創(chuàng)傷及監(jiān)護(護士)課件

1、嚴重創(chuàng)傷及監(jiān)護北京積水潭醫(yī)院 白 穎多發(fā)創(chuàng)傷特點創(chuàng)傷評分與創(chuàng)傷相關(guān)的危重癥 多發(fā)傷 (multiple trauma) 平時 戰(zhàn)時 常見的一種創(chuàng)傷 發(fā)生部位和組合情況 各不相同 傷情嚴重 休克發(fā)生率高 低氧血癥嚴重 常繼發(fā)感染 臟器功能紊亂 治療難度大 死亡率高 戰(zhàn)時多發(fā)傷發(fā)生率 4.8% 18.0% 70% 戰(zhàn)爭激烈程度 武器種類對多發(fā)傷的概念認識 不一致有關(guān)平時城市爆炸事故多發(fā)傷發(fā)生率常 50% 西太平洋世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計 世界上每50s內(nèi)就有一人死于車輪下多發(fā)創(chuàng)傷定義Dorland醫(yī)學辭典:凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(Emergency War Surger

2、y):多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷,并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂,休克發(fā)生率高,程度嚴重,常有致死性后果。同一傷，致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷,屬于較嚴重的創(chuàng)傷 盛志勇.多發(fā)傷.見:黎鰲,主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996. 死因分析 第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘 約占50% 腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟 主動脈等大血管撕裂 常常來不及搶救 第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68h以內(nèi) 約占30% 腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂 搶救及時 大部分可免于死亡 第三個死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周 約占傷亡人數(shù)的20% 嚴重感染和器官功能衰竭 陳明玉,劉林成,唐

3、劍星.院前急救醫(yī)學.武漢:湖北科學技術(shù)出版社, 1999. 院前急救院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service System急救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫(yī)學從醫(yī)學角度：治療盡量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication急診醫(yī)學醫(yī)療體系院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機屬各個醫(yī)院或政府機構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運車、MICU和急救運輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護直升機是一種常規(guī)的急救運輸工具平均反應時間為58分

4、鐘，到達醫(yī)院的時間20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點 1、多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率高 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 20世紀90年代初 全世界 每年70萬人喪生車輪下 2、發(fā)病者 年青、健康、有勞動力的青壯年 18-60歲 約占75% 美國35 首位 多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點 3、多發(fā)性創(chuàng)傷病情復雜 容易漏診 （l）未能按多發(fā)傷處理程序重點進行診斷 （2）多發(fā)傷者傷后有意識障礙 （3）接診的臨床醫(yī)師專業(yè)知識的局限性（4）被表面的或易于觀察到的傷情所左右（5）只知局部傷，不知局部傷所致并發(fā)癥（6）閉合性損傷或內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi) 缺乏明顯的癥

5、狀和體征 多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點 4、多發(fā)性創(chuàng)傷處理復雜 常易顧此失彼 顱腦外傷 伴有內(nèi)臟損傷 血壓判斷 嚴密觀察傷情，仔細進行檢查尤為重要 5、受傷臟器對機體的打擊不是簡單的112 嚴重影響全身狀況，甚至危及生命 6、多發(fā)性創(chuàng)傷并發(fā)癥多，死亡率高 7、涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉 多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理 1、機體處于應激狀態(tài) 多發(fā)傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化 （1）心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量 （2）胰高血糖素分泌的增加，促進

6、糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現(xiàn)高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加 （3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量 （4）-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓 創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index, TI)創(chuàng)傷記分(trauma score, TS)院前指數(shù)(prehospital index, PHI)病傷嚴重度指數(shù)(illness-injury severity index, IISI)分類對照表(triage checklist)修正的創(chuàng)傷記分法(revised trauma s

7、core, RTS) 簡明創(chuàng)傷定級標準(abbreviated injury scale, AIS)AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷16分的標準AIS分為6個等級(AIS16),分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴重傷、危重傷和特重傷 abbreviated injury scale, AIS-2005 損傷嚴重度評分 (Injury Severity Scale, ISS) 1974年Baker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷ISS，將人體分為6個區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、

