中國深靜脈血栓診療指南第三版解讀附解說詞

1、中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第三版）解讀共41頁 第1頁第1頁9月中國DVT診療和治療指南(第三版)公布中國DVT診療和治療指南(第一版)中國DVT診療和治療指南(第二版)中國DVT診療和治療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;23(3):235-238.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第2頁第2頁中國DVT診療指南更新關鍵點NOACs抗凝血栓后綜合征(PTS)診療抗凝療程下腔靜脈濾器機械血栓清除術(PMT)

2、推薦等級提升新增章節(jié)推薦深入明確DVT慢性期治療療程如需使用，提議首選可回收或暫時濾器新增章節(jié)推薦中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第3頁第3頁NOACs在國內外VTE診療指南推薦等級逐步提升中國DVT診療指南(第二版)ACCP9 VTE抗栓治療指南ESC PE診療和管理指南急性PE中國教授共識首次推薦NOACs 推薦NOACs優(yōu)于VKA/LMWHACCP10 VTE抗栓治療指南中國DVT診療指南(第三版) 急性PE中國教授共識中國DVT診療指南(第一

3、版)ACCP8 VTE抗栓治療指南ESC PE診療和管理指南未推薦NOACs NOACs：新型口服抗凝藥品共41頁 第4頁第4頁中國DVT診療指南：NOACs推薦地位提升推薦：急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也能夠選取直接(或間接)Xa因子抑制劑。中國DVT診療指南(第二版)推薦一：早期DVT非腫瘤患者，提議直接使用新型口服抗凝藥品（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，提議首選低分子肝素抗凝，也能夠使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝

4、藥品。中國DVT診療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第5頁第5頁中國DVT診療指南：NOACs相較于標準方案優(yōu)勢闡述愈加明確直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功效。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林適用)療效相當。中國DVT診療指南(第二版)新型口服抗凝劑包含直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們含有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥品之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無

5、需定時監(jiān)測凝血功效等特點。直接Xa因子抑制劑：在國內，利伐沙班已經(jīng)被同意用于DVT預防和治療，該藥33%經(jīng)過腎臟代謝，輕、中度腎功效不全患者能夠正常使用。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林適用）療效相當。推薦使用方法:前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD。中國DVT診療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第6頁第6頁ACCP 10指南:推薦NOACs優(yōu)于VKA用于不合并腫瘤VTE治療Kearon C, et al.

6、Chest. ;149(2):315-52.我們推薦包含利伐沙班在內新型口服抗凝藥(2B)優(yōu)于VKA，VKA優(yōu)于LMWH(2C)，用于不合并腫瘤VTE患者長久抗凝ACCP10靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南For VTE and no cancer, as long-term anticoagulant therapy, we suggest dabigatran (Grade 2B), rivaroxaban (Grade 2B), apixaban (Grade 2B), or edoxaban (Grade 2B) over vitamin K antagonist (VKA) therapy

7、, and suggest VKA therapy over low-molecular-weight heparin (LMWH; Grade 2C). 共41頁 第7頁第7頁III期研究薈萃分析：NOACs療效與VKA相當納入5項隨機研究進行薈萃分析，共24455例VTE患者，比較NOAC(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班、依度沙班)與VKA療效和安全性。van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. ;12(3):320-8VTE復發(fā)致死性PE全因死亡0 0.5 1.0 1.5 NOAC有利 VKA有利 RR (95%CI) 事件 RR (95%CI) 0.8

8、8(0.74-1.05)1.02(0.39-5.96)0.97(0.83-1.14)共41頁 第8頁第8頁III期研究薈萃分析：NOACs較VKA顯著降低出血風險納入5項隨機研究進行薈萃分析，共24455例VTE患者，比較NOAC(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班、依度沙班)與VKA療效和安全性。van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. ;12(3):320-8大出血非致死性關鍵部位出血臨床相關非大出血非致死性顱內出血致死性出血0 0.5 1.0 1.5 NOAC有利 VKA有利 RR (95%CI) 事件 RR (95%CI) 0.60(0.41-0.88)

9、0.38(0.23-0.62)0.76(0.58-0.99)0.39(0.16-0.94)0.36(0.15-0.87)共41頁 第9頁第9頁利伐沙班關鍵性III期研究：EINSTEIN系列研究國家研究中心入組患者EINSTEIN DVT322533449EINSTEIN PE382634833EINSTEIN EXT281731197EINSTEIN Investigators. N Engl J Med ;363:2499-510.EINSTEINPE Investigators.N Engl J Med ;366:1287-97.Prins MH，et al.Thromb J.;11(1

