肝移植的查房幻燈課件

1、外一科 護(hù)理組肝移植個(gè)案護(hù)理 肝移植起源于二十世紀(jì)五十年代并迅速發(fā)展，目前全球有220多個(gè)肝移植中心 ，肝移植累計(jì)例數(shù)超過(guò)100，000例，最長(zhǎng)生存35年，肝移植死亡率低于10。器官移植為21世紀(jì)“醫(yī)學(xué)之顛”，肝移植作為這個(gè)皇冠上的一顆明珠，已有長(zhǎng)期很好的療效，肝移植術(shù)后1年、3年、5年、7年的生存率分別達(dá)90%、87%、84%、82%，因此，移植成為治療終末期肝病的根本治療手段。移植概況 肝移植適應(yīng)癥 1、終末期肝硬化疾?。阂倚筒《拘愿窝赘斡不虮筒《拘愿窝赘斡不?、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、原因不明性肝硬化。2、先天性代謝性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson ?。?/p>

2、、血色素沉積癥、1-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原儲(chǔ)積癥、高酪氨酸血癥、高草酸鹽血癥。3、急性或亞急性肝功能衰竭：病毒性（甲、乙、丙）肝炎、藥物中毒 、毒性物質(zhì)中毒 、Wilson 病所致肝功能衰竭。4、肝臟惡性疾病。肝移植適應(yīng)癥 1、出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)與門靜脈高壓或肝功能衰竭相關(guān)的并發(fā)癥如：反復(fù)食管-胃底曲張靜脈破裂出血、腹水、肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合癥等。2、嚴(yán)重嗜睡、難以控制的瘙癢、嚴(yán)重代謝性骨病、反復(fù)發(fā)作膽管炎等導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。3、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者：血漿白蛋白25g/L；凝血酶原時(shí)間(PT)超過(guò)正常對(duì)照5秒以上；血總膽紅素85mol/L。 黃鳳英，女，22

3、歲，福建省漳浦縣人，3周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿色深黃如濃茶樣，雙目黃染，伴乏力、納差，擬主訴“發(fā)現(xiàn)肝功異常3年余，尿黃、眼黃3周”于2006-08-17由傳染科轉(zhuǎn)入我普外科。查肝功：ALB（白蛋白） 22.2g/L、T-BIL（總膽紅素） 135.39mol/L、D-BIL（直接膽紅素） 60.22mol/L、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 92.0U/L、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶） 163.3U/L；腹部SCT、MRI均提示：肝豆?fàn)詈俗冃?。病程中精神、食欲尚可，睡眠好，大便通暢，體重?zé)o增減。病例概況 術(shù)前護(hù)理受體準(zhǔn)備 一、心理準(zhǔn)備 使患者及家屬對(duì)患者目前的病情及病情發(fā)展所致的嚴(yán)重后果有充分的了解，對(duì)肝移植治療

4、的必要性、肝移植的療效、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的困難情況、術(shù)后需要終生服用抗排斥免疫抑制藥和經(jīng)濟(jì)需要等情況一一向患者及家屬有充分的交代，以使患者和家屬在治療期間能很好地予以配合。向病人介紹醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及現(xiàn)代肝移植的成就，邀請(qǐng)移植成功病例與其交談以增加治療信心，使病人在整個(gè)治療過(guò)程處于最佳心理狀態(tài)。 術(shù)前護(hù)理受體準(zhǔn)備 二、完善各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn) 常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能全套、病毒系列、血培養(yǎng)、血內(nèi)毒素、血氨、動(dòng)脈血?dú)夥治?；尿常?guī)、尿培養(yǎng)；大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)；痰液培養(yǎng)；胸部X線平片；心電圖；腹部B超等 特殊檢查：HLA配型、群體反應(yīng)抗體（PRA）、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)；肝臟CT；肝臟彩色超

5、聲；腹部磁共振血管成像；肝膽管磁共振成像 術(shù)前護(hù)理病房準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)理病房準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)理病房準(zhǔn)備 一、移植病房結(jié)構(gòu) 移植病房分三室，緩沖室、外室和內(nèi)室。緩沖室為洗手、換清潔鞋、更換隔離衣等準(zhǔn)備之用。外室為相對(duì)無(wú)菌室，為萬(wàn)級(jí)層流（空氣潔凈度達(dá)到200cfu/m3）主要用于存放消毒用品、醫(yī)療器械、治療用物、儲(chǔ)物柜等。內(nèi)室無(wú)菌室為千級(jí)層流（空氣潔凈度達(dá)到10cfu/m3）供病人居住。內(nèi)外室均具有空氣凈化系統(tǒng)，室內(nèi)空氣呈正壓。設(shè)紫外線裝置和物品傳遞窗。 術(shù)前護(hù)理病房準(zhǔn)備 4）患有傳染疾病的人不能接觸病人。5）盡量減少在室內(nèi)走動(dòng)和停留的時(shí)間。6）物體表面及空氣培養(yǎng)每周一次。7）所有的搶救儀器設(shè)備完好，專人

