創(chuàng)傷及全身反應(yīng)課件

1、創(chuàng)傷及全身反應(yīng)Trauma橋頭醫(yī)院骨一科 袁志鵬第一節(jié) 概 述General ConsiderationsWhat is TRAUMA?外界各種不同的致傷因素作用于機(jī)體，引起組織或器官在形態(tài)和/或功能上的破壞，并伴有不同程度的局部和全身反應(yīng)創(chuàng)傷的分類Classification 按有無傷口分類 按創(chuàng)傷部位分類 按創(chuàng)傷原因分類 按傷道形態(tài)分類 按是否穿透體腔分類按有無傷口分類 閉合傷 開放傷按創(chuàng)傷部位分類 顱腦傷 頜面頸部傷 脊柱脊髓傷 胸（背）傷 腹腰傷 骨盆(會(huì)陰、臀部)傷 上肢傷 下肢傷按創(chuàng)傷原因分類 冷武器傷 火器傷 燒傷 凍傷 沖擊傷 擠壓傷 混合傷 復(fù)合傷什么是多發(fā)傷 ?什么是多處傷

2、 ? 什么是聯(lián)合傷 ?幾個(gè)容易混淆概念什么是多發(fā)傷 ? 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 多處傷 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。創(chuàng)傷反應(yīng)創(chuàng)傷局部反應(yīng) 第一階段：組織變性壞死 第

3、二階段：充血和滲出 第三階段：增生創(chuàng)傷的局部表現(xiàn) 疼痛 腫脹 功能障礙 皮下瘀斑 傷口出血和滲液 感染、流膿、潰爛、臭味全身反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 代謝反應(yīng) 心血管反應(yīng) 臟器反應(yīng) 血液系統(tǒng)反應(yīng)全身反應(yīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)全身反應(yīng)以內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調(diào)節(jié)活動(dòng)，主要是受著神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)下丘腦-垂體系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)丘腦下部與垂體功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌主要調(diào)節(jié)器官直接分泌少量激素產(chǎn)生各種促激素，如對腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相應(yīng)的促激素兒茶酚胺的作用調(diào)節(jié)心血管功能：增加心率和心肌收縮力，使外周血管收

4、縮，保證重要臟器血液灌注；動(dòng)員體內(nèi)的能源：促進(jìn)糖原分解，抑制胰島素，增加胰高糖素，使血糖升高。促使肌肉組織分解，促進(jìn)脂肪水解；通過影響 cAMP的量來調(diào)節(jié)許多臟器的功能。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）破壞肝的水解酶，滅活皮質(zhì)醇，使人體應(yīng)激能力下降引起神經(jīng)、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙 抗利尿激素（ADH）ADH增多導(dǎo)致醛固酮增加，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心功能紊亂、缺氧、休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 促甲狀腺素（TRH）促生長激素（GRH）TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力降低、體溫不升、抵抗力降低 促胰腺激素腎上腺糖皮質(zhì)受體促胰腺激素和腎上腺糖

5、皮質(zhì)受體的損害，造成體內(nèi)的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復(fù) 鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的重吸收，組織內(nèi)鈉鹽增加，造成液體潴留有利于改善有效循環(huán)量和血壓醛固酮過高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫其他激素生長激素分泌也增加，以適應(yīng)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應(yīng) 蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng)創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，蛋白質(zhì)的耗損和需要愈明顯，較大的創(chuàng)傷每日需要20 35g蛋白質(zhì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可高達(dá)12Og或更多尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內(nèi)的血漿蛋白和肌蛋白分解，補(bǔ)充不及時(shí)必然造成負(fù)氮平衡，不利人體的康復(fù)蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)影響著細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧

6、酶的作用，破壞組織的代謝使體內(nèi)的免疫能力下降球蛋白的供應(yīng)不足，增加炎癥反應(yīng)和病菌的侵入1g氮同時(shí)可帶動(dòng)釋放3mmol的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換在創(chuàng)傷的愈合過程中自始至終要保持正氮平衡 糖的代謝反應(yīng)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)有關(guān)可動(dòng)員體內(nèi)的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，還能抑制胰島的作用，對抗胰島素的分促進(jìn)酶活動(dòng)使氨基酸轉(zhuǎn)氨后變成葡萄糖加速蛋白質(zhì)的分解，促使創(chuàng)傷惡化脂肪的代謝反應(yīng)人體脂肪的儲(chǔ)備是碳水化合物與蛋白質(zhì)的總儲(chǔ)能兩者總和的 6倍，是一種最經(jīng)濟(jì)的供能來源較大的創(chuàng)傷每日可消耗25O 500g脂肪，因此在創(chuàng)傷

7、治療中，改善脂肪性物質(zhì)的補(bǔ)給，轉(zhuǎn)換脂肪的代謝，是減少糖、蛋白質(zhì)消耗的重要手段 血液循環(huán)創(chuàng)傷局部充血擴(kuò)張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷周圍的反應(yīng)，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色 局部反應(yīng)創(chuàng)面反應(yīng)表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過程，或?yàn)榉烙鶛C(jī)能，即白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍，產(chǎn)生抗體，不斷清除有害物質(zhì)毀損組織細(xì)胞失活、變性、崩解，產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，組織內(nèi)分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，H+升高，加劇組織酸中毒周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細(xì)胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞增多最為明顯 酸堿平衡創(chuàng)傷早期體液 pH值升高：醛固酮促使腎小管回收Na+、HCO3-，

8、 K+、H+與Na+交換而從尿中排出；輸血帶入枸櫞酸鈉，轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉；胃腸減壓導(dǎo)致H+丟失；通氣過度。如有長時(shí)間的組織低灌注，或存在休克，則會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。體液代謝不同程度的體液喪失；汗腺、消化腺分泌減少；腎臟保鈉、保水作用增強(qiáng)能量代謝胰島素抑制、胰高糖素分泌增加；蛋白分解加速；脂肪分解加速；糖原分解加快；葡萄糖無氧酵解增加創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染 2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全防治并發(fā)癥ARDS的防治迅速糾正出血性休克及低心排出量及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡盡量縮短手術(shù)時(shí)間輸新鮮血并用微孔過濾對多發(fā)骨折的傷員應(yīng)盡早制動(dòng)盡早徹底清創(chuàng)避免高濃度氧的吸入避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染預(yù)防性機(jī)械通氣以防止肺泡萎陷急性腎功能衰竭的防治及時(shí)判斷、積極處理腎前性氮質(zhì)血癥防治腎臟中毒性損害 特別是引起血紅蛋白尿的原因及腎毒性藥物合理應(yīng)用利尿藥早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑活血化瘀 維持水、電解質(zhì)及