10、):21共41頁 第10頁第10頁利伐沙班 vs 標準治療：預防VTE復發(fā)療效相同，顯著降低大出血風險VTE復發(fā)率（%）非劣效性單側檢驗P3個月2B高出血風險3個月1B首發(fā)無誘因下肢遠端DVT3個月1B再發(fā)無誘因VTE低出血風險3個月1B中出血風險2B高出血風險3個月2B合并活動性癌癥下肢DVT或PE非高出血風險3個月1B高出血風險2B共41頁 第16頁第16頁中國DVT診療指南更新關鍵點NOACs抗凝血栓后綜合征(PTS)診療抗凝療程下腔靜脈濾器機械血栓清除術(PMT)推薦等級提升新增章節(jié)推薦深入明確DVT慢性期治療療程如需使用，提議首選可回收或暫時濾器新增章節(jié)推薦中華醫(yī)學會外科學分會血管外

11、科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第17頁第17頁中國DVT診療指南：新增“機械血栓去除術(PMT)”用于DVT早期治療DVT早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器中國DVT診療指南(第二版)DVT早期治療抗凝溶栓治療手術取栓機械血栓去除術（PMT）合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器中國DVT診療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;3

12、2(9):807-812.共41頁 第18頁第18頁中國DVT診療指南：關于“機械血栓去除術(PMT)”推薦內容機械血栓去除術：經(jīng)皮機械性血栓去除術(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)主要是采取旋轉渦輪或流體動力原理打壞或抽吸血栓，從而到達快速去除或降低血栓負荷、解除靜脈阻塞作用。臨床資料證實PMT安全、有效，與CDT聯(lián)合使用能夠降低溶栓藥品劑量、縮短住院時間。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.推薦：對于急性期中央

13、型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期多1年、出血風險較小患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合去除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應馬上行手術取栓或PMT、CDT等治療。共41頁 第19頁第19頁機械血栓去除術(PMT)有效、安全：可快速去除血栓，不良事件發(fā)生率低Garcia MJ, et al. J Vasc Interv Radiol. ;26(6):777-85.患者率(%)4.0%37.5%58.5%血栓去除率分級血栓去除50%百分比達96%AngioJet機械血栓去除可快速去除血栓、使閉塞血管部分或完全再通可能與機械裝置相關事件發(fā)生率心動過緩3例(0.9%)無需治療PE1例

14、(0.3%)急性腎衰竭*1例(0.3%)一過性腎功效不全1例(0.3%)肌酐升高(1.0-1.7mg/dl)1例(0.3%)高膽紅素血癥1例(0.3%)腿部疼痛1例(0.3%)*嚴重事件AngioJet機械血栓去除不良事件發(fā)生率低9例可能與機械裝置相關不良事件，其中1例為嚴重不良事件(急性腎衰竭)12例(3.6%)大出血事件，均與機械血栓去除無關PEARL注冊研究：年1月至206月美國32家中心納入329例癥狀14天急性DVT患者，4%(13例)單純AngioJet血栓去除(RT)，35%(115例)藥品-機械偶聯(lián)式血栓去除(PCDT)，52%(172例)PCDT+導管接觸性溶栓(CDT)，9

15、%(29例)RT+CDT，研究1期隨訪3個月，研究2期隨訪12個月N=329共41頁 第20頁第20頁機械血栓去除術(PMT)有效、安全：降低溶栓輸注時間，長久血栓復發(fā)率低Garcia MJ, et al. J Vasc Interv Radiol. ;26(6):777-85.Tone Enden, et al. Lancet ; 379: 31-38.PEARL研究CaVenT研究*PMTCDTCDT標準抗凝患者數(shù)量3299099男性(%)57%64%62%平均年紀(歲）525350術前血栓評分9.17.2平均CDT輸注時間(h)1758/級血栓去除(%)96%89%總體出血(%)5%22

16、%靜脈通暢率(%)6個月66%6個月44%無血栓復發(fā)率(%)6個月88%12個月84%*CaVenT研究是一項隨機對照研究，209例髂股靜脈DVT患者隨機接收標準抗凝(LMWH/華法林，n=108)或CDT+標準抗凝治療(n=101)，隨訪24個月共41頁 第21頁第21頁中國DVT診療指南更新關鍵點NOACs抗凝血栓后綜合征(PTS)診療抗凝療程下腔靜脈濾器機械血栓清除術(PMT)推薦等級提升新增章節(jié)推薦深入明確DVT慢性期治療療程如需使用，提議首選可回收或暫時濾器新增章節(jié)推薦中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.