6、管理。術(shù)前護(hù)理人員準(zhǔn)備 由訓(xùn)練有素、責(zé)任感強(qiáng)、技術(shù)過(guò)硬的護(hù)理人員組成特護(hù)小組，制訂好護(hù)理計(jì)劃。監(jiān)護(hù)床與護(hù)士之比為1：3-5。特護(hù)護(hù)士要求是從事護(hù)理工作三年以上，監(jiān)護(hù)室工作半年以上或經(jīng)過(guò)移植護(hù)理培訓(xùn)半年以上者，有高度的責(zé)任心和同情心，工作認(rèn)真踏實(shí)、有積極進(jìn)取精神。 術(shù)前護(hù)理人員準(zhǔn)備 肝移植需要不同單位有關(guān)供體的協(xié)作；同單位的科間如肝膽外科、麻醉科、ICU、消化內(nèi)科、傳染科、腫瘤科手術(shù)室、輸血科、檢驗(yàn)科等科密切配合；肝移植手術(shù)組間如：取肝組、修肝組、植肝組的合作；手術(shù)組內(nèi)各成員間密切合作；醫(yī)生與護(hù)士之間理解、協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的相互信任、理解、支持。 術(shù)前護(hù)理人員準(zhǔn)備 肝移植需要不同

7、單位有關(guān)供體的協(xié)作；同單位的科間如肝膽外科、麻醉科、ICU、消化內(nèi)科、傳染科、腫瘤科手術(shù)室、輸血科、檢驗(yàn)科等科密切配合；肝移植手術(shù)組間如：取肝組、修肝組、植肝組的合作；手術(shù)組內(nèi)各成員間密切合作；醫(yī)生與護(hù)士之間理解、協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的相互信任、理解、支持。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 1、病室環(huán)境 病室墻面、地面、門窗與治療臺(tái)面采用快速擦洗，拖地。每8小時(shí)紫外線照射30分鐘，2周后病人可搬入單人房。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 2、臥位 術(shù)后早期平臥位，待生命體征平穩(wěn)后，采取斜坡臥位，將床頭抬高30度，術(shù)后一周給高半臥位，術(shù)后十天可下床活動(dòng)。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 3、體溫觀察 肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且大量

8、輸注庫(kù)血，因此移植后早期均體溫偏低，有報(bào)道肝移植病人術(shù)后體溫最低直腸溫度為34.5度，出現(xiàn)心率失常。通過(guò)各種保溫措施后均能使體溫恢復(fù)到正常。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肝移植術(shù)后CVP（中心靜脈壓）要求在10cmH2O左右，CVP太高會(huì)影響肝靜脈的回流而使肝臟淤血，出現(xiàn)肝臟再灌注損傷；ABP（有創(chuàng)血壓）要保持在正常范圍，若是肝腎聯(lián)合移植，ABP的收縮壓要保持在150-160mmHg，以保持足夠的腎臟灌注壓。肝移植病人在術(shù)后使用拉CsA（環(huán)孢素A）后均可出現(xiàn)不同程度的高血壓，根據(jù)不同時(shí)期選擇應(yīng)用硝普鈉，壓寧定，開搏通，消心痛使血壓保持在正常范圍。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

9、5、引流管護(hù)理 肝移植病人術(shù)后放置18號(hào)T型管，右膈下、左肝下、小網(wǎng)膜孔引流管，胃腸減壓管，導(dǎo)尿管。嚴(yán)密觀察T型管內(nèi)膽汁的色和量。正常膽汁金黃色、粘稠、透明。T型管內(nèi)有膽汁說(shuō)明肝臟已恢復(fù)功能，相反無(wú)膽汁說(shuō)明肝臟無(wú)功能或T管阻塞或肝動(dòng)脈栓塞。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 5、引流管護(hù)理 肝移植病人T管造影一般在術(shù)后7天以上。因?yàn)橐浦膊∪舜蠖鄶?shù)有低蛋白血癥，加上皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使T管竇道的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，故T型管一般放置46個(gè)月后才拔除。腹部其余引流管，常可引流出不等量的血性液體。胃腸減壓管要保持通暢，嚴(yán)密觀察色和量，若為血性液體，應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。導(dǎo)尿管要保持通暢，尿道口每日用新潔爾滅消毒兩次，導(dǎo)尿

