中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南解讀

1、中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南解讀XX教授XX醫(yī)院第1頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法 -阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第2頁(yè)VTE是DVT和PE統(tǒng)稱(chēng)，是骨科大手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)：包含肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓形成(deep vein throm

2、bosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不一樣階段和不一樣部位兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱(chēng)為VTE。骨科大手術(shù)：定義為人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)和髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）。VTE是骨科大手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥PEVTE中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第3頁(yè)骨科大手術(shù)后，VTE發(fā)病率高指南：中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)顯示，骨科大手術(shù)后，VTE發(fā)病率高。骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率*THR 20

3、.6%47.1%TKR30.8%58.2%HFS 15.7中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. *基于對(duì)無(wú)癥狀DVT患者診療篩查率第4頁(yè)骨科大手術(shù)研究時(shí)間研究類(lèi)型中心數(shù)研究規(guī)模（例）干預(yù)方法09版指南頒布前199719981回顧性分析單中心51未行預(yù)防性抗凝治療199819992 隨機(jī)空白對(duì) 照研究多中心120觀察組進(jìn)行藥品治療3隨機(jī)分組單中心156藥品治療09版指南頒布后4回顧性分析單中心670基本預(yù)防 、物理及藥品預(yù)防5回顧性分析多中心914基本預(yù)防 、物理及藥品預(yù)防6前瞻性隊(duì)列研 究單中心1160基本預(yù)防 、物理及藥品預(yù)防09版指南頒布后，研究規(guī)模更大，V

4、TE預(yù)防辦法也更規(guī)范說(shuō)明指南對(duì)骨科醫(yī)生臨床實(shí)踐和研究方法等均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響中國(guó)09版指南頒布后，VTE預(yù)防辦法更規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第5頁(yè)合理預(yù)防能夠大幅降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低至2.4%6.49%降低至3.19%THA發(fā)生率*TKA發(fā)生率*中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 新版指南： 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 推廣應(yīng)用以來(lái)， 我國(guó)人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率降低。*基于對(duì)癥狀性VTE患者診療篩查率第6頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科

5、大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法 -阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第7頁(yè)推薦使用Caprini評(píng)分模型對(duì)骨科大手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南：推薦Caprini評(píng)分模型對(duì)骨科大手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表是一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 新版指南選取Capr

6、ini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)第8頁(yè)ACCP9指南正式推薦Caprini模型對(duì)普通外科及骨科手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Caprini評(píng)分模型得到ACCP指南推薦且在美國(guó)得到驗(yàn)證Gould M K, et al.Chest,141(2 Suppl):e227S-e277SBahl V, et al. Ann Surg,251(2):344-350n=76低危n=3001高危n=868中危n=3012 n=1008 n=261極高危VTE風(fēng)險(xiǎn)隨評(píng)分增加而增加一項(xiàng)大型回顧性研究證實(shí)Caprini評(píng)分能夠有效識(shí)別VTE高危人群第9頁(yè)Caprini評(píng)分模型已在中國(guó)得到驗(yàn)證 Haixia Zh

7、ou, et al. J Atheroscler Thromb,21(3):261-272-華西醫(yī)院一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，納入347名VTE患者(試驗(yàn)組)和651對(duì)照者（對(duì)照組），兩組均采取Caprini評(píng)分模型試驗(yàn)組累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照者，且評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大 4.692.583.161.82p0.0001第10頁(yè)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定流程計(jì)算患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分根據(jù)評(píng)分判斷患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定預(yù)防策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第11頁(yè)Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 骨科大手術(shù)患者評(píng)分

8、均在5分以上，屬于極高危人群第12頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法 -阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第13頁(yè)不只是追求抗凝療效，更關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效抗凝預(yù)防辦法，不但能夠降低 VTE發(fā)生率、死亡率，而且能夠減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。然而，使用預(yù)防血栓藥品亦會(huì)使這類(lèi)患者出現(xiàn)術(shù)后出血和凝血功效障礙風(fēng)險(xiǎn)。所以，新版指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)和血

