呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 羅琤第1頁(yè)機(jī)械通氣是ICU最慣用監(jiān)護(hù)方法之一，由此而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎占機(jī)械通氣并發(fā)癥90%。機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），病死率可達(dá)20%70%。VAP增加了患者病死率、延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，預(yù)防VAP發(fā)生是ICU控制感染主要任務(wù)。 第2頁(yè)關(guān)鍵詞呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理第3頁(yè)概 念氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新肺實(shí)質(zhì)感染有病原學(xué)證實(shí) 醫(yī)院取得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最主要類(lèi)型之一 第4頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可分為兩類(lèi)，即早發(fā)和晚發(fā)。前

2、者指機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生。后者指5天后發(fā)生。第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸吸入含有細(xì)菌微粒血行感染由周?chē)K器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)形成第6頁(yè)診 斷判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)原因)、體格檢驗(yàn)和X線(xiàn)胸片等明確感染病原微生物第7頁(yè)診療方法金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(慣用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)第8頁(yè)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新浸潤(rùn)影同時(shí)滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)燒白細(xì)胞升高或降低膿性痰第9頁(yè)臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線(xiàn)胸片、氧合指數(shù)和痰液培養(yǎng)總分12分，普通以CPI

3、S大于6分作為診療標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% 第10頁(yè)簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少許 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無(wú) ARDS 胸片 無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提醒存在VAP(機(jī)械通氣情況下)第11頁(yè)微生物學(xué)診療 細(xì)菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/

4、ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏第12頁(yè)微生物學(xué)診療革蘭氏陰性桿菌（GNB）是造成VAP主要致病菌，60%為需氧GNB，依次為：銅綠、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來(lái)革蘭氏陽(yáng)性菌也在上升，以金葡多見(jiàn)。第13頁(yè)病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜

5、麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌第14頁(yè)治 療 加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過(guò)量和降低細(xì)菌耐藥第15頁(yè)耐藥菌治療 內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)（慶大）或氟喹諾酮類(lèi)（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥菌株第16頁(yè)療 程 常規(guī)1421d近年研究顯示短療程（815d）可降低抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復(fù)發(fā)率.第17頁(yè) 什么是集束化護(hù)理？第18頁(yè)集束化護(hù)理集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提升患者預(yù)后護(hù)理干預(yù)辦法集合，

6、它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提升患者結(jié)局。 它是由美國(guó)健康研究所首先提出來(lái)，目標(biāo)在于幫助醫(yī)務(wù)人員幫助患者提供盡可能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐“循證實(shí)踐指南”一個(gè)方法。第19頁(yè)集束化護(hù)理一個(gè)集束化護(hù)理單元應(yīng)該包含36個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是詳細(xì)、可操作、并被廣泛認(rèn)可。但在臨床中卻沒(méi)有被完全落實(shí)執(zhí)行。為了提升實(shí)施完整性，這些辦法可被捆綁成一個(gè)集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施。其中每一項(xiàng)辦法或整體集束完成是否要有非常詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，能夠明確用“是”或“否”回答達(dá)標(biāo)情況，同時(shí)，這些辦法實(shí)施過(guò)程應(yīng)含有明確時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性。第20頁(yè) VAP預(yù)防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護(hù)理選擇性消化

7、道脫污染控制氣管導(dǎo)管生物被膜預(yù)防口咽部分泌物吸入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷降低外源性感染第21頁(yè)口腔護(hù)理第一口腔護(hù)理能降低VAP研究極少。只一例研究應(yīng)用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術(shù)前。所以新指南中沒(méi)有口腔護(hù)理推薦第二調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理第22頁(yè) 選擇性消化道脫污染（selectiv digestive decontamination,SDD）：經(jīng)過(guò)局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道條件致病性需氧微生物，防止其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染病原菌起源，從而預(yù)防VAP發(fā)病。選擇性消化道脫污染第23頁(yè)SDD方法特點(diǎn) 抗菌譜應(yīng)覆蓋腸

8、桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌粘膜表面不或極少吸收，以確保腸腔內(nèi)較高抗生素濃度必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒(méi)有調(diào)整抗菌活性作用白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴(lài)于抗菌藥品本身作用。含有選擇性抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥品不易被胃腸道內(nèi)容物滅活第24頁(yè)控制氣管導(dǎo)管生物被膜形成 氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發(fā)生和病情重復(fù)主要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以降低管內(nèi)外BF形成。國(guó)外有些人從事抗定植材料研究，但當(dāng)前由這種材料制成導(dǎo)管還未面世。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（14-元環(huán)或者說(shuō)5-元環(huán)）抗生素可抑制BF形成，破壞已形成BF，可考慮全身或局部應(yīng)用該藥，控制細(xì)菌BF形

