急性創(chuàng)傷課件

1、急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma急性創(chuàng)傷有輕傷，輕微創(chuàng)傷易于處置；嚴重創(chuàng)傷，尤其是致命性創(chuàng)傷死亡率較高。創(chuàng)傷后死亡第一高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，死亡的創(chuàng)傷包括：大腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈、大血管的嚴重撕裂傷，該類傷員極少有機會存活，除非進行及時正確的院前急救，盡快轉(zhuǎn)送至有條件進行手術(shù)治療的醫(yī)療單位。創(chuàng)傷后死亡第二高峰：大約有12種創(chuàng)傷在1小時內(nèi)可能導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷后死亡第三高峰：指死亡發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，死亡原因主要為感染、敗血癥、多臟器功能衰竭。致命性創(chuàng)傷后死亡時間分三個高峰多發(fā)傷多發(fā)傷（multiple injury, polytrauma）是對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變

2、化急劇且危及生命的一種損傷。傷員多因嚴重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多發(fā)傷，凡機體同時遭受兩個以上解剖部位的損傷都可稱為多發(fā)傷。多發(fā)傷至少應(yīng)包括以下三個內(nèi)容 兩個以上解剖部位或臟器同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；各部位傷中至少有一處較嚴重即使單獨存在也可威脅傷員的生命；各個部位傷中均為機械因素造成多發(fā)傷與復(fù)合傷、多部位傷、多處傷的區(qū)別 復(fù)合傷：指由兩種以上不同致傷因素作用于機體造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位，多臟器。多部位傷：指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔。 多處傷：指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷，如投射物造成的腸穿孔和實質(zhì)臟

3、器的破裂。平戰(zhàn)時多發(fā)傷均常見，發(fā)生率一般在30%左右。平時多為交通事故傷、墜落傷、擠壓傷所致，其發(fā)生率在交通事故中為65%，高處墜落傷更高，如從5樓墜落的傷員中100%導(dǎo)致多發(fā)傷。多發(fā)傷的臨床特征一、生理紊亂嚴重，早期死亡率高二、傷勢重，休克發(fā)生率高三、嚴重的低氧血癥 四、早期診斷困難，容易誤漏診因多發(fā)傷有三個特點：一是損傷部位多； 二是傷情復(fù)雜；三是傷勢重。造成診斷困難，誤漏診率在 12%15%左右，容易誤漏診的原因有以下幾個方面1. 傷員伴意識障礙,病史收集困難；2. 深在的和隱蔽的癥狀與體征易被忽視，僅注意到局部創(chuàng)傷，而對局部創(chuàng)傷可能引發(fā)的全身應(yīng)急反應(yīng)及合并癥重視不夠。；3. 腹部空腔臟

4、器傷易誤漏診；4. 各?？茣\時只顧本科的局限性方面，缺少整體觀念（只見樹木、不見森林）；5. 缺乏火器傷創(chuàng)傷彈道學知識，對遠離傷道和遠隔部位（遠達效應(yīng)）的損傷易誤漏診。6.未行必要的輔助檢查；多發(fā)傷的救治原則一、院前急救（一）急救 1保持呼吸道通暢 2及時止血、防止休克發(fā)生或加重 3防止附加損傷（二）優(yōu)先后送的原則二、院內(nèi)急救 國外有人提出了多發(fā)傷的VIP救治程序 (Ventilation)通氣 (Infusion)灌注 (Pulsation)搏動 C (Control bleeding)控制出血 O（Operation）手術(shù)急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma各種機制的突發(fā)嚴重機體損傷緊急評

5、估A：有無氣道梗阻B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚呼吸異常體表可見大出血呼之無反應(yīng)、無脈搏氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇緊急止血措施二次評估快速全面體格檢查（CRSAH PLAN）同時重點病史詢問X光片、超聲、CT及必要實驗室檢查；必要的診斷性穿刺操作；其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量；須重復(fù)評估發(fā)現(xiàn)新問題，并發(fā)現(xiàn)原問題是否惡化無上述情況或經(jīng)過上述處理接觸危及生命的情況V（Ventilation），保持通氣指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上I（Infusion），補

6、液擴容以及防止休克快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和5001000ml膠體液（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量緊急配血備血。出血過度、血紅蛋白100g/L時應(yīng)考慮緊急輸血：可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補足液體后血壓仍不穩(wěn)，可選血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀P（Pulsation），監(jiān)護并保證循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)護心臟搏動、維護心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定C（Control），立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎、臨時指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克庫O（Operation），手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)（包括手術(shù)控制出血、控制感染，簡易閉合胸腹腔