9、栓風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡，不只是追求抗凝療效，更關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第14頁(yè)骨科大手術(shù)抗凝劑使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（(relative risk, RR）ACCP反抗凝藥品出血風(fēng)險(xiǎn)（VS未預(yù)防）進(jìn)行了總結(jié)，可得到骨科大手術(shù)抗凝劑使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。1.2695%CI,0.99-1.61.5095%CI,0.92-2.431395%CI,0.94-1.341.1295%CI,0.74-2310.8195%CI,0.38-1.72低分子肝素 普通肝素 VKA 阿司匹林 磺達(dá)肝癸鈉Yngve Falck-Ytter. Chest ;141;e27

10、8S-e325S.第15頁(yè)常見(jiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)大出血病史聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥品手術(shù)原因嚴(yán)重腎功效 不全（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制手術(shù)出血、 手術(shù)范圍大、 翻修手術(shù)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第16頁(yè)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡：術(shù)前監(jiān)測(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 術(shù)前需評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)， 如既往出血史、 家族史及試驗(yàn)室檢驗(yàn)。術(shù)前檢測(cè)凝血指標(biāo)異常者， 應(yīng)篩查血友病、 活動(dòng)性肝?。ǜ螕p傷）等可造成大出血事件合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥品， 術(shù)后對(duì)出血進(jìn)行評(píng)定和處理。第17頁(yè)為了到達(dá)抗纖溶藥和抗凝血藥平衡， 應(yīng)在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)

11、期應(yīng)用氨甲環(huán)酸 6 h 后依據(jù)引流量改變， 選擇抗凝血藥應(yīng)用時(shí)間。當(dāng)前，大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸能有效降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量并降低輸血率，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案教授共識(shí)*髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能降低出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重視抗纖溶藥品與抗凝藥品平衡1231.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 2.岳辰, 周宗科, 裴福興, 等. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, , 8(4): 281 285. 第18頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VT

12、E發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法 -阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第19頁(yè)不過(guò)，阿哌沙班在HFS上依然是沒(méi)有適應(yīng)癥阿哌沙班取得指南推薦 阿哌沙班是國(guó)內(nèi)最新可用于骨科大手術(shù)后 VTE預(yù)防藥品； 口服， 應(yīng)用方便； 與華法林相比， 藥品及食物相互作用少。新版指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第20頁(yè)0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.

13、52.0更有效更安全最正確最差Vs. 依諾肝素 30mg bid大出血和臨床相關(guān)出血阿哌沙班 vs 依諾肝素優(yōu)勢(shì)比注：圖中結(jié)果來(lái)自下一頁(yè)表格信息，紫色點(diǎn)：Vs. 依諾肝素 30mg bid，藍(lán)色點(diǎn)：Vs. 依諾肝素 40mg qd第21頁(yè)試驗(yàn)研究類(lèi)型患者服用劑量阿哌沙班VS依諾肝素相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)ADVANCE-1隨機(jī)雙盲雙模擬3195例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依諾肝素：30mg q12h，皮下注射有效性終點(diǎn)：9.0%VS8.8%大出血和臨床相關(guān)出血：2.9%VS4.3%有效性：1.02ADVANCE-2多中心、隨機(jī)、雙盲3期研究3057例擇期行單側(cè)或雙側(cè)全膝關(guān)

14、節(jié)置換術(shù)患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依諾肝素：40mg qd，皮下注射有效性終點(diǎn)：15%VS24%大出血和臨床相關(guān)出血：4%VS5%有效性：0.62ADVANCE-3隨機(jī)雙盲雙模擬5407例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；依諾肝素：40mg q24h，皮下注射有效性終點(diǎn)：1.4%VS3.9%大出血和臨床相關(guān)出血：4.8%VS5.0%有效性：0.36阿哌沙班 vs 依諾肝素優(yōu)勢(shì)比相關(guān)研究信息1.Lassen MR,et al. N Engl J Med,361:594-604.2.Lassen MR,et al. Lancet. Mar 6;375(9717

15、):807-15.3.Lassen MR,et al.N Engl J Med. Dec 23;363(26):2487-98.第22頁(yè)利伐沙班 vs 依諾肝素優(yōu)勢(shì)比0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最正確最差不一樣連續(xù)時(shí)間Vs. 依諾肝素 30mg bid大出血和臨床相關(guān)出血注：圖中結(jié)果來(lái)自下一頁(yè)表格信息，紫色點(diǎn)：Vs. 依諾肝素30mg bid，藍(lán)色、黃色點(diǎn)：Vs. 依諾肝素40mg qd第23頁(yè)試驗(yàn)研究類(lèi)型患者服用劑量利伐沙班VS依諾肝素RECORD-1隨機(jī)雙盲4541例患者利伐沙班：10mg qd，口服，開(kāi)始手術(shù)后，或40mg qd皮下注射依諾肝素，