17、 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第22頁第22頁中國DVT診療指南：提議首選可回收或暫時濾器下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器能夠預防和降低PE發(fā)生，長久置入造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐步引發(fā)關注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。中國DVT診療指南(第二版)下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器能夠預防和降低PE發(fā)生，因為濾器長久置入可造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥，為降低這些遠期并發(fā)癥，提議首選可回收或暫時濾器，待發(fā)生PE風險解除后取出濾

18、器。推薦：對單純抗凝治療DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。中國DVT診療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第23頁第23頁ACCP 10指南：不推薦常規(guī)使用IVC濾器Kearon C, et al. Chest. ;149(2):315-52.對于采取抗凝治療急性DVT或PE患者，我們不推薦使用下腔靜脈(IVC)濾器(1B級)。ACCP10靜脈血

19、栓栓塞癥抗栓治療指南In patients with acute DVT or PE who are treated with anticoagulants, we recommend against the use of an inferior vena cava (IVC) filter (Grade 1B).共41頁 第24頁第24頁永久性IVC濾器相關血栓發(fā)生率高Kalva SP, et al. J Endovasc Ther. ;13(3):365-72.Ahmad I, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. ;33(2):285-9.Chow FC

20、, et al. Ann Vasc Surg. ;29(5):985-94. 18.6%(111/598)15.2%(11/109)IVC濾器相關血栓發(fā)生率(%)25.2%(68/270)共41頁 第25頁第25頁PREPIC研究：永久性IVC濾器降低PE風險，但增加DVT風險PREPIC研究是一項多中心、隨機、對照研究，納入400例近端DVT合并或未合并PE患者，在標準抗凝最少3個月基礎上，隨機放置濾器或未放置濾器，每年隨訪1次，直至8年The PREPIC Study Grou. Circulation. ;112:416-422.濾器組PE發(fā)生率顯著低于無濾器組濾器組DVT發(fā)生率顯著高于

21、無濾器組DVT發(fā)生后時間(年)PE發(fā)生率(%)無濾器濾器HR=0.37P=0.008DVT發(fā)生后時間(年)DVT發(fā)生率(%)無濾器濾器HR=1.52P=0.042共41頁 第26頁第26頁PREPIC研究：永久性IVC濾器對生存率無影響PREPIC研究是一項多中心、隨機、對照研究，納入400例近端DVT合并或未合并PE患者，在標準抗凝最少3個月基礎上，隨機放置濾器(n=200)或未放置濾器(n=200)，每年隨訪1次，直至8年The PREPIC Study Grou. Circulation. ;112:416-422.濾器組生存率與無濾器組無顯著性差異(103/200 vs 98/200)

22、DVT發(fā)生后時間(年)PE發(fā)生率(%)無濾器濾器HR=0.97P=0.83共41頁 第27頁第27頁PREPIC2研究：可回收IVC濾器未降低癥狀性PE復發(fā)風險PREPIC2研究是一項多中心、隨機、開放標簽、盲終點研究，納入399例與下肢DVT相關癥狀性PE患者，在標準抗凝基礎上，隨機分為IVC濾器組(n=200)和無濾器組(n=199)，全部患者均足劑量抗凝最少6個月，隨訪6個月Mismetti P, et al. JAMA. ;313(16):1627-35.共41頁 第28頁第28頁 下腔靜脈濾器治療優(yōu)勢、不足及適應癥 下腔靜脈濾器操作要求需行介入治療分為暫時性、永久性和可取出濾器優(yōu)勢降

23、低肺動脈栓塞發(fā)生率不足長久植入可造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復發(fā)率適應癥髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓去除術者；含有急性DVT、PE高危原因行腹部、盆腔或下肢手術患者。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.中華醫(yī)學會放射學分會介入學組; 介入放射學雜志.(05) 340-344.共41頁 第29頁第29頁中國DVT診療指南更新關鍵點NOACs抗凝血栓后綜合征(PTS)診療抗凝療程下腔靜脈濾器機械血栓清除術(PMT)推薦等級提升新增章節(jié)推薦深入明確DVT慢性期治療療程如需使用，提議首選可回收或暫

24、時濾器新增章節(jié)推薦中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第30頁第30頁中國DVT診療指南：DVT慢性期治療抗凝療程愈加明確對于繼發(fā)于一過性危險原因初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險原因不明初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生DVT，應用低分子肝素36個月后，長久使用維生素K拮抗劑。對于重復發(fā)病DVT患者和易栓癥患者提議長久抗凝，但需定時進行風險效益評定中國DVT診療指南(第二版)推薦一：對于不伴有腫瘤下肢DV

