羊水栓塞臨床表現(xiàn)與診斷治療

1、羊水栓塞Amniotic fluid embolism贛南醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院 豐靖卿第1頁(yè) 內(nèi) 容定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診療 (diagnosis)處理（management)預(yù)防 (prevention)第2頁(yè)一、定義 (definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：50001：8000產(chǎn)婦死亡率：70%80%第3頁(yè)本病1926年首先由Ricardo報(bào)道1952年報(bào)道了凝

2、血障礙羊水栓塞癥60年代治療上無進(jìn)展，認(rèn)為該病是不可預(yù)料、不可預(yù)防疾病70-80年代以后，因?yàn)閷?duì)DIC病理生理正確了解及肝素應(yīng)用，該病在治療上有了新突破，搶救成功率增加第4頁(yè)二、原因 (etiology) 羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處?kù)o脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮第5頁(yè)好發(fā)原因：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)第6頁(yè)三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可

3、經(jīng)過阻塞肺小血管，引發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引發(fā)一系列病理生理改變肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功效衰竭第7頁(yè)羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞 肺小血管開啟凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物肺通氣、換氣肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功效衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激第8頁(yè)DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小

4、板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物第9頁(yè)腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功效衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管第10頁(yè)四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)發(fā)病時(shí)期：90%以上病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。經(jīng)典臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功效衰竭和過敏休克 2.DIC引發(fā)出血 3.急性腎功衰竭第11頁(yè)1.休克是肺動(dòng)脈高壓引發(fā)心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引發(fā)休克。癥狀：?jiǎn)芸取⒑粑щy、紫紺體癥：BP、P、面

5、色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱第12頁(yè)2.DIC難以控制全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血第13頁(yè)3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥第14頁(yè)五、診療 (diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因休克輔助檢驗(yàn)： 1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功效檢驗(yàn)：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量、心肌勞損 4.DIC檢驗(yàn)： 5.尸檢： 第15頁(yè)六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢驗(yàn)以確診主要標(biāo)準(zhǔn)： 改進(jìn)低氧血癥

6、 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功效衰竭 預(yù)防感染第16頁(yè)（一）改進(jìn)低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧供給：改進(jìn)缺氧是搶救成功關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg25%GS 20ml 遲緩iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳第17頁(yè)（二）抗過敏時(shí)間：改善缺氧同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保

7、護(hù)細(xì)胞反抗過敏方法：1.氫化可松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip第18頁(yè)（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。依據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管擔(dān)心度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min第19頁(yè)糾正心衰： 1.西地蘭 0.20.4mg加在10%GS 20ML遲緩靜注,必要時(shí)4

8、6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。第20頁(yè)（四）防治DIC抗凝藥品：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用2550mg0.9%NS 100ml 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在20 25分鐘左右。抗纖溶藥品：在應(yīng)用肝素基礎(chǔ)上給氨基已酸4 6g5%GS 100ml靜滴，1530分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物

9、、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。第21頁(yè)（五）防治腎功效衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足情況下，出現(xiàn)少尿藥品：1.20%甘露醇 250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv第22頁(yè)（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小廣譜抗生素第23頁(yè)（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)主動(dòng)搶救，待病情穩(wěn)定，快速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制大出血，子宮切除，預(yù)防羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停頓手術(shù)進(jìn)行搶救。第24頁(yè)七、預(yù)防 (prevention)宮縮間歇時(shí)人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應(yīng)用縮宮素時(shí)，防止過強(qiáng)宮縮第25頁(yè)小結(jié)：定義 (defin