16、手術(shù)前一天晚上開(kāi)始加撫慰劑片劑或注射液。有效性終點(diǎn)：1.1%VS3.7%大出血和臨床相關(guān)出血：0.3%VS0.1%RECORD-2隨機(jī)2509例擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者利伐沙班：10mg qd，維持31-39天（撫慰劑注射液10-14天）；依諾肝素：40mg qd，皮下注射，維持治療10-14天（撫慰片劑31-39天）有效性終點(diǎn)：2.0%VS9.3%大出血和臨床相關(guān)出血：6.6%VS5.5%RECORD-3隨機(jī)雙盲2531例接收全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者利伐沙班：10mg qd，手術(shù)后6-8h開(kāi)始口服；依諾肝素：40mg qd，手術(shù)前12h開(kāi)始皮下注射有效性終點(diǎn)：9.6%VS18.9%大出血和臨床相關(guān)出

17、血：0.6%VS0.5%RECORD-4隨機(jī)雙盲3期研究3148例行膝關(guān)節(jié)置換患者利伐沙班：10mg qd，手術(shù)后6-8h開(kāi)始口服；依諾肝素：30mg q12h，手術(shù)后12-24h開(kāi)始皮下注射有效性終點(diǎn)：6.9%VS10.1%大出血和臨床相關(guān)出血：0.7%VS0.3%利伐沙班 vs 依諾肝素優(yōu)勢(shì)比相關(guān)研究信息第24頁(yè)NOACs vs 依諾肝素結(jié)論更有效 但出血事件更多利伐沙班更有效且無(wú)更多出血事件(或, 與依諾肝素30mg BID相比，療效相同但出血事件更少)阿哌沙班第25頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法

18、-阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第26頁(yè)我國(guó)最新指南：關(guān)注術(shù)后嘔吐癥（PONV）（1）因?yàn)楦鞣N抗凝藥品作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥品都有其各自使用標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參考說(shuō)明書(shū)。（2）對(duì)存在腎功效、肝功效損害患者，應(yīng)注意調(diào)整藥品劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適合用于嚴(yán)重腎損害患者，能夠選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長(zhǎng)久服用氯

19、吡格雷患者，術(shù)前7 d停用氯吡格雷，術(shù)前5 d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。藥品預(yù)防注意事項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志；36（2）:1-7第27頁(yè)發(fā)生率（%）大手術(shù)3550日間手術(shù)病人2080全身麻醉患者2030PONV高?；颊?080術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率1. Tong J. Gan,et al. Anesth Analg ;118:851132.吳新民等. 臨床麻醉學(xué)雜志, , 28(4): 413416.3.周宗科. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志., 9 (1):1-9.嘔吐發(fā)生率約為30%，惡心發(fā)生率約為50%，而在PON

20、V高風(fēng)險(xiǎn)患者中，惡心嘔吐率可高達(dá)80%。第28頁(yè)骨科大手術(shù)患者：即便采取藥品預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，發(fā)生率仍高即便采取藥品預(yù)防惡心嘔吐、發(fā)生率仍到達(dá)50%一項(xiàng)針對(duì)采取阿片類(lèi)（嗎啡）聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛骨科大手術(shù)患者研究顯示：Lee HK.Korean J Anesthesiol Jan; 58(1): 50-55地塞米松預(yù)防組地塞米松+雷莫司瓊預(yù)防組第29頁(yè)大多數(shù)患者惡心嘔吐發(fā)生在術(shù)后24-48h內(nèi)而此時(shí)間段是VTE預(yù)防關(guān)鍵時(shí)期大多數(shù)患者惡心嘔吐發(fā)生在手術(shù)后24-48h內(nèi)，少數(shù)患者可連續(xù)大3-5天發(fā)生DVT為危險(xiǎn)期始于手術(shù)或受傷即刻。在沒(méi)有預(yù)防辦法條件下，全髖關(guān)節(jié)置換患者在手術(shù)后24-48h