8、四肢（包括骨盆）、體表。ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和 每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域 1處AIS為6分時ISS直接升為75分ISS 16分定為重傷 25分 嚴重傷 50分者死亡率很高 75分者極少存活 AIS-ISS1969年美國醫(yī)學會（AMA）和機動車醫(yī)學發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4個版本ISS在AIS基礎(chǔ)上提出,目前ISS已被世界所公認,且得到廣泛應用。AIS-ISS解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準確評分。ISS在反映傷情嚴重度、預測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流

9、。 AIS-ISS臟器損傷分級 (organ injury scaling, OIS) 美國創(chuàng)傷學會于1995年制定臟器損傷分級 基于對損傷的解剖學描述 將損傷分為級(個別臟器為級) 級為最輕傷,(或)級為最重傷。 OIS比簡明損傷分級(abbreviated injury scale, AIS-90)更適用于臨床,且可與AIS進行快速轉(zhuǎn)換,對臨床醫(yī)師診斷的標準化、治療方案和預后評價均有指導意義。GCS(Glasgow Coma Score) 格拉斯哥昏迷評分 概 念GCS 評分與意識狀態(tài)相關(guān) 度量腦與環(huán)境的聯(lián)系意識狀態(tài): (1)皮質(zhì)活動內(nèi)容 如：記憶、 思維、 情感 (2)皮質(zhì)與外界環(huán)境保持

10、聯(lián)系的能力 如: 定向力、 對語言或刺激的反應力 GCS計算方法、變通方法 GCS 評分的算法有三種 評分法 癥狀描述轉(zhuǎn)換法意識程度轉(zhuǎn)換法 注意： 計算時優(yōu)先使用第一種方法，因為它最簡單直觀 不易出現(xiàn)過大的人為誤差 第二種和第三種方法是第一種方法的補充和變通 一般只有在第一種方法的數(shù)據(jù)缺失的情況下采用 GCS評分法 GCS 分值等于眼睛反應、 語言反應、運動反應分值之和GCS = 眼睛反應 + 語言反應 + 運動反應 Glasgow昏迷記分法 睜眼 自發(fā)的 4 聽到言語或口頭命令時 3 有疼痛刺激時 2 無反應 1 -最佳的言語反應能朝向發(fā)音的方向 5 錯亂的會話 4 不合適的言詞 3 不理解

11、聲音 2 無反應 1 - 最佳的運動反應 對口頭命令能遵從 6 對疼痛刺激指出疼處 5 回撤反應 4 異常屈曲 3 異常伸展 2 無反應 1 - - - 小于8者為重度顱腦損傷；912為中度損傷；1315為輕度損傷癥狀描述 意識程度轉(zhuǎn)換法 病例中無計算 GCS 的各參數(shù)值 意識程度 癥狀描述 轉(zhuǎn)換為 GCS 對照值 癥狀描述 意識程度 轉(zhuǎn)換表 昏迷程度 GCS 昏迷癥狀描述 正常 15 清楚輕度 14 14 13 模糊(遲鈍 14 淡漠 13)中度 12 12 9 煩躁 12 嗜睡 11 譫妄 10 昏睡 9 1普重 8 8 6 (半昏迷淺)昏迷 7重度 2 特重 5 5 4 深昏迷 5 3

12、瀕死 3 3 過度昏迷 3(強直)急性生理及慢性健康評分 APACHEAPACHE 是目前國際上用于評定ICU 病人病情 并據(jù)此預測預后的一種通用評分方法 該法在 1981 年由 Knaus 等提出 在 APACHE 原型的基礎(chǔ)上先后提出了 APACHE 及 APACHE 一個完整的危重病人病情分類評定及預測預后系統(tǒng) APACHE 的計算 急性生理學記分 APS(Acute Physiological Score) 年齡記分 慢性健康記分 病人入ICU24小時內(nèi)最差的生理參數(shù)分值 最高值67分 1)APS 記分 APS 12 項生理變量記分之和 2)年齡記分 二者只需查閱表即可3）慢性健康記分

