的指標，全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景，所有制性質。根據(jù)1989年11月29日衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院分級管理辦法三級特等醫(yī)院是最高級別的醫(yī)院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三級十等。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇醫(yī)院級別劃分：一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院級別的劃定：布局與設置，由區(qū)域衛(wèi)生主管部門根據(jù)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求統(tǒng)一規(guī)

2、劃而決定。醫(yī)院等次劃分：甲、乙、丙等我院2000年評定為二級甲等綜合醫(yī)院，15年過去了，2015年將面臨復審。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇醫(yī)院評審作用對醫(yī)院對政府對患者對員工判斷醫(yī)院對評審標準的滿足程度，考核醫(yī)院的整體服務能力與績效。奠定分級管理的基礎，合理調配醫(yī)療資源，貫徹落實各項政策規(guī)范。確保質量與安全；獲得優(yōu)質服務；得到尊重與保護。增加培訓機會；完善診療規(guī)范；提高專業(yè)技能。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇新標準的特點新標準的創(chuàng)新點： 理念創(chuàng)新 機制創(chuàng)新 內容創(chuàng)新 方法創(chuàng)新 評分創(chuàng)新二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇1、評審理念和機制原標準一勞永逸，存在評審前打突擊，嚴重作假，評審

3、后滑坡回落新標準從四個維度考評：書面自評、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價。 四年一評：收集一年所有病案首頁和相關數(shù)據(jù)，不可能造假。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇結果二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇舊新各條線互不交叉，涉及別的系統(tǒng)問題就到此為止了，各進各的門，各管各的事。橫看是一章一章內容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABC均有遞進關系章與章之間均有內在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián)五條主線相互交叉，以病人和系統(tǒng)為切入點，走到底。3、內容舊二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇例：3.5.13.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖

4、，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【查閱資料】（時限為1個年度）醫(yī)院制定的相關規(guī)定、管理辦法。相關培訓資料。職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場核查】隨機抽查藥庫、門診和住院調配區(qū)，檢查高危藥品存放和標識，對包裝相似、聽似、一品多規(guī)或多劑型藥物有明晰的“警示標識”，符合有關規(guī)定，符合率100%。【訪談調查】詢問3名醫(yī)務人員（醫(yī)、護、藥各1名），了解其對相關制度、標識、貯存方法的知曉度

5、，知曉率100%?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！静殚嗁Y料】從職能部門檢查、評價記錄中，抽取針對發(fā)現(xiàn)的問題（1個）所提出整改意見，評價整改措施與效果?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率95%。【現(xiàn)場核查】查看藥庫、門診調配區(qū)、病房中心調配區(qū)存放的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物是否實行統(tǒng)一“條碼管理”，符合率95%。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士指

6、定訪談領導隨機選擇護理部主任隨機選擇科護士長隨機選擇護士隨機選擇護理員隨機選擇清潔工B訪談法：特點：隨機抽樣，橫向縱向結合。 關注團體協(xié)作，多向評估。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇5、關注點：舊：關注結果、關注資料、戲稱二假新：關注質量、關注安全、關注流程、關注細節(jié)二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇6、評審結果 創(chuàng)二甲：打江山 二甲復審：保江山 打江山容易保江山難，不合格摘牌。 臉面：奇恥大辱 收費：降低 二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇如何應對學習理解領悟標準組織培訓制定規(guī)范性文件督查與改進機制保持常態(tài)，不斷完善二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇悟理念 全面質量管理 全員； 全過程；

7、全系統(tǒng)。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇學方法 PDCA 品管圈 頭腦風暴法 魚骨圖（因果圖） 檢查表 甘特圖 排列圖 趨勢圖二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇原因4：設備原因3：財力小骨中骨主骨原因2：環(huán)境原因1：人力質量結果（魚頭）因素（原因）特性（結果） 因果圖魚骨圖二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇P-plan：柏拉圖二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇2、制定規(guī)范性文件 醫(yī)院制度與流程 崗位職責 應急預案 診療規(guī)范 操作指南 二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇3、組織培訓應知應會演 練技能訓練二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇4、督查與改進機制 常態(tài)

8、性內審工作 科學合理的改進措施 院科二級反饋響應機制 持續(xù)改進效果二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇保持常態(tài)，不斷完善二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高?！粳F(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)的病房管理有序、環(huán)境清潔安靜、安全舒適、探視管理制度落實，做到不依賴患者家屬或自聘護工做護理。2.查2名責任護士，對所負責患者的診療護理信息、健康教育、康復指導和心理護理等的掌握程度80%。3.查醫(yī)院優(yōu)質護理服務病房覆蓋率達100%。【訪談調查】1.隨機詢問5名患者，知曉自己的責任

9、護士并對其服務滿意度90%。2.訪談醫(yī)生、護士各2名對優(yōu)質護理工作開展?jié)M意。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇1.4.3.2編制各類應急預案。（）【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。查閱資料（時限為1個年度）1、各種專項預案、操作程序、人員職責；2、應急物資清單、應急通訊方式；3、應急手冊（其中有崗位職責、流程）；4、節(jié)假

