急腹癥的診治思維講課

1、 acute abdomen急腹癥診療和處理廊坊市中醫(yī)醫(yī)院外科孫清河廊第1頁/10/10 急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診療和及時處理腹部疾病。 除了外科疾病外，內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以至于全身性疾病都可引發(fā)急性腹痛。特點:發(fā)病急，進展快，改變多，病情重第2頁/10/10canyon第3頁/10/10canyon第4頁/10/10腹痛常見原因第5頁第6頁 腹痛概念腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護性防御反應(yīng)警戒信號。第7頁/10/108 急性腹痛機制和分類內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴張 ，包膜牽張 疼痛部位不顯著 軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根

2、部、腹膜壁層疼痛定位清楚 牽扯痛嚴(yán)重機械性刺激、炎癥、血行障礙非病變部位疼痛急性腹痛第8頁內(nèi)臟痛Visceral pain腹壁痛Parietal pain感受器特點敏感：空腔臟器牽拉、扭轉(zhuǎn)、梗阻等張力改變；實質(zhì)臟器被膜過分延伸、胃腸痙攣、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化學(xué)刺激、炎性介質(zhì)；不敏感：切割、針刺、燒灼敏感：牽拉、膨脹，對化學(xué)刺激及炎性介質(zhì)更敏感感受其位置空腔器官壁內(nèi)、漿膜；實質(zhì)臟器包膜；胃腸系膜、系膜血管及粘膜壁層腹膜、腸系膜根部、小網(wǎng)膜、膈肌周圍傳入神經(jīng)無髓鞘、較細、傳輸速度慢、閾值高、慢痛，C纖維，為內(nèi)臟神經(jīng)有髓鞘、直徑粗、傳導(dǎo)快、閾值低，為體神經(jīng)機制疼痛部位與進入脊髓節(jié)段相關(guān)，

3、多雙側(cè)，同時進入多個節(jié)段。單側(cè)脊神經(jīng)傳導(dǎo)、進入節(jié)段準(zhǔn)確特點定位不準(zhǔn)、范圍彌散，定位與胚胎起源相關(guān)，有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等交感神經(jīng)興奮伴隨癥狀體檢：腹部壓痛或深壓痛疼痛尖銳猛烈、范圍清楚，定位準(zhǔn)確體檢：局部壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，腹膜炎舉例闌尾對應(yīng)脊髓T11-12，體表對應(yīng)臍周到中上腹。膽囊炎T9與胃炎T7-9。腹部體神經(jīng)所支配皮區(qū)為T6-L1，呈節(jié)段性分布，劍突T6，臍T10，恥骨聯(lián)合T12-L1。第9頁 急性腹痛機制和分類牽涉痛 Referred pain即放射痛：腹腔內(nèi)臟感受器傷害性刺激除在原部位感知，遠離刺激區(qū)域也出現(xiàn)痛覺；近位牽扯痛：胃十二指腸潰瘍（T7-9）；遠位牽扯痛：

4、膽道疾病、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石。內(nèi)臟感覺移行到體壁感覺，診療線索。第10頁 內(nèi)臟感覺神經(jīng)與某一脊神經(jīng)支配區(qū)域傳入纖維進入同一或相鄰脊髓節(jié)段，而在該段脊神經(jīng)皮區(qū)引發(fā)疼痛。疼痛發(fā)生有軀體神經(jīng)參加比如：膽囊內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進入脊髓T5-T9節(jié)段，而進入相同節(jié)段體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)。牽扯痛發(fā)病機制：第11頁大腦皮質(zhì)對應(yīng)感覺區(qū)牽扯痛機理 腹痛神經(jīng)傳導(dǎo)第12頁第13頁轉(zhuǎn)移痛shifting pain 急腹癥過程中，疼痛發(fā)生機制能夠?qū)?yīng)改變，開始表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，病情發(fā)展后轉(zhuǎn)變成軀體痛。比如：闌尾炎，開始為內(nèi)臟痛，表現(xiàn)臍周或上腹痛。后炎癥加重刺激局部壁層腹膜（軀體神經(jīng)），改為明確右下腹痛。第14頁 急腹癥常