13、 有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或 免疫受損的患者 按下列標準記分 a.對非手術(shù)或急診手術(shù)后患者記 5 分 b.對擇期手術(shù)后患者記 2 分器官功能不全或免疫受損的標準 a 肝臟活檢證明有肝硬化和門脈高壓記錄，以往出現(xiàn)過由 于門脈高壓所致胃腸道出血、肝衰、肝性腦病 b 心血管 紐約心臟協(xié)會制定的 IV 級功能不全 c 呼吸系統(tǒng) 慢性限制性 阻塞性或血管疾病導致嚴重活動受 限，即不能爬樓梯或做家務勞動，或有慢性低氧血癥、 高碳酸血癥的記錄；有紅細胞增多癥、嚴重的肺動脈高壓 (40mmHg 或 5.3KPa)或呼吸機依賴 d 腎臟 正在接受透析 e 免疫功能受損 病人接受了對抗感染有抑制作用的治療 即：免疫

14、抑制、化療、放射治療、長期或目前服用大劑量 類固醇或有某一疾病， 例如：白血病、 淋巴瘤、 AIDS 明顯抑制對感染的抵抗能力 APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) A . 年齡 (歲) 44 0; 45-54 2; 55-64 3; 65-74 5; 75 6 A記分B.有嚴重器官系統(tǒng) 功能不全或免疫損害非手術(shù)或擇期手術(shù)后 2; 不能手術(shù)或急診手術(shù)后 5; 無上述情況 0B記分GCS評分6543211.睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼次痛睜眼不能睜眼2.語言反應回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語3.運動反應按吩咐動作刺痛

15、能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能活動 GCS積分=1+2+3 C. 積分 =15-GCS積分APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) D.生理指標分 值小記+4+3+2+10+1+2+3+4體 溫(腋下C)413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.92. 平均血壓(mmH)160130159110129701095069493.心率(次/分)1801401791101397010955694054394.呼吸頻率(次/分)5035492534122410116955. P

16、aO2(mmHg)(FiO250%)706170556055500350499200349200APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 6. 動脈血PH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.157. 血清Na(mmol/L)180160179155159150154130149120129111191108. 血清K(mmol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.59. 血肌酐(mg/dl)3.523.41.51.90.61.40.610.血球壓積(%

17、)60559.94649.93045.92029.92011. WBC(1000)402039.91519.9314.912.938C or 90 beats/min3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature forms Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病率約為10% 死亡率則高達50%100% Seely AJ,Christou NV.Multiple organ dysfunction syndrome: exploring the paradigm of

18、complex nonlinear systemsJ.Crit Care Med,2000,28(7):2193-2195MODS 常始發(fā)呼吸系統(tǒng) 休克病人 先出現(xiàn)心或腎功能不全 繼之出現(xiàn)肝等其它臟器功能不全損傷較重時,可同時發(fā)生幾個臟器功能不全創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷可直接損害器官或系統(tǒng)的形態(tài)和功能,嚴重創(chuàng)傷后應激、休克及感染,造成大量的有害介質(zhì)釋放,并通過級聯(lián)放大效應,造成過度炎癥反應,導致組織器官損害加重和MODS發(fā)生創(chuàng)傷可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能,引起持續(xù)高代謝反應和營養(yǎng)不良;啟動凝血系統(tǒng)紊亂,促發(fā)DIC,導致MODS發(fā)生創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征 低體溫、酸中毒、凝血障礙 預測病人死亡的突出因素 圍手術(shù)期重

19、要的參考指標創(chuàng)傷后MODS70%MODS由膿毒癥引起,膿毒癥的原發(fā)灶約50%在肺內(nèi),40%在腹腔內(nèi)。 Goh A,Lum L.Sepsis severe sepsis and septic shock in paediatric multiple organ dysfunction syndromeJ. J Paediatr ChildHealth,1999,35(5):488-492.創(chuàng)傷后的感染途徑：開放的創(chuàng)面、胃腸 道、呼吸道和泌尿道以及為治療或監(jiān)測 安置的各種人工管道,腸道是創(chuàng)傷后原 因不明感染的最重要的內(nèi)源性感染源。低血容量性休克定義低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導致的