10、日及夜間應急工作預案?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。現(xiàn)場核查1、核查準備的應急物資，呼叫應急電話能隨時接通，并有人應答；2、核查科室與醫(yī)務人員的應急手冊。訪談調查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關專項預案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項預案中抽取1個預案，模擬場景進行部分演練，合格率100% ?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎上，征

11、求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預案和專項預案，使預案更加具有實用性、可操作性。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（） 【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和

12、流程并履行相應職責?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.制訂的查對制度、方法、核對程序。2.對相關制度落實情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關規(guī)定，符合率100%?！驹L談調查】詢問醫(yī)師、護士各2名，了解對制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，

13、由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【現(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床、醫(yī)技各抽查1個）對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價。【訪談調查】詢問職能部門負責人、病區(qū)主任、護士長各1名，了解督促落實各項查對制度的方法。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估

14、制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥

15、、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.手術安全核查與手術風險評估制度與流程；2.手術安全核查責任人、復核責任人的職責、考核辦法與責任追究辦法。3.手術室的相關記錄單。4.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。5.職能部門每季度對手術核查、手術風險評估執(zhí)行情況檢查的報告?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手

16、術風險評估執(zhí)行率95%。【現(xiàn)場核查】從手術室手術登記本中抽取1個時間段的手術（三類、四類擇期手術）患者的病歷50份，核對手術核查、手術風險評估單，執(zhí)行率95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機查看手術室（查3個手術間）實施“三步安全核查”的情況（隨機性核查手術安全核查環(huán)節(jié)的相關內容）并對2臺實施的手術風險進行再評估，符合率100%。2.核對2臺實施的手術安全核查單的項目填寫是否正確、完整，符合率100%?！靖櫤藢崱坎榭绰毮懿块T的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實，整改效果是否滿意。二甲評審之護理管

17、理與質量持續(xù)改進篇3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各1個）的危急值報告記錄本。2.抽查1個臨床科室對“危急值”項目及內容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查2個病區(qū)在架病歷各2份，查看“危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記

18、錄。2.查看危急值報告記錄本(2個病區(qū))中記錄的2個病例出院病歷（共4份），核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%?！驹L談調查】詢問檢驗、影像科室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內容的知曉度，知曉率100%。提問2個涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認“危急值”的能力，合格率100%。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！粳F(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音。【A】符合“B”，并有

19、網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內報告、處置，并能為責任追究和績效考核提供依據(jù)。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告10件。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 明確相關職能部門職能、職責文件。3.對醫(yī)務人員開展相關教育與培訓的資料。4.年度醫(yī)療安全（不良

20、）事件的記錄本（要求年報告10件/100張床）。5. 職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告、處理意見。6.醫(yī)院研究相關工作的會議記錄與院領導的相關批示材料。【訪談調查】詢問2名醫(yī)務人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責落實情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析

21、報告中所提出的處理意見的落實情況。3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)15件/100張床?！驹L談調查】詢問10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率95%?！続】符合“B”，并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！粳F(xiàn)場核查】1.演示院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進，并實行嚴格管理辦法，核實每條

22、記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。【查閱資料】（時限為1個年度）1醫(yī)院制訂的鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件的相關管理辦法、實施意見，明確規(guī)定對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予的獎勵（含物質獎勵）。2.醫(yī)院、職能部門、科室（部門、科室各2個）的醫(yī)療安全（不良）事件的登記本。3.醫(yī)院研究相關事項的會議記錄。4.醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（

23、不良）事件的科室、職工給予表揚獎勵的一覽表。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！粳F(xiàn)場核查】1核查醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工的獎勵憑證。2.核查醫(yī)院對報告的醫(yī)療安全（不良）事件是否采取了相應的調查、整改措施，是否取得一定的整改效果。3. 隨機抽取醫(yī)生、護士各1名，現(xiàn)場演示進入衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng),網(wǎng)上自愿報告醫(yī)療安全（不良）事件。【A】符合“B”，并醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場演示醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)已建立

24、網(wǎng)絡對接。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者

25、的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋

26、率為100%。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【訪談調查】詢問2名病

27、區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應識別、處理流程、應急措施的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應病歷，評價輸血不良反應發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（1個）質量控制小組檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！驹L談調查】詢問臨床科

28、室醫(yī)師、護理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各1名（共4名），了解其對輸血嚴重危害處置方案、本崗位職責、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況，評價整改是否有效率。二甲評審之護理管理與質量持續(xù)改進篇4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)

29、師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結

30、果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院

31、或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄?！驹L談調查】詢問2名病區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應識別、處理流程、應急措施的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應病歷，評價輸血不良反應發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（1個）質量控制小組檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！驹L談調查】詢問臨床科室醫(yī)師、護理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各1名（共4名），了解其對輸血嚴重危害處置方案、本崗位職責、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%。【跟蹤核實】從職能部門檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況，評價整改是否有效率。二甲評審之