5、見病理與病因/10/1015炎癥破裂、穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變 潰瘍血管病變非腹部臟器疾病第15頁 不一樣腹痛特點分類發(fā)作方式腹痛特點可能診療大血管破裂或內(nèi)臟穿孔性驟然腹痛-數(shù)秒內(nèi)猛烈難忍，麻醉劑無效動脈瘤破裂；消化道穿孔；宮外孕；心梗內(nèi)臟缺血、絞窄性、重度炎癥快速進展1-2h嚴(yán)重且恒定腸系膜動脈栓塞；腸絞窄；重癥胰腺炎；普通炎癥性穩(wěn)定進展持久穩(wěn)定鈍痛膽囊炎；膽管炎；闌尾炎；憩室炎；肝炎內(nèi)臟梗阻間歇性發(fā)作絞痛與緩解交替腸梗阻；膽絞痛；腎絞痛第16頁 急 腹 癥 診 斷第17頁按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥第18頁病史 體檢 輔助檢驗急腹癥定 性定 位定

6、 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛第19頁 診 斷 原 則思緒必須遼闊，切忌主觀片面；必須掌握全方面臨床材料（病史、查體和輔助檢驗），細致分析。如未經(jīng)過較長時間嚴(yán)密觀察，對不經(jīng)典病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細檢驗與觀察而原因仍未明了急腹癥，應(yīng)及時采取對應(yīng)對癥治療辦法，不應(yīng)糾纏在判別診療問題上。20第20頁1、詳細了解病史，尤對診療和判別診療相關(guān)病史，防止主觀性。2、準(zhǔn)確查體，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐步顯著，應(yīng)重復(fù)檢驗、親密觀察。3、先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其它少見病。4、綜合資料，全方面分析。 診 斷 過 程第21頁 診 斷 過 程 病史（既往史、手術(shù)史、月經(jīng)史、藥品使用史、有害物

7、接觸史）、癥狀、體征、輔助檢驗等+判別診療，全方面考慮做出 初步診療誤診原因：知識、經(jīng)驗（主觀）、疾病本身復(fù)雜性、解剖變異、不經(jīng)典表現(xiàn)、個體差異等。第22頁 問詢病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)原因性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年紀(jì)既往史腹痛第23頁病 史 采 集年紀(jì)與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，要排除急性心肌梗塞。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。第24頁病 史 采 集誘因: 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-胰腺炎猛烈活動-腸扭轉(zhuǎn)餐后猛烈腹

8、痛-消化性潰瘍穿孔飲食不妥-腸梗阻既往手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去治療方法，對此次急腹癥診療有主要意義。第25頁1、腹痛定位：Location/radiation 是病史搜集第一步，包含發(fā)病時最先疼痛部位、腹痛轉(zhuǎn)移部位、腹痛擴散，以及牽涉痛部位。 腹部分區(qū)：9區(qū)第26頁部位 腹 內(nèi) 病 變腹 外 病 變上 腹 部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下

9、肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥品或毒素引發(fā)腹痛下 腹 部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、不足腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石第27頁 （1）連續(xù)性：各種原因腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引發(fā)絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （3）連

10、續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：現(xiàn)有炎癥又有梗阻。 2、腹痛性質(zhì)：Character / Pattern第28頁 三種絞痛判別點常伴有尿頻、下墜等癥狀，可見血尿一側(cè)腰背部、向同側(cè)腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)燒或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有胃腸型和蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點 疼痛部位類 別第29頁 （1）梗阻及化學(xué)性刺激引發(fā)腹痛最為猛烈：如臟器穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）普通性炎癥更次之。 3、腹痛程度：Intensity第30頁 腹痛放射部位對一些疾病診療有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥放射右肩背部

11、；急性胰腺炎左腰背部；尿路結(jié)石下腹部及會陰部放射。 4、腹痛放射：radiation第31頁 5、腹痛伴隨癥狀（1）嘔吐：腹痛顯著時可反射性引發(fā)惡心嘔吐，不需特殊處理。顯著嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)燒：先發(fā)燒后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)燒外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。 第32頁（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指