20、有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程失血性休克 短期內(nèi)失血達全身總血量的20%(800ml) 回心血量不足，舒張末期心房血量下降 心排出量下降常見血管損傷、肝脾破裂、消化道出血 宮外孕破裂出血 失血性休克程度的判斷 失血量(m1) 2000 占總血量() 40收縮壓 - 正常 舒張壓 - 心率(bpm) 輕 100 120 120 140 毛細血管再充盈 正常 2s 2s -呼吸(bpm) 正常 正常 快 快尿量(m1 /h) 30 20 30 10 20 0 10四肢色澤 正常 蒼白 蒼白 濕冷神志改變 緊張 焦慮不安 煩躁 嗜睡 昏迷創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷

21、性休克屬于低血容量性休克，各種創(chuàng)傷、骨折、燒傷等，全血或血漿喪失體外，同時滲透到組織間隙，使有效循環(huán)血量大減由于受傷組織壞死、分解而產(chǎn)生多量炎癥介質(zhì)引起血管內(nèi)炎性反應：微血管擴張、管壁通透性增加、血管內(nèi)凝血，有效循環(huán)血量進一步減少，導致微循環(huán)障礙，造成器官功能不全管狀骨骨折引起脂肪栓塞 、頭胸部創(chuàng)傷致缺氧 嚴重擠壓傷造成肌紅蛋白血癥可引起腎功能衰竭 、產(chǎn)生心肌抑制因子可影響心功能 治療指南（2007年）推薦意見1:應重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。推薦意見2:傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級) 。推薦意見3:低血容量休克的早期診斷,應該重視血乳酸與堿缺失檢測(E

22、級) 。推薦意見4:應當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧( E級) 。推薦意見5: 低血容量休克早期復蘇過程中, 要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級) 。力 推薦意見6低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化( E級)推薦意見7:對于持續(xù)低血壓病人,應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 (E級)推薦意見8:對低血容量休克病人,應監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C級) 。監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標，不是低血容量休克的特異性癥狀；皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴重程度取決于休克的嚴重程度；心率加快通常是休克的早期診斷指標之一,但

23、是心率不是判斷失血量多少的可靠指標。有創(chuàng)監(jiān)測1.MAP監(jiān)測：2.CVP和PAWP監(jiān)測：3.CO和SV監(jiān)測： 氧代謝監(jiān)測1.脈搏氧飽合度( SpO2 )2.動脈血氣分析3.DO2、SvO2 的監(jiān)測4.動脈血乳酸監(jiān)測5.pHi和PgCO2 的監(jiān)測 實驗室監(jiān)測1.血常規(guī)監(jiān)測； HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動性出血2.電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測；3.凝血功能監(jiān)測； 在休克早期即進行凝血功能的監(jiān)測,對選擇適當?shù)娜萘繌吞K方案及液體種類有重要的臨床意義。推薦意見9:積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級) 。推薦意見10:對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人,應盡快進行手術(shù)或介入止血(D級)

24、 。推薦意見11:應迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法,檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級) 。推薦意見12:應用人工膠體進行復蘇時,應注意不同人工膠體的安全性問題(C級) 。推薦意見13:目前,尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級) 。推薦意見14:為保證液體復蘇速度,必須盡快建立有效靜脈通路( E級) 。推薦意見15:對于血紅蛋白 70g/L 的失血性休克病人,應考慮輸血治療(C級) 。推薦意見16:大量失血時應注意凝血因子的補充(C級) 。推薦意見17:在積極進行容量復蘇狀況下,對于存在持續(xù)性低血壓的低血容

25、量休克病人,可選擇使用血管活性藥物( E級)推薦意見18:糾正代謝性酸中毒,強調(diào)積極病因處理與容量復蘇;不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級) 。推薦意見19:嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應時復溫,維持體溫正常(D級) 。推薦意見20:傳統(tǒng)臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義,但是,不能作為復蘇的終點目標(D級) 。治療1.病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施；對于出血部位明確的失血性休克病人,早期進行手術(shù)止血非常必要；盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間能夠改善預后,提高存活率。2.液體復蘇： 以選擇晶體溶液(生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白

26、和人工膠體液) 。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于液體復蘇治療。3.輸血治療濃縮紅細胞為保證組織的氧供,血紅蛋白降至70g/L時應考慮輸血； 對于有活動性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風險者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理。血小板血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù) 50 109 /L,或確定血小板功能低下,可考慮輸注。新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足,新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等,適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以肝硬化食道靜脈曲張等出血4.血管活性藥

