血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理課件

1、血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理定 義鈍性外力導致骨盆骨折合并低血壓(90 mmHg),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注46U或以上濃縮紅細胞)、顯著的堿缺失(BE-6 mmol/L)或兩者兼有。血流動力不穩(wěn)定骨盆骨折概述血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導致死亡的主要損傷之一傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血死亡率可達40%-65%處理的關(guān)鍵在于迅速明確出血部位并盡快控制出血后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復合體提供了后方骶髂復合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)

2、定性。骨 盆 解 剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨 盆 解 剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨 盆 解 剖骨盆周圍血供骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。在血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動脈損傷出血 。腰骶叢骨 盆 解 剖Tile 分 型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A，B，C三型。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán) ；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型） ；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）；B型 ：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保

3、持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。 B3 雙側(cè)B型損傷。B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。 B1 外旋損傷,翻書樣損傷。Tile 分 型C1C2C3Tile 分 型C型Tile 分 型Yo

4、ung-Burgess 分 型側(cè)方擠壓( lateral compression,LC) 前后擠壓(anterior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS)混合性損傷(combined mechanism,CM） LC型：作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。 Young-Burgess 分 型LC型：作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折。 Young-Burgess 分 型APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過2

5、.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整。Young-Burgess 分 型APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。Young-Burgess 分 型VS型：軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。Young-Burgess 分 型CM型：前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。Young-Burgess 分 型患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 患側(cè)肢體縮短 ，

6、 髂后上棘較健側(cè) 明顯凸起 骨盆骨折的診斷疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。 患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。 患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明、顯骨盆擠壓分離試驗。 骨盆擠壓試驗要點： 沿髂翼 向中線方向擠壓 骨盆骨折（+） 骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷骨盆分離試驗要點： 沿髂翼 向外下方向擠壓 骨盆骨折（+） 骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷X線入口位 入口位 出口

7、位前后位骨盆骨折的診斷骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一個多學科的團隊 尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。骨盆骨折的并發(fā)癥為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。腹膜后血腫骨盆骨折的并發(fā)癥尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)

8、生率較高。尿道或膀胱損傷骨盆骨折的并發(fā)癥神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)。骨盆骨折的并發(fā)癥直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。感染多為厭氧菌感染。感染嚴重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上骨盆骨折的并發(fā)癥腹腔內(nèi)臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等。實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS骨盆骨折的并發(fā)癥DVT形成骨盆骨折的并發(fā)癥骨盆骨折是嚴重創(chuàng)

9、傷的標志多伴有其他部位損傷死亡率高傷情評估與處理10%伴有嚴重出血出血為主要致死原因傷情評估與處理嚴重出血與臀上動脈損傷有關(guān)傷情評估與處理大部分出血來自盆腔靜脈叢和骨折端傷情評估與處理嚴重骨盆多發(fā)傷患者的旱期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時；約占死亡總數(shù)的30%。創(chuàng)傷后1h內(nèi)迅速評估傷情和復蘇并獲得確定性治療非常重要。新黃金1小時： 患者出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”即低體溫、酸中毒、凝血障礙之前的一段時間。在這一段時間內(nèi)，對嚴重多發(fā)傷進行階段性修復:首先控制出血;其次在ICU進行救治以避免或進一步糾正三聯(lián)征;最后進行確定性處理，從院前急救到轉(zhuǎn)入?？撇》咳淌褂霉桥韫潭ㄖ寡?。傷情評估與處理目標：循環(huán)不穩(wěn)定

10、穩(wěn)定循環(huán) 骨盆不穩(wěn)定穩(wěn)定骨盆環(huán)， 促進骨折愈合， 預防不愈合、畸形愈合和其他并發(fā)癥原則：優(yōu)先處理 直接危及生命的外傷或并發(fā)癥 全身穩(wěn)定后 根據(jù)骨盆骨折的具體情況及時處理 傷情評估與處理骨盆骨折的急救院前急救嚴重骨盆損傷的急救包括院前急救、院內(nèi)救治兩個階段院前急救內(nèi)容是挽救和維持傷病員的生命、緩解傷病員的劇烈痛苦，防止搬送途中的繼發(fā)損傷及安全轉(zhuǎn)送。著重在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護，外傷的止血、包扎、固定和搬運，進行解痙、鎮(zhèn)痛、止血等對癥處理。傷情評估與處理傷情評估與處理快速評估并優(yōu)先處理危及生命問題 1.氣道管理，呼吸及循環(huán)支持。 2.不應過多搬動。 3.禁忌行骨盆擠壓-分離試驗。 4.盡早

11、使用骨盆帶固定。院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流程如下:立即做到 (1)將患者從擔架上移至急診搶救手術(shù)臺上; (2)清理呼吸道，吸氧或氣管插管; (3)脫去衣服，止血，包扎，患肢制動; (4)同時建立1 -3條靜脈通道，立即抽血、輸液:送血標本做血型交叉 配血、生化檢查等。 (6)對重危患者常規(guī)插導尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評估與處理在5一10 min內(nèi)做到 (1)有重點的全身檢查;同時邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況; (2)請有關(guān)科室會診; (3)在搶救室內(nèi)行X線、B超和心電圖等檢查; (4)疑有顱腦損傷并傷情允許時，行CT檢查; (5)確定有無胸腹

