腹腔鏡在小兒外科中的應(yīng)用課件

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用南陽南石醫(yī)院普外科概 述 腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細(xì)長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。 腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認(rèn)并受到患者的歡迎。腹腔鏡小兒腔鏡外科的發(fā)展 腹腔鏡技術(shù)起源相對較早，1901年，俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內(nèi)，對患兒腹腔進(jìn)行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的雛形。 20世紀(jì)70年代，該技術(shù)得到大范圍推廣，尤其是19

2、73年Gans等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進(jìn)行有效診斷。標(biāo)志著小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡外科的發(fā)展 1990年，Gotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行小兒闌尾切除術(shù)，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷被應(yīng)用到小兒外科治療中。 近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關(guān)研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科具有極高的應(yīng)用前景，約70%的腹部外科手術(shù)均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實施。 以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用。小兒LC的應(yīng)用背景 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞，腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小，對患者內(nèi)環(huán)境平衡的

3、影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。 小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準(zhǔn)確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。小兒LC手術(shù)適應(yīng)癥 膽結(jié)石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科手術(shù)治療。研究認(rèn)為，無癥狀的膽結(jié)石，不合并膽總管結(jié)石，可保守治療，每半年復(fù)查B超，一旦有癥狀應(yīng)及時手術(shù)，但由于膽結(jié)石常引起潛在的嚴(yán)重并

4、發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認(rèn)為，只要無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備，3-4孔技術(shù)，腹壁3個操作孔的位置選擇均較成人低2cm，人工氣腹CO2流量2.0 L/U，氣腹壓力為10mmHg。銳、鈍性游離解剖Calot三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。小兒LC優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的腹內(nèi)臟器干擾也小，術(shù)后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快。愈合好，腹部切口小（最大約1cm），不易感染、裂開，拆線早， 切口疤痕小。 膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器，通過 腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在

5、電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細(xì)小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒LC注意事項 腹腔內(nèi)過量CO2置換可造成患兒體溫下降，對小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，注意保暖。 進(jìn)鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細(xì)檢查，避免腹腔內(nèi)臟器損傷。 人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動力學(xué)改變，從而影響患兒的心功能，因此術(shù)中術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)情況。小兒LC注意事項 小兒膽囊結(jié)石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關(guān)系”較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒。 手術(shù)中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。小兒LC注意事項 要適當(dāng)降低電凝輸出率，以防深度燒傷。 術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎(chǔ)，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 對于急性炎癥反應(yīng)明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復(fù)沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術(shù)野清晰。小兒LC注意事項 小兒胸腔的總順應(yīng)性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)