肺癌護(hù)理和查房4課件

1、胸心外科 楊莉2014年10月胸心外科原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理查房一、肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉肺解剖生理概要支氣管一級(jí)：左、右支氣 管二級(jí)：肺葉支氣管三級(jí)：肺段支氣管二、 概述 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡(jiǎn)稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。近50年，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。男、女發(fā)病率之比為3-5:1，發(fā)病年齡大多在40歲以上，右肺多于左肺，上葉多于下葉。三病 因 吸煙空氣污染職業(yè)

2、因素肺部慢性疾病 人體內(nèi)在因素四 、病理和分類解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型2. 組織病理學(xué)分類：非小細(xì)胞癌（NSCLC） 小細(xì)胞癌（SCLC） 是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等五、臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)1.早期 特別是周圍型肺癌多無(wú)癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)： （1）刺激性咳嗽。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血?jiǎng)t很少見(jiàn)。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)

3、胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2.晚期 除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞。七 、治療要點(diǎn) 肺癌的治療根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術(shù)治療 非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療。 2.化學(xué)治療 小細(xì)胞癌以化療為主。 3.放射治療 4.中醫(yī)中藥治療 5.免疫治療 特異性免疫療法和非特異性免疫療法治療：中醫(yī)診斷:肺陰虛痰熱癥西醫(yī)診斷：原發(fā)性支氣管肺癌術(shù)前：穩(wěn)定情緒，

4、給予心理支持；指導(dǎo)病人戒煙；伴有支氣管炎、肺部感染、肺氣腫的病人應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、袪痰劑等藥物；練習(xí)腹式呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽排痰。術(shù)后按中西醫(yī)結(jié)合胸外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，普食。中藥以滋陰化痰為主：可輔以清肺潤(rùn)肺、清熱涼血的食物，如銀耳燉冰糖等；忌煙酒、辛辣、海腥發(fā)物等。西醫(yī)給予靜脈輸入抗生素，給予霧化吸入，達(dá)到抗炎解痙，稀釋痰液的目的。做好傷口的護(hù)理及各種管路的護(hù)理。病例介紹 基本資料姓名 ：楊先建 性別：男 年齡：51歲 床號(hào)：6 住院號(hào)：247825入院日期：2014年5月31日主訴：刺激性咳嗽2個(gè)月診斷：右肺下葉鱗癌病史：半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為刺激性干咳，無(wú)痰，無(wú)

5、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，無(wú)咯血、聲嘶、吸煙史。完善各項(xiàng)輔助檢查，于6月15日在全麻下行右肺下葉切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，持續(xù)吸氧，胸腔閉式引流，留置尿管。術(shù)后第3天生命體征平穩(wěn)后停用氧氣，心電監(jiān)護(hù)，尿管已拔出，食欲好，能下床活動(dòng)，無(wú)頭暈、心悸、雙下肢無(wú)力感。夜間睡眠可。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理于2014年6月28日康復(fù)出院。護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)一、低效性呼吸型態(tài); 定義 由于呼吁型態(tài)的改變,使個(gè)體處于換氣不足的狀態(tài)診斷依據(jù) 呼吸頻率27次/分,節(jié)律及深度異常;呼吸音粗,胸廓?jiǎng)佣刃?脈搏108次/分。 原因及促發(fā)因素 呼吸道分泌物增加;刀口疼痛,懼怕深呼吸;應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥后呼吸肌

6、肌力減弱。護(hù)理目標(biāo) 病人1224小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行有效的呼吸;病人2448小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀。護(hù)理措施a.評(píng)估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。b.向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的呼吸。C.持續(xù)吸氧，3L/min。d.給予有效的胸帶外固定，減輕胸部疼痛，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或止痛藥。e.血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。f.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 g.嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸音的變化及有無(wú)缺氧癥狀。效果評(píng)價(jià)：通過(guò)溝通及耐心的指導(dǎo)病人能正確咳嗽排痰，并明確有效排痰的意義，疼痛明顯減輕，能平穩(wěn)呼吸。二、清理呼吸道無(wú)效：呼吸音有改變；