27、與正性肌力藥 臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病 人,才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥。5.酸中毒 低血容量休克時的有效循環(huán)量減少可導致組織灌注不足,產(chǎn)生代謝性酸中毒,其嚴重程度與創(chuàng)傷的嚴重性及休克持續(xù)時間相關(guān)。一項前瞻性、多中心的研究顯示,堿缺失降低明顯與低血壓、凝血時間延長、高創(chuàng)傷評分相關(guān)。 6.腸粘膜屏障功能的保護 體溫控制，嚴重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴重的臨床征象7.體溫控制 低體溫( 35)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴重出血的危險性,

28、是出血和病死率增加的獨立危險因素推薦意見21:動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān),復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級) 。推薦意見22:堿缺失的水平與預后密切相關(guān),復蘇時應動態(tài)監(jiān)測(B級) 。推薦意見23:對出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性復蘇,收縮壓維持在8090mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進行積極容量復蘇(D級) 。推薦意見24:對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇( E級) 。靜脈血栓DVT 的預防措施 目前,臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例

29、不能根據(jù)個體危險因素對病人進行分層次預防因此現(xiàn)階段應對所有下肢大型骨科手術(shù)病人進行積極預防 中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防專家建議 2006年2月16日第17版 1.基本預防措施 2.機械預防措施 3.藥物預防措施 靜脈栓塞的發(fā)生率（）脊柱損傷髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)嚴重創(chuàng)傷休克重大的泌尿科和產(chǎn)科普通外科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)學急癥患者1.基本預防措施 (1) 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧 精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷(2) 術(shù)后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨 墊枕,以免影響小腿深靜脈回流 (3) 鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動 并多作深呼吸及咳嗽動作(4) 盡可能早期下床活動,下肢可

30、穿逐級加壓彈力 襪 栓塞預防腿部的外部加壓： 1.逐步加壓襪： 在患者的踝關(guān)節(jié)處施加18mm汞柱的外部壓力，也可以在大腿處施加8mm汞柱的外部壓力腹部手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)后，單獨使用這種逐漸加壓襪可以減小靜脈血栓的發(fā)生率中度或者高度靜脈栓塞風險的患者中，從來不單獨使用這種裝置 2.間歇式充氣加壓法 氣囊充氣后，可以對患者的踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生出35mm汞柱的外部壓力，對腿部產(chǎn)生20mm汞柱外部壓力 ，促進了靜脈回流 對于那些由于出血采用了抗凝血療法的患者，可以單獨選用這種方式。這種方法在顱內(nèi)手術(shù)、以及具有較高出血風險的創(chuàng)傷患者中較為普遍 低劑量未分級肝素 低劑量未分級肝素（LDUH）的給藥方式為5,000

31、單位，每日二三次皮下注射。對于高?；颊?，建議使用較多的次數(shù)（每日三次） 將LDUH作為手術(shù)預防時，應該在手術(shù)前兩小時給藥。術(shù)后預防應該持續(xù)710天，或者直到患者完全下床活動為止 應用人群：存在高風險疾病狀態(tài)，或者接受非骨科手術(shù)的患者，低劑量未分級肝素可以提供有效栓塞預防 對于那些嚴重創(chuàng)傷（包括脊柱損傷）以及涉及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨科手術(shù)的患者，則不能提供理想的預防效果 低分子量肝素低分子量肝素來源于較長的普通肝素鏈被化學性切斷所產(chǎn)生的較短的糖鏈（分子量的范圍從4，0006，000道爾頓）肝素的分子量越小，抗凝血效果越強，這就造成了低分子量肝素（LMWH）比UFH具有更強且恒定的抗凝血酶效應 優(yōu)點：

32、1.給藥的次數(shù)少2.造成出血和肝素引起的血小板減低癥的風險較低3.在使用完全抗凝劑量時，也無需進行常規(guī)的抗凝血檢測應用人群：涉及膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨科手術(shù)患者，包和脊柱損傷在內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷患者，低分子量肝素比未分級肝素更具有效性 給藥方案依諾肝素（Lovenox）和達特肝素（Fragmin皮下注射方式給藥中等風險的疾病條件，每日注射依諾肝素一次（40mg）;每天注射一次達特肝素，劑量為2,500單位高風險條件每天注射依諾肝素二次（每次30mg）,達特肝素注射劑量提高為5,000單位 給藥時間：非骨科手術(shù)，術(shù)前兩小時進行第一次給藥（依諾肝素為30毫克，達特肝素為2,500單位骨科手術(shù)，常規(guī)在手術(shù)前1