10、管一般放置3天，若是肝腎聯(lián)合移植病人，導(dǎo)尿管一般放置7天。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 6、監(jiān)測(cè)各指標(biāo) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿失衡、血常規(guī)、生化全套、血糖。血糖一般保持150mg/dL、血糖超過(guò)250 mg/dL，我科常用普通胰島素50單位/50 mL，以微小劑量維持。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 7、呼吸道護(hù)理 肝移植病人術(shù)后應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，且術(shù)前往往有低蛋白血癥，術(shù)后早期新肝功能不穩(wěn)定，因此有不同程度的腹水、胸腔積液，加強(qiáng)協(xié)助翻身拍背、咳痰，必要時(shí)可超聲霧化吸入以稀釋痰液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 （ 1）環(huán)孢霉素A（CsA）的應(yīng)用： CsA早期用12mg/kg，24小時(shí)用

11、微泵維持，速度根據(jù)CsA濃度調(diào)節(jié)，病人能口服后，CsA口服劑量為68mg/次，二次/日，CsA濃度早期要求在350450ng/dl。護(hù)理人員在應(yīng)用CsA針劑時(shí)劑量抽取藥正確，CsA針劑濃度標(biāo)記要看清，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，同時(shí)CsA針劑稀釋后要從外周靜脈輸注，以減少肺水腫發(fā)生。CsA濃度血標(biāo)本采集要注意以下幾點(diǎn)：若已口服CsA，要在口服CsA前半小時(shí)內(nèi)抽取，若靜脈用CsA，要在不用CsA藥物側(cè)肢體抽取。術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 （2）FK506（普樂(lè)可復(fù)）的應(yīng)用： 術(shù)后第一天首次劑量給予0.15mg/kg，此后改為0.075mg/kgd分2次靜脈滴注（每次12h內(nèi)輸完）。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后口服給藥，劑量

12、一般為0.15mg/kgd, 分2次給藥（q12h），應(yīng)在餐前或餐后2h后服用。 術(shù)后2w內(nèi)FK506濃度應(yīng)控制在1020ng/ml，2w4w控制在1015 ng/ml， 4w12w控制在710 ng/dl，12w后控制在510 ng/ml，1年后控制在58 ng/ml。術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 （3）激素的應(yīng)用： 術(shù)后第一天給予甲基強(qiáng)的松龍（MP）240mg，分4次靜脈滴注，此后逐日遞減40mg。術(shù)后第7天改用強(qiáng)的松20mg/d，分2次口服。1月后強(qiáng)的松可減至15mg/d，3月后可減至10mg/d，1年后可減至5mg/d。術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 術(shù)后甲基強(qiáng)的松龍的用法：第1天60mgq6h靜注第2天50m

13、gq6h靜注第3天40mgq6h靜注第4天30mgq6h靜注第5天20mg q6h靜注 第6天20mgq12h靜注 第7天后強(qiáng)的松20mgqd口服 術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 （4）硫唑嘌呤（Aza，依木蘭）的應(yīng)用： Aza劑量為2mg/kg。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L時(shí)，Aza應(yīng)減半量應(yīng)用，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0109/L，則必須停用Aza。只要患者能耐受，Aza的維持治療應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行。（5）其他術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 十、能量代謝 肝移植病人一般用15氨基酸，因其內(nèi)含支鏈氨基酸較多，芳香族氨基酸較少。芳香族氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，干擾神經(jīng)細(xì)胞正常功能而導(dǎo)致肝昏迷，支鏈氨基酸在肝外氧化代謝，當(dāng)病人處于應(yīng)

14、激狀態(tài)時(shí)，肝功能出現(xiàn)障礙，其他氨基酸不能充分被利用，增加支鏈氨基酸既是增加可用的氨基酸又能調(diào)節(jié)支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比列，改善肝性腦病。術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 十一、疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛可用曲馬多，小劑量嗎啡，通過(guò)鎮(zhèn)痛泵給予止痛藥，如咪唑安定、芬太尼。肝功能不良時(shí)止痛藥少用。 術(shù)后護(hù)理藥物應(yīng)用 十二、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 術(shù)后口腔護(hù)理常用堿性漱口水，每八小時(shí)一次，并加強(qiáng)餐前餐后漱口，皮膚護(hù)理每天兩次。 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 一、 腹腔和顱內(nèi)出血： 肝移植病人術(shù)前存在肝功能不全或衰竭，脾功能亢進(jìn)，故血小板和凝血因子缺乏；術(shù)中靜脈轉(zhuǎn)流，大量輸血，移植后供肝功能發(fā)揮不良可使凝血因子合成減少，術(shù)后反復(fù)的輸住

