腹腔鏡在小兒外科中的應用課件

1、腹腔鏡膽囊切除術在小兒腔鏡外科中的應用南陽南石醫(yī)院普外科概 述 腹腔鏡手術是指應用電子、電熱、光學等設備和技術，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應下，完成對體內病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。 腹腔鏡外科手術已是當今外科領域中發(fā)展最快的手術種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認并受到患者的歡迎。腹腔鏡小兒腔鏡外科的發(fā)展 腹腔鏡技術起源相對較早，1901年，俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內，對患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術的雛形。 20世紀70年代，該技術得到大范圍推廣，尤其是19

2、73年Gans等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡外科的發(fā)展 1990年，Gotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術進行小兒闌尾切除術，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術不斷被應用到小兒外科治療中。 近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術在小兒普外科具有極高的應用前景，約70%的腹部外科手術均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術得以實施。 以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）在小兒腔鏡外科中的應用。小兒LC的應用背景 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已越來越受到膽囊結石患者的青睞，腹腔鏡手術對患者損傷小，對患者內環(huán)境平衡的

3、影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術式。 小兒膽囊結石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。小兒LC手術適應癥 膽結石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科手術治療。研究認為，無癥狀的膽結石，不合并膽總管結石，可保守治療，每半年復查B超，一旦有癥狀應及時手術，但由于膽結石常引起潛在的嚴重并

4、發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認為，只要無手術禁忌癥，均應采取手術治療。手術方法 均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設備，3-4孔技術，腹壁3個操作孔的位置選擇均較成人低2cm，人工氣腹CO2流量2.0 L/U，氣腹壓力為10mmHg。銳、鈍性游離解剖Calot三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。小兒LC優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的腹內臟器干擾也小，術后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復快。愈合好，腹部切口小（最大約1cm），不易感染、裂開，拆線早， 切口疤痕小。 膽囊各結構和周圍臟器，通過 腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在

5、電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒LC注意事項 腹腔內過量CO2置換可造成患兒體溫下降，對小兒腹腔鏡手術要在術中嚴密觀察患兒體溫變化，注意保暖。 進鏡后及術畢撤鏡前均仔細檢查，避免腹腔內臟器損傷。 人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動力學改變，從而影響患兒的心功能，因此術中術后應持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)情況。小兒LC注意事項 小兒膽囊結石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關系”較易顯露，行腹腔鏡手術更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術的原則同樣適于小兒。 手術中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。小兒LC注意事項 要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。 術者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉開腹，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術野清晰。小兒LC注意事項 小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)