33、224小時進行首次給藥 ，但是會增加術(shù)中出血風險，術(shù)后六小時進行預防給藥的方式替代術(shù)前給藥 脊髓麻醉：在骨科手術(shù)中使用脊髓麻醉，則低分子量肝素的首次給藥應該延遲到術(shù)后1224小時，或者采用經(jīng)過劑量調(diào)整到華法林進行栓塞預防 對于患有腎功能衰竭的高風險病例，依諾肝素的預防劑量應該從每天30mg兩次，減低為每天40mg一次，不建議調(diào)整達特肝素的給藥劑量。劑量調(diào)整后華法林 ：優(yōu)點：具有維生素K拮抗劑的作用，因此可以延遲起效;術(shù)前給藥不會造成手術(shù)過程中的出血趨勢如果需要延長患者的血栓預防，可以在出院后繼續(xù)使用華法林缺點：多種藥物之間的相互作用 ：需要對凝血的實驗室檢查進行監(jiān)測 藥物所具有延遲起效的特點，

34、使得劑量調(diào)整比較困難 給藥方式：首次給藥在手術(shù)的前夜，劑量為10毫克口服；手術(shù)后的晚間開始，每天給藥劑量為2.5mg；監(jiān)測凝血酶原時間達到國際標準比值（INR）2-3 應用人群：北美：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中最常用的預防手段 長期接受預防治療的患者 預防治療的持續(xù)時間1.大型骨科手術(shù)后，預防治療至少應持續(xù)10天，即使患者在預防治療結(jié)束前出2.接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，對于具有靜脈栓塞補充風險因素的患者（例如，惡性腫瘤，年齡增加，以前具有靜脈栓塞的病史），應接受共28-35天的預防治療，3.可以采用常規(guī)預防劑量的華法林，LMWH或磺達肝素（后兩種藥物需要皮下注射，可能會對門診患者造成困難）進行出院后的血栓預防。

35、 栓塞的檢測方法結(jié)果陽性預示值陰性預示值呼吸困難37%75%心動過速47%86%呼吸急促48%75%胸膜炎性胸痛39%71%咯血32%67%低氧血癥34%70%血漿D-二聚體升高a27%92%死腔通氣量升高b36%92% 臨床評估靜脈超聲波檢查檢測大腿近端深部靜脈栓塞方面具有較高的準確性和可靠性 ；在檢查小腿DVT方面，超聲的靈敏度僅為33%至70%，有三分之二的膝關(guān)節(jié)以下DVT漏診 ；如果由于癥狀（疼痛、腫脹等）懷疑小腿DVT，但是超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶，選擇進行靜脈造影檢查同位素肺部掃描同位素肺部掃描同位素肺部掃描同位素肺部掃描正常的肺部掃描結(jié)果可以排除肺栓塞，而高度可能性代表掃描結(jié)果通常會

36、伴有90%肺栓塞的可能性 螺旋血管造影檢查螺旋血管造影檢查特別適用于檢測肺動脈主干中存在的栓塞，其靈敏度和特異度分別為93%和97%；有70%的栓子很小，這種檢查會漏診亞段血管的栓塞。肺動脈造影肺動脈造影肺動脈造影檢查作為診斷肺動脈栓塞最為精確的方法，不超過15%疑似肺栓塞的患者接受了這種檢查 抗血栓治療未分級肝素將2萬單位的肝素加入到500mL的稀釋液中，制備肝素注射液（40IU/mL）首次給予80IU/mL的快速注射，然后18IU/kg/小時連續(xù)滴注在開始注射后六小時檢查PTT，并且根據(jù)以下指導調(diào)解肝素的劑量。PTT（秒）PTT比值快速注射劑量連續(xù)注射35903-停止1小時，然后減低幅度為

