氣管切開查房

1、氣管切開護(hù)理查房十六病區(qū)邵洋洋第1頁前 言因為氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣濕化和過濾功效而引發(fā)痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就輕易造成肺部感染 ?！?】氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應(yīng)依據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選取抗菌藥品 ，以利于肺部感染控制。【3】【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染相關(guān)原因分析及對策J中國實用神經(jīng)疾病雜志，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染原因及護(hù)理對策J北方藥學(xué)，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開患者肺部感染病原菌分析及預(yù)防治療J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

2、，21(24) ：5287-5290有文件報道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9-88.3氣管切開可造成各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者支氣管與肺部加之患者本身機(jī)體抵抗能力嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染發(fā)生?！?】第2頁一.氣管切開知識介紹二.患者資料三.護(hù)理四.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制目 錄第3頁氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢搶救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引發(fā)呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效病人。氣管切開知識介紹第4頁氣管套管常見類型金屬氣管套管點擊添加文本點擊添加文本塑料氣管套管點擊添加文本點擊添加文本硅膠氣管套管氣管切

3、開知識介紹第5頁1.呼吸調(diào)整功效 吸O2排CO2通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)整呼吸。阻力、壓力改變。2.清潔功效 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功效 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下感受器對化學(xué)性刺激較敏感。 氣管支氣管主要生理功效氣管切開知識介紹第6頁保持呼吸道通暢，確保有效通氣。氣管切開目標(biāo)咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。 氣管切開知識介紹第7頁1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致咳嗽、排痰功效減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。適應(yīng)證2.因

4、為肺功效不全所致呼吸功效減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙，造成呼吸道阻塞。氣管切開知識介紹第8頁氣切術(shù)后常見并發(fā)癥出血皮下氣腫傷口感染內(nèi)套管阻塞脫管縱膈氣腫和氣胸氣管切開知識介紹第9頁人工氣道對病人影響干擾正常抵抗力，造成下呼吸道感染正常防御機(jī)制被破壞抑制了正?？人苑瓷溆绊懖∪苏Z言交流，造成溝通障礙病人不適感增強(qiáng)，病人活動受到一定限制氣管切開知識介紹第10頁患者病情介紹病情介紹患者馬連蘭，39床，女性51歲。住院號24595 ID號90337182。于-7-31因“心肺腦復(fù)蘇后，氣管切開術(shù)后，肺

5、部感染”入院，患者由平車推入病房，神志含糊，呼吸平穩(wěn)，Braden評分14分，BI評分0分，自理能力完全依賴，患者住院跌倒墜床評分7分，危險度3度，Autar評分12分，屬中危風(fēng)險，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，帶入胃管一根，置入長度為50cm，氣管切開導(dǎo)管在位，四肢肌力2級，四肢肌張力高，聽診兩肺呼吸音粗，入院后予抗炎止咳治療，氣道連續(xù)濕化，按需吸痰，予消毒氣管套管,每兩小時翻身一次?；颊哔Y料第11頁既往史否定高血壓，糖尿病病史，否定“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史，曾因子宮肌瘤切除治療，有肺栓塞缺血缺氧腦病?；颊哂谖迥昵白訉m手術(shù)后肺栓塞，缺血，缺氧腦病，心肺腦復(fù)蘇，予氣管切

6、開。兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰。無痰中帶血，無呼吸困難，伴低熱，無顯著體重下降，予抗炎對癥治療，效果欠佳，診療為：1、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；2、氣管切開術(shù)后；3、肺部感染，收住院治療。過敏史否定食物、藥品過敏史。家族史否定家族性傳染病遺傳病史。四史患者資料第12頁排泄大小便失禁鼻飼流質(zhì)睡眠 正常生活不能自理，完全依賴他人癖好無煙酒等不良癖好患者資料第13頁 T 36.4 P 76次/分 R 18次/分 Bp 140/90 Hg，患者神志含糊，營養(yǎng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，聽診兩肺呼吸音濁，可聞及干濕啰音，四肢肌力1級，四肢肌張力增強(qiáng)。?？茩z驗：鼻 ：鼻中隔左偏，雙下鼻甲肥