12、腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。 5、腹痛伴隨癥狀：第33頁 全身檢驗 注意病人神智、姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。 另外，還要檢驗體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有沒有休克、脫水、黃疸。急 腹 癥 臨 床 表 現(xiàn)第34頁體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)腹部檢驗基本要求：體位：仰臥，屈髖屈膝40-60,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)充分暴露：上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線，腹股溝區(qū)檢驗次序：“視、聽、叩、觸”+“肛、殖、量、穿”急 腹 癥 臨 床 表

13、 現(xiàn)第35頁急 腹 癥 臨 床 表 現(xiàn)體征：視診Inspection：腹型-對稱、膨隆、上腹脹滿、局部隆起、舟狀腹、蛙狀腹、胃型、腸型和蠕動波，腹式呼吸減弱或消失，手術(shù)疤痕，疝。聽診Auscultation：振水音；腸鳴音，聽診要足夠時間，血管雜音。叩診Percussion ：全腹鼓音、肝濁音界、移動性濁音、叩擊痛。第36頁急 腹 癥 臨 床 表 現(xiàn) 觸診Palpation ：次序(先查不痛部位，最終查疼痛部位）、壓痛程度、部位。 肌擔(dān)心：肌抵抗板狀腹；老年患者假陰性； 反跳痛：最重部位病變所在； 臟器觸診： 包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動脈瘤等。肛門指診和雙合診：標(biāo)

14、準(zhǔn)-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。第37頁第38頁輔助檢驗是診療思維主要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多輔助檢驗，而應(yīng)立足于病史和體格檢驗。 對中老年人心電圖檢驗是必須 適量有選擇性可出急診匯報輔助檢驗是診療主要依據(jù)。輔 助 檢 查第39頁 輔 助 檢 查試驗室檢驗影像學(xué)檢驗腹腔穿刺腔鏡檢驗第40頁 輔 助 檢 查（一）試驗室檢驗血常規(guī)：必查-感染程度、貧血或脫水、凝血功效、血型。尿、便常規(guī)：尿-比重、紅細胞、尿膽素和尿膽原；大便-腸炎、出血。其它血、尿檢驗：疑難危重者-電解質(zhì)、肝腎功、血氣、淀粉酶等。第41頁輔 助 檢 查（二）影像學(xué)檢驗超聲波檢驗：膽道首選。普通X

15、線檢驗：平片和造影。 平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、闌尾炎、泌尿系結(jié)石。 造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。防止使用鋇劑CT掃描：使用，實性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動脈瘤、急性胰腺炎動態(tài)觀察。選擇性血管造影：CTA 懷疑血管疾患時。放射性核素檢驗：伴出血，明確出血部位。第42頁/10/10闌尾炎CT第43頁第44頁/10/10內(nèi)鏡檢驗（梗死）第45頁 ERCP逆行性胰膽管造影和總膽管支架第46頁第47頁第48頁第49頁輔 助 檢 查（三）腹腔穿刺移動性濁音陽性或證實有腹腔積液時；部位：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等時穿刺液性質(zhì)及診療性腹穿 不凝血-肝脾

16、破裂 淡血性-出血壞死性胰腺炎（無臭），腸絞窄壞死（糞臭） 無味性渾濁液-闌尾炎穿孔 糞臭性渾濁液-腸穿孔 膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔第50頁輔 助 檢 查（四）腔鏡檢驗消化道內(nèi)鏡檢驗：胃鏡、腸鏡、ERCP。腹腔鏡檢驗：用于疑難急腹癥診療與治療。第51頁急腹癥病情改變快、治療效果與診療及時和準(zhǔn)確是否親密相關(guān)。早期診療和及時治療可獲良好效果，延遲診療則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診療要求明確： 診 斷第52頁有沒有急性腹膜炎。有沒有手術(shù)指征。能否除外內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒等。應(yīng)排除婦科疾患?？煞駮簳r非手術(shù)治療，待

17、病情發(fā)展時再及時手術(shù)。綜合上述病史及體格檢驗進行綜合分析，大多能明確診療。但有少數(shù)病例仍難確定診療，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。診 斷第53頁 診 斷（二）判別診療是腹腔外疾病么？是內(nèi)科急腹癥么？是婦科急腹癥么？是什么疾病造成外科急腹癥？第54頁 診 斷是內(nèi)科急腹癥么？內(nèi)科急腹癥常有發(fā)燒或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按。如：急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎、腸蛔蟲病、急性非特異性盲腸炎、血卟啉病、腹型紫癜等。第55頁 判斷有沒有外科急腹癥1. 非外科腹痛特點(1)普通先有發(fā)燒或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較