37、3IU/kg/小時4.每次調(diào)整注射劑量后六小時，檢測PTT。到達所需的范圍后（46-70秒）進行日常監(jiān)控。以患者體重為基礎(chǔ)的肝素給藥劑量 低分子肝素標準低分子量肝素制劑的治療劑量為：依諾肝素1mg/kg，每12小時皮下注射一次對于同時存在腎功能衰竭和栓塞的患者，如果需要使用肝素，則建議使用未分級肝素而不是低分子量肝素 華法林因可逆性原因造成靜脈栓塞的患者（例如，重大手術(shù)），可以在手術(shù)后的第一天肝素治療的同時開始口服華法林，當凝血酶原時間的國際標準比值（INR）到達2至3時，可以停止使用肝素 口服華法林進行抗凝血治療至少需要持續(xù)三個月 與癌癥相關(guān)的患者，或者VTE患者需要更長期的抗凝血治療 溶栓

38、治療溶栓治療通常適用于存在危及生命的肺栓塞，并伴有血液動力學不穩(wěn)定的病例，某些研究人員還建議對血流動力學穩(wěn)定并伴有右心室功能不良的患者，溶栓治療所存在的主要問題是出血：明顯出血的發(fā)生率為12% 全身給藥優(yōu)于局部灌注 阿替普酶（愛通立)：0.6mg/kg超過15分鐘。瑞替普酶(派通欣 )：10單位快速注射，30分鐘后重復給藥。下腔靜脈濾器適應征A腿部近端存在深部靜脈栓塞，并且具有以下情況：1.具有抗凝血治療的禁忌癥2.在完全抗凝血后出現(xiàn)肺栓塞3.出現(xiàn)游離的栓子（即，栓子的邊緣從血管壁上脫離）4.心肺功能不良，并且不可能耐受肺栓塞B患者的腿部近端深部靜脈不存在栓塞，但是存在以下情況：1.需要進行肺

39、栓塞的長期預防治療（例如，具有肺栓塞復發(fā)發(fā)病史的患者）2.栓塞風險較高，并且由于使用抗凝血藥物造成出血風險較高的患者（例如，創(chuàng)傷患者）脂肪栓塞綜合征骨科領(lǐng)域中嚴重的并發(fā)癥,常并發(fā)于外傷、骨折或骨科手術(shù)后,以肺部病變、肺功能不全,中樞神經(jīng)異常的一組復雜多變的臨床征候群臨床表現(xiàn)以意識障礙、進行性低氧血癥及呼吸窘迫綜合征、皮下出血點為特征起病隱匿,發(fā)展迅速發(fā)生率為0. 12 %1. 2 % ,病死率約8 %22 % 也有報道達50 %62 %早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是救治成功的關(guān)鍵 脂肪栓塞綜合征臨床常于以急性創(chuàng)傷后2472 h 內(nèi)發(fā)生突發(fā)性意識障礙、非胸部外傷引起的呼吸急促、呼吸困難、頭痛、煩

40、躁、嗜睡以及昏迷等輕重不等的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚黏膜分批出現(xiàn)非下垂部位出血點,壓之不消退,可出現(xiàn)在胸部、頸部、腋下、臍周 皮膚或球結(jié)膜及口腔黏膜,持續(xù)6 h 左右Gurd Wilon診斷指標 1974主要標準: (1) 非顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (2) 沒有胸部外傷的呼吸系統(tǒng)癥狀 (3) 皮下瘀點次要標準:動脈血氧低于60mmHg 血紅蛋白低于100 g/ L參與標準: 發(fā)熱,脈速,低蛋白血癥,血小板減少 血沉加快,尿或血液中檢出脂肪滴 胸片發(fā)現(xiàn)“暴風雪”樣改變 8 2 項以上主要標準 或僅1 項主要標準次要或參考標準超過4 項 即可作出診胃腸功能監(jiān)測進食嘔吐腹賬腸鳴音排氣、排便腹圍腹壓測定胃腸減壓 胃液 純凈無色 酸性 pH 0.91.5 正常人分泌量1.52.5L/天 主要成分:鹽酸、胃蛋白酶、黏液、內(nèi)因子 急性上消化道出血 診斷 治療減輕腹壓 促進胃腸功能恢復 改善呼吸 防