7、大，收斂差。頸：肌張力增強(qiáng)，頸前氣管切開套管在位。 輔助檢驗：心電圖示：竇性心動過快。痰培養(yǎng)：多重耐藥菌感染（大腸埃希菌，銅綠假單胞菌）。CT示：腦動脈硬化，腦萎縮，兩肺紋理見條索片絮影考慮感染性病變，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫。彩超示：膽囊炎，膽囊結(jié)石。血生化示：總膽紅素：68.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶839U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1101U/L，堿性磷酸酶971U/L,乳酸脫氫酶706U/L,鉀3.42mmol/L,凝血酶時間9.4s,lin體格檢驗患者資料第14頁2清理呼吸道無效（與痰多、粘稠相關(guān)）34氣體交換障礙（與肺部感染相關(guān)）意識障礙（與腦缺血缺氧相關(guān)）護(hù)理診斷1有窒息危險（與肺部感染，痰液

8、粘稠相關(guān)）6自理能力缺點（與意識障礙相關(guān)）5有管道滑脫危險（與留置胃管相關(guān)）有皮膚完整性受損危險（與長久臥床，胃管、氣管留置時間過長相關(guān)）7護(hù)理第15頁2分泌物及時排出，氣道通暢34滿足所需熱卡皮膚完整護(hù)理目標(biāo)1盡可能降低語言溝通障礙，選擇其它有效溝通方式6不出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥5不發(fā)生誤吸護(hù)理第16頁保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060；123護(hù)理辦法保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;做好基礎(chǔ)護(hù)理。每2h翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，預(yù)防有褶皺易形成壓瘡；吸痰護(hù)理。及時去除氣管切開處分泌物，吸痰時應(yīng)遵照無菌標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)吸痰管，將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處，松開反

9、折部分控制負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時間不超出15 s次，總吸痰時間不超出3 min;注意觀察痰液量及性質(zhì)。如痰液量顯著增加或痰變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重可能;45護(hù)理第17頁霧化吸入。（普米克+博利康尼+愛全樂/富露施交替使用）采取氧氣霧化吸入法，進(jìn)行霧化吸入同時進(jìn)行吸氧，對呼吸道刺激小。霧化吸入濕潤氣道，同時叩打病人后背，然后吸痰,效果更加好;67護(hù)理辦法親密觀察病情改變 。嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征，尤其是患者血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫改變。妥善固定各管道，預(yù)防意外拔管。合理按要求使用約束帶。8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，降低交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生。9護(hù)理第18頁1011口腔護(hù)

10、理，2次/d.(口腔細(xì)菌有被送到肺部，增加肺部感染風(fēng)險）遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)，提升本身免疫力。鼻飼康全力營養(yǎng)液1000ml/d,定時遵醫(yī)囑輸注白蛋白。嚴(yán)密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液性狀，及時留取可疑標(biāo)本送檢。1213護(hù)理辦法護(hù)理第19頁氣切護(hù)理1.氣切傷口護(hù)理。常規(guī)對切口進(jìn)行消毒護(hù)理3次d。切口局部應(yīng)盡可能保持干燥與清潔，換藥時注意觀察傷口有沒有出血、皮下血腫等。如發(fā)覺紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)搶救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配置定時消毒備用氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時使用。2.氣道濕化。霧化吸入+環(huán)境濕化（空氣濕化器）3.嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，

11、每班檢驗固定有沒有松動，固定松緊度以能穿過一指為宜。護(hù)理第20頁1.翻身吸痰時暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認(rèn)胃管在位，通暢3.鼻飼時，床頭抬高30454.定時抽胃殘留4h100ml暫停5.遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥：美常安2#，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2#，tid。防誤吸護(hù)理第21頁主 題多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制第22頁多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制（一）嚴(yán)格實施消毒隔離辦法1.首選單間隔離，也可同種病源同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功效抑制患者安置同一房間，隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2.設(shè)置“藍(lán)色小手”接觸隔離標(biāo)志，并通報全科醫(yī)務(wù)人

12、員，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，以防耐藥菌交叉?zhèn)鬏敗５?3頁多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制3.降低人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專員診療護(hù)理，包含護(hù)工和保潔工，MDRO感染病人診療安排在最終進(jìn)行。4.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)馬上洗手/或衛(wèi)生手消毒。5.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產(chǎn)生溶膠操作時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩。第24頁多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制6.加強(qiáng)診療環(huán)境衛(wèi)生管理：使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，患者接觸物

13、體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用1000mg/L含氧消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應(yīng)馬上消毒；不能專用物品和輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗和消毒處理。第25頁多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制7.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理:銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均密封放置黃色垃圾袋中，集中處置。8.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，方便采取對應(yīng)接觸隔離預(yù)防措施。9.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性(每次間隔二十四小時)方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。10.凡有多重耐藥菌感染病人進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)