9、成，以降低VAP發(fā)病。 第25頁(yè)預(yù)防口咽部分泌物吸入 盡可能防止使用抑制呼吸中樞鎮(zhèn)靜劑、止咳劑控制胃內(nèi)容物返流 胃腔病原菌是引發(fā)氣管插管患者發(fā)生VAP病原菌主要起源。所以，對(duì)接收機(jī)械通氣患者如無(wú)反指征取半臥位抬高3045，可能是降低胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道簡(jiǎn)單有效方法。 第26頁(yè)預(yù)防口咽部分泌物吸入 3. 聲門(mén)下分泌物引流（subglottic secretion drainage,SSD） 氣管插管患者聲門(mén)下與氣管導(dǎo)管氣囊之間間隙常有嚴(yán)重污染積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP病原菌主要起源。文件報(bào)道經(jīng)線(xiàn)檢驗(yàn)約56氣管插管患者聲門(mén)下與氣囊之間間隙有顯著積液存在，大多在315ml 左右。

10、應(yīng)用聲門(mén)下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽(yáng)性球菌、流感嗜血桿菌等）引發(fā)VAP發(fā)生率。第27頁(yè)第28頁(yè)氣流沖擊法 操作流程1.兩人配合，一人將簡(jiǎn)易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連。2.于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器（以患者潮氣量23倍通氣量送氣）。3.同時(shí)，另一人將氣囊完全放氣，在簡(jiǎn)易呼吸器送氣末將氣囊充氣。4.再次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，可重復(fù)操作23次，直到完全去除氣囊上滯留物為止。5.將患者體位恢復(fù)至半臥位，測(cè)量并維持氣囊壓2530cmH2O。第29頁(yè)操作關(guān)鍵點(diǎn)在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，產(chǎn)生高流速大通氣量送氣。氣囊在大通氣量送氣同時(shí)放氣，

11、在送氣末重新充氣。第30頁(yè)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)病危險(xiǎn)原因之一，營(yíng)養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療一部分。從預(yù)防VAP發(fā)病角度來(lái)看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大程度降低細(xì)菌經(jīng)過(guò)腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。所以腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。第31頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療注意問(wèn)題 喂養(yǎng)過(guò)程中提倡半臥位盡可能降低誤吸；用小號(hào)胃管小量連續(xù)喂養(yǎng)，防止返流，但這可能會(huì)使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP危險(xiǎn)。所以，為預(yù)防胃液pH過(guò)分增高，喂養(yǎng)過(guò)程中可監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化食物喂養(yǎng):可將胃管直接插入空腸，以防止對(duì)胃液堿化作用。 第32頁(yè)預(yù)防應(yīng)激相關(guān)

12、胃黏膜損傷 正常胃腔內(nèi)值保持在12，當(dāng)胃腔內(nèi)值大于此值時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過(guò)分生長(zhǎng)，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道革蘭陰性桿菌2040源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，慣用藥品有抗酸劑、2受體拮抗劑和硫糖鋁。普通認(rèn)為這3類(lèi)藥品防治應(yīng)激性潰瘍效果無(wú)顯著差異。但許多研究及Meta分析提醒硫糖鋁防治方法與抗酸劑及2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP發(fā)生率。若需要防治應(yīng)激性潰瘍時(shí)應(yīng)提倡優(yōu)先選取硫糖鋁。 第33頁(yè)降低外源性感染 近年不定時(shí)各類(lèi)抗生素、甚至超廣譜抗生素使用非但沒(méi)有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包含VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌感染。除了宿主原因（各種

13、新診療和治療技術(shù)而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)忽略不無(wú)關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌意識(shí)，尤其注意以下幾點(diǎn)。 第34頁(yè) 醫(yī)務(wù)人員 手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手上所帶病原菌量可達(dá) 100萬(wàn)1億 ，若不洗手極有可能造成病原菌在患者之間傳輸定植，并可經(jīng)過(guò)吸痰或其 他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引發(fā)VAP降低外源性感染辦法在ICU，能?chē)?yán)格恪守洗手制度醫(yī)務(wù)人員僅約40。為勉勵(lì)洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便自來(lái)水裝置及洗手其它設(shè)備（如烘干器）， 并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手。第35頁(yè)降低外源性感染辦法 2.共用器械消毒滅菌 污染器械如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生又一主要傳