15、血小板，可使機(jī)體產(chǎn)生大量血小板抗體；術(shù)前的脾腫大在術(shù)后短期內(nèi)仍可繼續(xù)破壞血中循環(huán)血小板，所以肝移植術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 二、 腎功能衰竭： 肝移植術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的原因眾多，其中包括術(shù)前存在的肝腎綜合癥，術(shù)中大出血低血壓，術(shù)后血容量不足，嚴(yán)重感染及免疫抑制劑腎毒性反映。術(shù)后常規(guī)使用多巴胺100mg/50ml，以25ml/h速度微量泵維持，以擴(kuò)張腎血管，提高腎灌注，尿量要保持在3050ml/h，術(shù)后第一天尿量要保持在200ml/h以上，必要時(shí)用利尿劑。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 三、 移植肝功能觀察： 肝移植術(shù)后移植肝有無(wú)功能主要要嚴(yán)密觀察T型膽汁色和量。T型管內(nèi)有膽汁說(shuō)明肝臟已

16、恢復(fù)功能，相反無(wú)膽汁說(shuō)明肝臟無(wú)功能或T管堵塞或肝動(dòng)脈栓塞。肝移植病人早期膽汁量都較少，術(shù)后第一、第二天膽汁在50-100ml左右，早期每天監(jiān)測(cè)肝功能2次，以便及時(shí)發(fā)生病情變化。 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 四、 電解質(zhì)、酸堿失衡： 腎功能衰竭時(shí)常出現(xiàn)高血鉀和代謝性酸中毒。有報(bào)道一例病人術(shù)中輸注10000ml的血，術(shù)后低溫不升，并出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性低血鉀，代謝性堿中毒。血清鉀一直在2.1mEq/ml，每天用微量泵高濃度快速補(bǔ)鉀，每天補(bǔ)鉀達(dá)20g，同時(shí)每天補(bǔ)鎂2g，維持兩天；每天補(bǔ)精氨酸20g，兩天后才糾正。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 五、 急性排斥反應(yīng)： 急性排斥反應(yīng)一般發(fā)生在肝移植術(shù)后的早期，特別是在第天至第14

17、天。常伴有發(fā)熱和移植肝區(qū)疼痛，血清膽紅素、堿性磷酸酶、白細(xì)胞、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。引流的膽汁可由原來(lái)的金黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，膽汁量減少。但是移植肝的急性排斥有時(shí)很難與其他原因引起的肝功能障礙相鑒別，特別是與感染、肝動(dòng)脈血栓、肝臟中毒等的鑒別。肝穿刺活檢可為診斷提供依據(jù)。排斥反應(yīng)診斷成立，可用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 五、 急性排斥反應(yīng)： 急性排斥反應(yīng)一般發(fā)生在肝移植術(shù)后的早期，特別是在第天至第14天。常伴有發(fā)熱和移植肝區(qū)疼痛，血清膽紅素、堿性磷酸酶、白細(xì)胞、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。引流的膽汁可由原來(lái)的金黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，膽汁量減少。但是移植肝的急性排斥有時(shí)很難

18、與其他原因引起的肝功能障礙相鑒別，特別是與感染、肝動(dòng)脈血栓、肝臟中毒等的鑒別。肝穿刺活檢可為診斷提供依據(jù)。排斥反應(yīng)診斷成立，可用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。 六、感染術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 六、感染 圍繞自我保護(hù)、防病保健和自我護(hù)理為中心，開展家庭管理 出院健康教育 出院健康教育 1、家庭用品準(zhǔn)備 出院后應(yīng)自備醫(yī)療用具，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等，定時(shí)測(cè)量體溫、體重和血壓。有條件者可設(shè)單人間，裝紫外燈一個(gè)，每日照射1次，每次30分鐘。出院健康教育 2、注意勞逸結(jié)合 生活要有規(guī)律，保持良好心態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉以防肥胖。第一個(gè)月，不要舉超過(guò)2.27kg的任何東西，不要開車，不要慢跑或參與接觸性運(yùn)動(dòng)。 通過(guò)每天

19、走的更遠(yuǎn)來(lái)增加活動(dòng)量，每天走路很重要，記錄時(shí)間和距離。 4到6周后，一般能恢復(fù)日?；顒?dòng)。但要特別注意避免受傷。 性生活出院健康教育 3、飲食護(hù)理 通常移植術(shù)后病人可正常飲食，生的蔬菜必須洗干凈，動(dòng)物制品必須被烹調(diào)，生的海鮮應(yīng)避免。以低脂飲食為宜。體重增加是一些肝移植病人術(shù)后的主要問(wèn)題。仔細(xì)觀察病人的卡路里攝入，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)水平以避免過(guò)多體重增加。出院健康教育 4、按遺囑口服藥物 免疫抑制劑需要一天服用兩次，準(zhǔn)確的說(shuō)是12h一次。藥物數(shù)量和每中藥物的總量通常隨著時(shí)間而減少?？诜h(huán)孢素A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑者，應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用，既可減