7、呼吸頻率27次/分。節(jié)律和深度異常；護(hù)理措施：1.評(píng)估病人清理呼吸道的能力；2.防止墜積性肺炎發(fā)生；3.指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰；4.霧化吸入；5.胸帶外固定；6嚴(yán)密觀察呼吸音變化。效果評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，未發(fā)生墜積性肺炎。三、疼痛：定義：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安或不舒適的感覺(jué)狀態(tài)診斷依據(jù)：（1）主訴胸部疼痛 （2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促發(fā)因素：（1）癌腫壓迫神經(jīng)及鄰近組織，引起周圍組織的缺血性壞死 （2）手術(shù)切口深，創(chuàng)面大護(hù)理目標(biāo)：（1）病人能敘述疼痛的原因及減輕疼痛的方法 （2）疼痛逐日減輕、消失措施：（1）評(píng)估病人疼痛的原因、性質(zhì)及程度。向病人說(shuō)明藥物止痛的理想效果（2）按

8、病人需要適當(dāng)給予止痛藥物，使藥物產(chǎn)生最佳療效（3）給病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；協(xié)助取舒適體位輔以按摩，轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛（4）激發(fā)患者承受痛苦的最大潛力（5）為避免藥物成癮和依賴，必要時(shí)采用語(yǔ)言暗示或替代藥物暗示法七、活動(dòng)無(wú)耐力定義：由于病理/生理/心理的因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需要求的日?；顒?dòng)的能力下降 診斷依據(jù)：病人疲乏、無(wú)力護(hù)理目標(biāo)： 病人能夠按照護(hù)士制定的活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉； 術(shù)后12天床上活動(dòng)； 術(shù)后36天床邊活動(dòng)； 術(shù)后710天病區(qū)內(nèi)活動(dòng)； 兩周左右基本恢復(fù)日?；顒?dòng)措施： 根據(jù)病人具體情況制定合適的活動(dòng)計(jì)劃； 向病人和家屬解釋早期活動(dòng)對(duì)其康復(fù)的重要意義（促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防腸粘連、促進(jìn)

9、血液循環(huán)、有利于切口生長(zhǎng)，并能防止靜脈血栓形成）八、有感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài) 診斷依據(jù)：1、有利于感染的情況存在，并有明確的原因2、有促成因素和危險(xiǎn)因素存在護(hù)理目標(biāo)：1、 病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無(wú)感染表現(xiàn) 2、 病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素 3、 病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì) 4、 病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣護(hù)理措施：1、 確定潛在感染的部位。2、 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、

10、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交*感染。9、 給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）胸腔閉式引流管護(hù)理：1 .保持引流管道密閉：隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)在液面以下34cm，并始終保持直立。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。搬動(dòng)病人或更換引流管時(shí)，需

11、雙鉗夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。 引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉靠近胸壁處的引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。 若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口60100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。引流瓶每24小時(shí)更換一次。更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并做好液面標(biāo)記。3. 有效體位；血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸及引流4. 妥善固定；引流管長(zhǎng)度為100cm,應(yīng)妥善固定于床旁。下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)

12、，并保持其密閉。5、觀察和記錄；注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)，一般情況下水柱上下波動(dòng)4-6cm。觀察引流液的量、性質(zhì)，并記錄。6、拔管指征；一般置引流48-72小時(shí)后，觀察無(wú)氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液50ml。X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，及可拔管。7、拔管方法；囑病人先深吸一口氣，在吸氣未屏氣迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封閉胸壁傷口，胸帶包扎固定。拔管后護(hù)理：拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。 健康教育一. 飲食；指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)

13、蛋白食物（雞、魚(yú)和豆類）。少量多餐，戒煙酒。創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位。因化療引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。二. 休息與活動(dòng)： 術(shù)后第1日應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助病人床上活動(dòng)。術(shù)后2日起，可扶持病人在室內(nèi)行走35分鐘，帶引流管者引流瓶不應(yīng)高于膝關(guān)節(jié)。如病人出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過(guò)速、心悸及出汗等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。術(shù)后第3日，可扶持病人在室內(nèi)行走1015分鐘，每日2次，以后根據(jù)病人情況逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，增加活動(dòng)量，活動(dòng)量以病人不感覺(jué)心慌、疲勞為度，避免過(guò)度勞累。三. 體位：帶胸腔閉式引流管時(shí)取半臥位。四. 功能鍛煉： 練習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對(duì)側(cè)肩部，舉手過(guò)頭或拉床帶活動(dòng)，可預(yù)防側(cè)肩強(qiáng)直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。