21、開(kāi)始可檢測(cè)到近端血栓形成術(shù)后24-48h是VTE預(yù)防關(guān)鍵期術(shù)后惡心嘔吐防治教授共識(shí)（）第30頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡4.藥品預(yù)防辦法 -阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)當(dāng)前最新口服抗凝藥品取得指南推薦 -對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防 VTE患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥 -阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦5. VTE診療方法6.指南更新內(nèi)容反應(yīng)趨勢(shì)第31頁(yè)阿司匹林作為抗血小板藥品被指南推薦抗血小板藥品： 阿司匹林主要經(jīng)過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林能夠用于下肢靜脈血栓預(yù)防。 新版指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)

22、分會(huì).中華骨科雜志, , 36(2): 65-71. 第32頁(yè)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)American Academy of Orthopaedic Surgeons12月，發(fā)表了第一套用于行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者指南，對(duì)阿司匹林進(jìn)行了首推這是對(duì)傳統(tǒng)抗血小板藥品用于骨科大手術(shù)抗凝預(yù)防一個(gè)基于循證反思風(fēng)險(xiǎn)人群推薦證據(jù)級(jí)別和水平含有標(biāo)準(zhǔn)PE和大出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林LMWH磺達(dá)肝癸鈉華法林Grade B,Level PE風(fēng)險(xiǎn)增加而大出血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)LMWH磺達(dá)肝癸鈉華法林Grade B,Level PE風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)而大出血風(fēng)險(xiǎn)增加阿司匹林華法林不給藥品預(yù)防Grade C,Level PE和大出血風(fēng)險(xiǎn)增加阿司匹林華法林不給藥

23、品預(yù)防Grade C,Level AAOS 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞預(yù)防指南未首推阿司匹林進(jìn)行VTE預(yù)防，阿司匹林和其它抗凝藥品被同等推薦。阿司匹林AAOS指南推薦發(fā)展史1.Eikelboom JW.Chest. Feb;135(2):513-20. 2.AAOS Clinical Guideline on Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty第33頁(yè)將阿司匹林作為血栓形成預(yù)防藥品是中國(guó)新版指南一項(xiàng)主要改變將阿司匹林也作為血栓形成預(yù)

24、防藥品是中國(guó)新版指南一項(xiàng)主要改變。這一項(xiàng)新推薦主要基于PEP（Pulmonary Embolism Prevention）研究結(jié)果，證實(shí)了抗血小板藥品阿司匹林除了其抗動(dòng)脈血栓作用外，也可用于靜脈血栓預(yù)防。第34頁(yè)P(yáng)EP試驗(yàn):一項(xiàng)隨機(jī)性研究入組17444例進(jìn)行全髖置換或髖部骨折手術(shù)患者，采取阿司匹林（160mg，5周）預(yù)防癥狀性VTE。結(jié)果顯示，髖部骨折組不論DVT還是PE，阿司匹林和撫慰劑都有顯著差異；而對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換患者，阿司匹林和撫慰劑在癥狀性DVT發(fā)生率上無(wú)顯著差異?？寡“逅幤钒⑺酒チ钟糜陟o脈血栓預(yù)防發(fā)生率（%）下降29%，P=0.03下降43%，P=0.002基于PEP試驗(yàn)結(jié)果，新

25、版指南推薦阿司匹林能夠用于下肢靜脈血栓預(yù)防1.0%1.5%0.7%1.2%1.Falck Ytter Y. Chest, 141(2 Suppl): e278S325S. 2.Pulmonary Embolism Prevention (PEP)Trial Collaborative Group. Lancet. Apr 15;355(9212):1295-302.第35頁(yè)P(yáng)EP試驗(yàn)存在問(wèn)題設(shè)計(jì)不清楚160mgASA或撫慰劑，不過(guò)患者“在需要情況下能夠接收任何其它血栓預(yù)防治療”P(pán)ulmonary Embolism Prevention collaborative Group.Lancet.;355:1295-1302. 僅在住院期間對(duì)非致命性事件進(jìn)行了隨訪 18%接收LDUFH 26%接收LMWH 30%使用彈力襪第36頁(yè)主要內(nèi)容1.骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生率2.骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定3.強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)平