18、輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無不足固定壓痛點，患者?！跋舶础?，普通沒有反跳痛，更無腹肌擔(dān)心。腸鳴音正?；蚧钴S。第56頁 1、非外科性腹痛特點（4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。第57頁 2、外科腹痛特點急腹癥特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)燒或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌擔(dān)心和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失

19、，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。第58頁 內(nèi)科疾病出現(xiàn)腹痛，其病理生理和病了解剖包括面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜病變中一個表現(xiàn)，所以，診療可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。第59頁腹外臟器及全身性疾病/10/1060心臟和胸部疾病 中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病第60頁 1）急性心肌梗塞或急性心肌炎 少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌擔(dān)心、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻等。 判別點：急性心肌梗

20、塞多見于老年病人， 特點是病情危重，而腹部體征和病情不相符合。心電圖及相關(guān)心肌梗塞檢驗可判別。 61第61頁 2）大葉性肺炎和干性胸膜炎可刺激橫膈周圍部分，經(jīng)過下六肋間神經(jīng)而牽涉上腹部疼痛，甚至在出現(xiàn)胸部癥狀之前即先有腹痛。判別點：發(fā)病早期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀， 呼吸加緊，胸部放射學(xué)檢驗。第62頁 3)慢性鉛中毒 重癥可出現(xiàn)腹絞痛，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚猛烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超出貧血程度，腹平軟，無固定

21、壓痛點。有長久與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超出300個，有診療價值。63第63頁 4)糖尿病酮癥酸中毒 可引發(fā)腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發(fā)性，相當(dāng)猛烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。相關(guān)糖尿病檢驗有助診療。 64第64頁 5)腹型過敏性紫瘢 多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、猛烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。常可誤診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限局性腸炎等。判別點：腹痛部位不固定；每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；多數(shù)病例伴有相當(dāng)顯著腹瀉，能夠有血便；多數(shù)患者血中嗜酸粒細胞增多

22、，提醒為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，判別更為輕易。65第65頁 6)腹型癲癇 腹痛呈周期性重復(fù)發(fā)作，連續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；發(fā)作過程中或中止后,常可見出現(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；發(fā)作期腦電圖檢驗可見癲癇波形;抗癲癇治療有效. 66第66頁 7)其它全身疾病 肋間神經(jīng)痛、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥、神經(jīng)官能性腹痛、腸系膜淋巴結(jié)炎及胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作等各有其臨床特點，在診療與判別急腹癥時須考慮到。67第67頁 8、婦科急腹癥1、卵巢濾泡破裂或黃體破裂卵巢濾泡破裂多見于未婚女性，發(fā)生于月經(jīng)后12-14天。

23、黃體破裂多見于已婚女性，發(fā)生于月經(jīng)后18-20天之間，尤其多見于妊娠早期。特點是腹痛開始于一側(cè)下腹部，開始猛烈，但有逐步減輕趨勢，下墜感較重。第68頁 8、婦科急腹癥2、宮外孕（輸卵管妊娠破裂）閉經(jīng)史，多數(shù)病人有近期陰道不規(guī)則出血史，妊娠化驗檢驗。3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病急，一側(cè)下腹部突然發(fā)生猛烈連續(xù)腹痛，可伴有惡心嘔吐，有時下腹部可觸及腫塊，雙合診檢驗。第69頁 診 斷是什么疾病造成外科急腹癥？常見病30余種最常見：80%，依次-急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎潰瘍病急性穿孔急性胰腺炎急性膽管炎。罕見：腹主動脈夾層動脈瘤第70頁區(qū)分對待：不但依據(jù)各疾病程度,還需按男女老幼、體質(zhì)、地域、社會情況等