7、傷口、固定重要部位的骨折及術(shù)后處理）確定性修復(fù)手術(shù)嚴重胸外傷搶救程序護理與監(jiān)護心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開胸手術(shù)加壓包扎使用呼吸機氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠奇脈極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音氣管向健側(cè)移位低血壓胸壁浮動呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側(cè)移位患側(cè)呼吸音減弱低血壓休克胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側(cè)呼吸音消失，叩診實音氣管向健側(cè)移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞癥

8、狀失血性休克、心包填塞同時存在胸外傷進一步診斷就地取材，用無菌敷料封閉傷口胸腔閉式引流抗休克治療手術(shù)準備抗休克解除心包填塞緊急開胸手術(shù)半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監(jiān)護觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機做好術(shù)前準備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞手術(shù)分類第一類緊急手術(shù)解除窒息 氣管插管或切開制止大出血 四肢大血管損傷止血帶并及早按血管處理方法進行確定性手術(shù)，胸腔腹腔內(nèi)出血-補充血容量的同時快速剖胸腹止血解除心包填塞100ml癥狀150ml即可導(dǎo)致心源性休克，心包穿刺

9、放積血10ml就大有改善，并盡速心包切開封閉開放性氣胸（縱隔擺動）和引流張力性氣胸（縱隔推向?qū)?cè)，胸內(nèi)大靜脈受壓和扭曲）解除過高顱內(nèi)壓第二類優(yōu)先處理腹腔臟器傷上有止血帶血管傷 肌肉完全缺血2-4小時即發(fā)生功能障礙，4-6小時不可恢復(fù)性變化；神經(jīng)組織缺血30分鐘功能不全，12-24小時功能完全不能恢復(fù)；毛細血管膜缺血3小時即嚴重受損通透性增加；肢體上止血帶6-10小時后縱使循環(huán)恢復(fù)，亦難免發(fā)生肌肉缺血性攣縮、壞死和骨筋膜室綜合癥嚴重擠壓傷開放性骨折和關(guān)節(jié)傷以及嚴重的軟組織損傷合并休克傷員除大出血抗休克同時手術(shù)止血外，休克傷員應(yīng)待循環(huán)穩(wěn)定后據(jù)傷情從速手術(shù)。循環(huán)穩(wěn)定的指標：收縮壓回升到12kPa以上

10、 脈壓差不小于2.6kPa 脈率100-120次/分以下；如條件允許，最好檢出以下的參數(shù)：中心靜脈壓大于0.4kPa 血小板大于100109/L 紅細胞壓積大于25% PaO2大于9.3kPa第三類及時處理沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦損傷和脊髓損傷一般的非臟器傷如閉合性骨折或關(guān)節(jié)傷無窒息和大出血的頜面頸部傷燒傷創(chuàng)傷處理原則平時的外科醫(yī)療工作程序是診斷治療，而創(chuàng)傷搶救-診斷-治療或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確定性治療，必須在搶救獲得一定成效后，才著手進行。絕不能因進行診斷而延誤了搶救時機。生命、肢體臟器完整、功能。同時有兩個以上威脅生命第一類傷時（如同時有顱內(nèi)壓增高的腦外傷和大出血的腹部傷）可

11、采用二個手術(shù)組同時進行兩個部位的手術(shù)。同時有兩個以上的第二類、第三類傷時，也可采用二個或多個手術(shù)組同時手術(shù)。但是，在做第一類手術(shù)時不要同時做第二、三類的手術(shù)，以免干擾搶救。在第一類傷手術(shù)處理后，第二類優(yōu)先手術(shù)的損傷即成為主要問題，如情況許可應(yīng)即接著施行第二第三類的手術(shù)。有氣胸的傷員，盡管氣胸不重，為了避免傷員在麻醉和手術(shù)中掙扎發(fā)生張力性氣胸，應(yīng)在施行其它部位手術(shù)前，先做胸腔閉式引流。當背、腰、臀部和胸、腹腔臟器同時有損傷時，應(yīng)先做胸腹腔大出血手術(shù)，否則，先清創(chuàng)，避免體位變動而血壓劇降，嚴重影響循環(huán)。手術(shù)過程中，如發(fā)生休克，應(yīng)暫停手術(shù)，積極搶救休克，待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)，切不可抱僥幸心理，妄圖闖過休克關(guān)。這種做法常造成傷員死在手術(shù)臺上。外傷史受傷時間致傷原因 必須具備從致傷原因推測損傷情況的基本功 撞擊傷 動能1/2mV2 墜落傷勢能mgh 車輛交通傷 慣性作用