處方書寫規(guī)范和病歷書寫課件

1、處方與病歷書寫規(guī)范惜福鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年12月處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范處方的定義： 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 處方的重要性： 處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項重要醫(yī)療文書，是評價醫(yī)療質量的一個指標，是為病人診治疾病的原始的重要依據(jù)，是解決醫(yī)療爭議的憑據(jù)，是總結經驗、提高治療效果的重要資料，醫(yī)師開具的處方直接關系到醫(yī)療效果的好壞，一旦出現(xiàn)差錯，將會導致十分嚴重的后果。處方的原則： 醫(yī)師開具處方和藥師調劑處

2、方應當遵循的原則安全、經濟、有效。 處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方規(guī)格及內容：（一）處方規(guī)格 處方由各醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性

3、藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130245mm普通處方 白色急診處方 淡黃色兒科處方 淡綠色麻醉藥品處方 紅色5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。 7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。 8、用量。一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。 9、為便于

4、藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。10、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。 11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。 12、藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。 13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。 14、處方一般7日用量； 急診處方一般 3日用量； 某些慢性病、老年病或特殊情況，處方 用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由 中藥飲片一

5、般不超過7劑。 處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 1、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。 2、劑量應當使用法定劑量單位： 重量:克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量:升（L）、毫升（ml）； 單位：國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片重量:克（g），少數(shù)極昂貴的飲片如麝香、牛黃等、一些毒性極強的中藥飲片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。 處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑：分別為片、丸、粒、袋； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶，應當注明含量； 中藥飲片以劑為單位。 處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 病歷的概念病歷是

6、醫(yī)務人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經過與結果病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形 一、醫(yī)療檔案資料；二、體現(xiàn)醫(yī)療質量及管理水平；三、科研、教學的基礎資料；四、保護醫(yī)/患合法權益的重要證據(jù)；五、培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要途徑 ；六、珍貴的文物資料。病歷的意義和作用現(xiàn)代病歷分為二大類：紙病歷無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。 病歷書寫基本要求筆：藍黑、碳素

7、墨水（住院病歷）、圓珠筆（門診病歷）內容：客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明、語句精練、書寫工整，應用專業(yè)術語。簽名：修改應在72小時完成 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應當使用中文和規(guī)范醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。門診病歷即時完成，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救

8、時間。住院病歷、入院記錄應于次日查房前完成，最遲24小時內完成。主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷.一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果 主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出 。 時間盡量準確 現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 ，應按時間順序書寫發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。與本

9、次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。體格檢查全面扼要，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，危重病人必需記錄生命體征。與本病有鑒別意義的陰性體征診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列輔檢結果必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄 （醫(yī)院 時間 結果）門診病歷格式 2000年11月17日賈汪三院內科門診18：18*（主訴內容，頂格書寫） *（現(xiàn)病史內容第一行空兩格書寫）*（第二行起頂格書寫）*（既往史個人史家族史內容順序書寫）檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂

10、格書寫）*（輔助檢查一內容，頂格書寫）*（輔助檢查二內容，頂格書寫）診斷：1、* 2、*處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）復診病歷的質量要求上次診治后的病情變化、治療反應 （不可用“病情同前”）年月日 醫(yī)院 科門診復診，患者仍腹瀉，無腹痛.體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。復診病歷的質量要求診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科

11、別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。門(急)診病歷書寫內容及要求國家衛(wèi)生部網站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止。門(急)診病歷書寫內容及要求第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門(急)診病歷書寫內容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病