24、考慮。是否需手術(shù)：大多數(shù)病人需手術(shù)治療,但對有一些疾病,因程度輕能夠非手術(shù)治療。然必須嚴(yán)密觀察,必要時馬上手術(shù)。手術(shù)時機：要速決,要在出現(xiàn)并發(fā)癥之前,這要有一時間觀念,但要作好短期而必要術(shù)前準(zhǔn)備。亦要防止過多剖腹探查。手術(shù)方法：依據(jù)全身情況及條件,爭取一次手術(shù)處理;力爭手術(shù)簡單處理主要矛盾治 療 原 則第71頁急 腹 癥 處 理 嚴(yán)密觀察病情 并非全部急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，能夠暫時觀察：診療不明確，一時難以和內(nèi)科疾病引發(fā)腹痛判別。（陰性探查）第72頁 嚴(yán)密觀察病情病情改變不大，經(jīng)過一段時間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲病、急性單純性胰腺炎、空腹時發(fā)生十二指腸穿孔、

25、不完全性腸梗阻等，這幾個急腹癥有時經(jīng)過禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有病情能夠緩解甚至完全治愈。 第73頁 治 療 原 則急診手術(shù)適應(yīng)癥急性化膿性闌尾炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、化膿或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫腹膜炎、絞窄性腸梗阻、腹腔臟器破裂出血等診療不明，非手術(shù)治療難以遏制病情發(fā)展嚴(yán)密觀察適應(yīng)癥：空腹穿孔伴局限腹膜炎、單純腸梗阻等第74頁 急腹癥病人急診手術(shù)指征體檢發(fā)覺： 肌擔(dān)心或肌強直，尤其范圍彌散者； 局部壓痛嚴(yán)重； 腹脹加重；直腸出血伴休克或酸中毒 高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物；第75頁 急腹癥病人急診手術(shù)指征 腹部體征不愿定但合并： 1、敗血癥（高熱白細胞升高神志

26、改變） 2、出血（不能解釋休克或酸中毒） 3、可疑缺血（酸中毒發(fā)燒心率加緊） 4、保守治療后加重第76頁 急腹癥病人急診手術(shù)指征放射科發(fā)覺： 氣腹；進行性腹脹；造影液外滲； 掃描中見到占位性病變，伴發(fā)燒； 血管造影示腸系膜血管堵塞；內(nèi)鏡發(fā)覺： 穿孔性或失控性出血病變腹腔穿刺發(fā)覺： 血膽汁膿腸內(nèi)容物或尿第77頁臨床常見急腹癥特點第78頁 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)燒 右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛，或腹膜刺激征 血常規(guī)白細胞增加，中性粒細胞增加闌尾炎第79頁闌尾末端指向和異位第80頁第81頁第82頁美克爾憩室 是因為卵黃管退化不全所致，在胚胎早期, 原腸與卵黃囊相通 以后， 此通道逐步變窄稱為卵黃管

27、或臍腸管 出生時，此管僅殘留少許纖維索條組織, 很快退化完全消失在發(fā)育異常時 卵黃管殘留部分退化程度不一樣而存在各種形式異常: (1) 美克爾憩室 卵黃管腸端未閉 （最多見） (2) 卵黃管囊腫 卵黃管臍端和腸端均已閉合 中間部分保持原有內(nèi)腔 其黏膜分泌聚集而形成囊腫 (3) 卵黃管瘺(臍腸瘺） 整條卵黃管未閉合 臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物 第83頁臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生異常： (a)臍腸瘺連接回腸和前腹壁臍臍腸系膜管完全性通暢 (c) 臍囊腫臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴張(b) 臍竇臍腸管腹壁側(cè)未閉合第84頁(d) 臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索 臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生異常：

28、(e, f） Meckel憩室臍腸管回腸端開通而臍端閉合。假如臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連第85頁Meckel憩室病理學(xué)特征 （b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗陽性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享遥╝）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本：(漿膜面)在回腸系膜對側(cè)緣一4.0 x 2.5cm 憩室第86頁手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大. 剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部, 其中可見一潰瘍出血處.病例1第87頁美克爾憩室第88頁中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹顯著壓痛，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)燒、毒血癥，可有輕度黃疸急性膽囊炎、膽石癥第89頁第90頁膽囊結(jié)石第91頁第92頁急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 惡心嘔吐 腹脹顯著，腹部壓痛，或伴有反跳痛、 肌擔(dān)心 血、尿淀粉酶顯著升高 B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺 周圍有滲出第93頁第94頁胃、十二指腸穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性上腹部猛烈疼痛，很快擴散至 全腹，可伴有消化道癥狀 顯