12、臟器的損傷，必要時行胸腹部穿刺或腹腔灌洗; (6)對重?；颊叱Ｒ?guī)插導尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評估與處理急診創(chuàng)傷復蘇單元應配置床旁X線和超聲。針對創(chuàng)傷的超聲快速評估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹剖胸手術(shù)指征，應立即送往手術(shù)室。傷情評估與處理診斷性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA）診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔內(nèi)出血的有效手段。DPA的穿刺點建

13、議選擇在臍以上水平，避免穿到腹膜后血腫。傷情評估與處理CT和增強檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。如果相距較遠，必須充分評價轉(zhuǎn)送檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢查期間能夠連續(xù)獲得與復蘇室相當?shù)谋O(jiān)測與治療強度。 -專家共識傷情評估與處理骨盆骨折可合并全身其他部位的損傷，要注意充分和全面的評估。尤其需關(guān)注合并直結(jié)腸、泌尿生殖系統(tǒng)的損傷，導尿和肛門指檢是簡單有效的手段。傷情評估與處理在30 min內(nèi)做到 (1)輸血; (2)全院有關(guān)科室派出有經(jīng)驗的醫(yī)師作?？茣\，明確診斷和確定手術(shù)的先后順序; (3)做好術(shù)前準備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)(必要時在急診手術(shù)室內(nèi)進行)。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評估與處

14、理抗休克治療快速建立2條有效的靜脈輸液通道；擴容（晶體，膠體，輸血）是治療失血性休克的必要手段； 傷情評估與處理液體治療：優(yōu)選上肢外周靜脈，初始應用晶體液治療，膠體液與晶體 液之比為 1：2， 并警惕對凝血功能和腎功能的影響。使患者紅細胞比容維持 在相對較低水平 (30或 以下 )， 這樣對降低血黏度 、改善微循環(huán)有利 。輸入紅細胞懸液維持血紅蛋白為70-90 g/L。允許性低血壓：在沒有顱腦損傷時收縮壓維持在80-90mmHg。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動脈壓維持在80mmHg以上。 傷情評估與處理液體治療：為避免輸液過多，在輸入1500-2000ml早期復蘇晶體液后如血壓仍不穩(wěn)定，可

15、給予血管活性藥物糾正低血壓狀態(tài)。心功能不全者可使用正性肌力藥物。早期（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過8h。 傷情評估與處理液體治療：擴容對輸入液體進行加溫維持正常體溫。積極糾正酸中毒，動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失水平，常規(guī)監(jiān)測鈣離子水平。傷情評估與處理液體治療：常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，對于大出血的患者，早期應用血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原1.5-2.0g/L或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。傷情評估與處理液體治療：輸注血小板以維持血小板

16、計數(shù)50 x109/L，對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷患者，建議血小板計數(shù)維持在100 x109/L以上，輸注劑量為4-8U血小板。對于嚴重大出血，建議輸注紅細胞：血漿：血小板的比例達到1:1:1，至少血漿：紅細胞達到1:2。如持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化VII因子。傷情評估與處理應用抗休克褲預防休克傷情評估與處理盡早恢復骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施。 如何控制出血？傷情評估與處理骨盆容積改變骨盆骨折導致骨盆容積改變傷情評估與處理控制出血恢復骨盆容積 1 床單捆綁； 2 骨盆捆綁帶； 3 外固定架（C形鉗）固定；血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血傷情評估

17、與處理傷情評估與處理1234床單捆綁法傷情評估與處理床單捆綁法傷情評估與處理骨盆固定帶固定傷情評估與處理骨盆固定帶固定傷情評估與處理骨盆固定帶固定傷情評估與處理骨盆固定帶固定傷情評估與處理外固定架固定傷情評估與處理外固定架固定傷情評估與處理C 形鉗固定快速(510min)簡便適合急救應用傷情評估與處理C 形鉗固定傷情評估與處理C 形鉗固定傷情評估與處理腹膜外填塞不僅對于靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，而且對中小動脈損傷出血也有較好的止血效果。挽救性止血手段，可以在沒有條件進行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時采用。傷情評估與處理可在急診室床旁或者手術(shù)室進行。剖腹探查患者，可直接進行填塞，

18、使填塞物壓迫髂內(nèi)動脈分支與骶前靜脈叢。腹膜外填塞腹膜外填塞傷情評估與處理 對于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直切口，用牽開器向?qū)?cè)拉開膀胱，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入三塊大紗布：第一塊大紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于恥骨后方、膀胱外側(cè)的間隙。腹膜外填塞傷情評估與處理如果腹膜外填塞止血有效，建議在48-72h之內(nèi)去除紗布。如果紗布移除后又有持續(xù)出血，則予以重新填塞，并考慮行增強檢查。腹膜外填塞傷情評估與處理剖腹探查手術(shù)骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%-55%。如明確或者高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷需盡快送手術(shù)室進行剖腹探查。對未能發(fā)現(xiàn)明確大出血的血管而有持續(xù)出血者，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，也是一種簡單有效地控制出血的手段。如果髂內(nèi)動脈結(jié)扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。傷情評估與處理血管造影栓塞在排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復蘇后仍有血流動力學不穩(wěn)定或進行性出血的征象，應考慮行骨盆血管造影栓塞。傷情評估與處理血管栓塞對動脈出血有效對靜脈出血無效傷情評估與處理大于60歲的嚴重骨盆骨折（翻書樣、蝴蝶樣或垂直剪切型損傷）患者，