14、輸路徑。 纖支鏡檢驗(yàn)后并發(fā)肺部感染發(fā)生率約0.53.0，部分與纖支鏡消毒不徹底相關(guān)。近年曾有纖支鏡檢驗(yàn)引發(fā)肺結(jié)核交叉感染報(bào)道，我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡消毒方法應(yīng)確保有效地殺滅結(jié)核桿菌。第36頁(yè)第37頁(yè)第38頁(yè)纖維支氣管鏡清洗要在專(zhuān)用清洗槽內(nèi)清洗消毒。第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)降低外源性感染辦法 呼吸機(jī)管道污染是VAP病原體主要起源。最近美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）推薦最少48h以上更換1次，以降低管道被污染機(jī)會(huì)。有研究發(fā)覺(jué)兩天或更長(zhǎng)時(shí)間更換1次管道，并不增加VAP發(fā)生率，反而輕微降低它發(fā)生率。當(dāng)前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以27天更換一次為宜。但以上研究大多是在無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病神經(jīng)科患者中

15、進(jìn)行，在慢性阻塞性肺?。–OPD）或感染引發(fā)呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。第42頁(yè)降低外源性感染辦法 呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50左右。較高溫度可預(yù)防幾乎全部病原菌在濕化器中定植和生長(zhǎng)。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用濕化器溫度常偏低。普通應(yīng)保持在4552之間為宜。 第43頁(yè)降低外源性感染辦法 3.患者及病原體攜帶者隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳輸可引發(fā)暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采取隔離辦法，即便無(wú)條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無(wú)菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎流行。因?yàn)橐恍┲虏【绕涫嵌嘀啬退幘腥窘o治療帶來(lái)困難，患者病死率高。所以

16、，對(duì)MRSA、銅綠假單胞菌感染患者或帶菌者，有條件在主動(dòng)治療同時(shí)應(yīng)給予隔離，耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染患者亦應(yīng)該予隔離。 第44頁(yè)降低外源性感染辦法 4.保護(hù)性隔離 將高危人群與外界充滿(mǎn)各種微生物醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行保護(hù)性隔離，可有效預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生。通常是將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩、帽子、穿無(wú)菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生，但對(duì)內(nèi)源性感染預(yù)防作用不顯著。 若結(jié)合SDD方法，預(yù)防效果可能更 佳。因?yàn)橘M(fèi)用昂貴，當(dāng)前主要用于 器官或骨髓移植、粒細(xì)胞缺乏癥等 嚴(yán)重免疫功效缺點(diǎn)患者。 第45頁(yè)合理應(yīng)用抗菌藥品 4.全身性預(yù)防使用抗菌藥品，除發(fā)燒、白細(xì)胞增高，不常規(guī)使用不要局部使用

17、抗菌藥品 如慶大霉素+生理鹽水定時(shí)向人工氣道注入很普遍 第46頁(yè)培訓(xùn)和監(jiān)測(cè) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)、定時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)與反饋，有利于降低VAP發(fā)生率 第47頁(yè)研究前沿和經(jīng)驗(yàn)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦第48頁(yè)抬高床頭將患者床頭抬高3045，以預(yù)防患者因床頭太低時(shí)產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高3045床頭患者確診VAP占5%;而床頭平放患者確診VAP占23%。結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率顯著降低。抬高床頭另外一個(gè)好處是改進(jìn)患者通氣功效，原因是床頭抬高后，患者肺部功效及殘余容量增大，有利于通氣。而對(duì)于已經(jīng)脫機(jī)患者，抬高床頭會(huì)令其較輕易用力作自主式呼吸。 第49頁(yè)每日喚醒是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。因?yàn)樵皆缑摍C(jī)，VAP產(chǎn)生機(jī)會(huì)就會(huì)越少。對(duì)一些心肺系統(tǒng)功效都穩(wěn)定患者，能夠天天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管;若不能成功脫機(jī)，應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這么做作用是盡早停頓使用呼吸機(jī)，降低罹患VAP風(fēng)險(xiǎn)。但在執(zhí)行“每日喚醒”計(jì)劃時(shí)，要加強(qiáng)患者觀(guān)察，以降低其不適癥狀，如疼痛、躁動(dòng)、焦慮等，以及與呼吸機(jī)反抗及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)。 第50頁(yè)氣道濕化和溫化十分主要,假如濕化不足,易形成痰痂,使VAP發(fā)生率增加。評(píng)定患者痰液粘稠度，依據(jù)粘稠度來(lái)調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應(yīng)為5001000ml，近端氣道溫度調(diào)整為37，氣體濕度為60%70%。重視向濕化器加水