急性胰腺炎的臨床診治指南課件

1、2011急性胰腺炎診治指南有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義 輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分 3，或APACHE-評分 ，后來這一體征被命名為Cullen征，認(rèn)為Cullen征更多見于急性胰腺炎時(shí)，偶可見于其他一些疾病，如：腹主動(dòng)脈瘤破裂出血、十二指腸破裂穿孔、腹腔腫瘤破裂及經(jīng)皮肝穿刺術(shù)后3-6等。在Cullen發(fā)現(xiàn)上述征象的次年，即1919年，Grey-Turner報(bào)道一例急性胰腺炎患者出現(xiàn)了臍周及雙側(cè)腰脅部皮膚的改變，目前Grey-Turner征的定

2、義僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色的改變。Grey-Turner征以發(fā)生在左側(cè)者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至黃褐色。它多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后的3天到一周內(nèi)。嚴(yán)重度評估 即刻評估 臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：30 kg/m2有一定危險(xiǎn)性，40 kg/m2危險(xiǎn)性更高 胸部：有無胸腔積液 增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評分：是否8 是否存在器官衰竭 24小時(shí)評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 48小時(shí)評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP 有否器官衰竭 急性胰腺炎處理原則 目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策

3、略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療，發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要

4、條件。補(bǔ)液 （液體復(fù)蘇） 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素 鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效。僅作特殊治療，不做標(biāo)準(zhǔn)?？股貞?yīng)用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為

5、革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7 14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施

6、腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，15% 20%來自蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)

7、及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。預(yù)防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。 急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺

8、炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ EST）。 手術(shù)治療 2010年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級) (2 )對CT證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級) (3)對有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn),區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級) (4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征(B級)(5 )無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應(yīng)采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術(shù)治

9、療(B級) (6 )除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護(hù)，包括壞死組織的清除于術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液（B級）（8）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級）（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就立即行膽囊切除術(shù)(B級)（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)(B級)（11）對不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預(yù)防復(fù)發(fā)，但理論上，這有導(dǎo)致壞死組織感染的危險(xiǎn)并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，

10、如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。急性胰腺炎臨床處理流程圖 液體復(fù)蘇補(bǔ)償丟失液體量每日生理需要量高熱，禁食，其他失血，術(shù)中補(bǔ)液量的代謝滲出，引流2 持續(xù)大量血液濾過治療SAP 對控制炎癥反應(yīng)，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，預(yù)防MODS(多器官功能障礙綜合征 )起重要作用3 胰周持續(xù)負(fù)壓沖洗引流方法4 胰周膿腫治療（CT引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺，手術(shù)治療 ）5 腸內(nèi)營養(yǎng)；強(qiáng)調(diào)早期，經(jīng)鼻胃腸管（空腸喂養(yǎng)管）減少胰液分泌，降