25、T或PE，使用新型口服抗凝藥品或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術或一過性危險原因初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因首次近端DVT或PE、復發(fā)VTE患者抗凝3個月后，提議延長抗凝治療。推薦二：伴有腫瘤下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，提議延長抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0 3.0，需定時監(jiān)測。中國DVT診療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第31頁第31頁中國DVT診療指南更新關鍵點N

26、OACs抗凝血栓后綜合征(PTS)診療抗凝療程下腔靜脈濾器機械血栓清除術(PMT)推薦等級提升新增章節(jié)推薦深入明確DVT慢性期治療療程如需使用，提議首選可回收或暫時濾器新增章節(jié)推薦中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華外科雜志. ;50(7):611-614.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第32頁第32頁首發(fā)癥狀性DVT遠期PTS發(fā)生率高首發(fā)癥狀性DVT發(fā)生后時間累計事件發(fā)生率生存率復發(fā)DVTPTS2 年17.2%24.5%79.9%5 年24.3%29.6%73.5%8 年29.7%29.8%69.3%在528例連續(xù)首次發(fā)生

27、、癥狀性、靜脈造影確診DVT患者中進行前瞻性、隊列隨訪研究，這些患者最初用注射用抗凝藥品進行治療，隨即服用口服抗凝藥品最少3個月。在第3個月和6個月進行隨訪評定，然后每6個月評定一次，直至第8年。Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.共41頁 第33頁第33頁中國DVT診療指南：新增“血栓后綜合征（PTS）診療、治療”章節(jié)當前，PTS臨床診療主要依據(jù)患者癥狀和體征。因為PTS是一個慢性進展性疾病，診療普通在DVT發(fā)病6個月后出現(xiàn)。許多臨床評分方法可用來診療PTS，如：Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分等，

28、每種臨床評分法各有其特點。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第34頁第34頁中國DVT診療指南：關于“血栓后綜合征（PTS）治療”推薦內容壓力治療：PTS基礎治療，有利于減輕或改進PTS癥狀。包含分級加壓彈力襪(ECSs)和間歇氣壓治療。運動訓練：能夠減輕PTS癥狀，提升患者生活質量。藥品治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類，能夠在短期內改進PTS癥狀，其長久有效性和安全性尚需深入評定。血管腔內治療：現(xiàn)有方法只能改進癥狀，無法恢復深靜脈已被破壞結構，而且缺乏大樣本以上遠期療效結果，所以對于年紀較小預期壽命較長、Villaha評分為輕度

29、和中度患者，以保守治療為主。Villalta評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞患者能夠腔內介入治療。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 中華普通外科雜志. ;32(9):807-812.共41頁 第35頁第35頁間歇性充氣加壓裝置（IPC）改進短期PTS癥狀評分薈萃分析：納入2項評定間歇性充氣加壓(IPC)裝置使用4-8周隨機、交叉、對照研究，共41例患者，評定IPC對短期PTS癥狀評分影響Cohen JM, et al. Chest. ;141(2):308-320.研究IPC無IPC權重平均差異(9

30、5%CI)平均值患者數(shù)平均值患者數(shù)Ginsberg 199916.471514.331536.8%0.36(-0.36, 1.09)ODonnell 20.82618.02663.2%0.44(-0.11, 1.00)總計4141100%0.41(-0.02, 0.85)IPC更優(yōu)無IPC更優(yōu)00.51.0-0.5異質性：Chi2=0.03,df=1(P=0.86);I2=0%總體效應檢驗：Z=1.86(P=0.06)共41頁 第36頁第36頁VTE復發(fā)是PTS最主要危險原因之一Kahn SR, et al. Circulation. ;130(18):1636-61.Baldwin MJ,

31、et al. J Thromb Haemost. ;11(5):795-805. 美國心臟協(xié)會(AHA)PTS預防、診療和治療策略申明：VTE復發(fā)是PTS最主要危險原因之一研究相對風險(95%CI)相對風險(95%CI)Bouman 6.30(1.50-26.90)Labropoulos 1.60(1.40-2.20)van Dongen 9.57(2.64-34.70)Prandoni 3.32(1.04-10.62)Prandoni 19966.40(3.10-13.30)VTE復發(fā)患者PTS風險更高VTE復發(fā)患者PTS風險更低1.010.0100.00對VTE復發(fā)與PTS相關性研究進行匯總：同側VTE復發(fā)患者與無VTE復發(fā)患者比較PTS相對風險比在1.6-9.57之間，不一樣研究差異較大，可能與研究人群及PTS定義不一樣相關，總體而言一致證實同側VTE復發(fā)可預測PTS共41頁