嚴(yán)重胸外傷的護(hù)理課件

1、年輕護(hù)士講堂第1？講尤燕嚴(yán)重胸外傷的護(hù)理解剖：胸部由胸壁、胸膜、胸腔內(nèi)器官三部分組成。位于胸部的食管，主動脈，下腔動脈，奇動脈，胸導(dǎo)管和迷走神經(jīng)分別穿過各自裂孔進(jìn)入腹腔。1、胸壁：包括由胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚。骨性胸廓具有支撐、保護(hù)胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔：胸膜系附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。胸膜腔為一潛在的密封腔隙，腔內(nèi)有少量起潤滑作用的漿膜。3、胸腔及胸腔內(nèi)器官：胸腔內(nèi)分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙三部分。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中的根本保證。臨床表現(xiàn)1、胸痛：是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時加重。2、呼吸困難

2、：多由于胸痛使胸廓活動受限、分泌物或血管堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血或肺水腫或氣胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時可使呼吸困難加重。3、咯血：肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。4、休克：損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血導(dǎo)致心臟壓塞或嚴(yán)重疼痛等而出現(xiàn)休克，病人表現(xiàn)為心率加快，血壓下降和皮膚濕冷。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降2、影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可明確有無肋骨骨折及其部位、性質(zhì)，有無氣胸、學(xué)胸或肺萎縮。3、診斷性穿刺：行胸膜腔或心包腔診斷性穿刺，可判斷有無氣胸、血胸或心包積血。處理原則

3、嚴(yán)重胸外傷時，以搶救生命為首要原則。1、非手術(shù)治療：（1）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，改善呼吸。（2）維持有效的血容量（3）鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染。2、手術(shù)治療：主要為剖胸探查術(shù)，可根據(jù)損傷部位及程度給予相應(yīng)處理。手術(shù)指針：心臟大血管損傷、嚴(yán)重氣管、支氣管損傷或肺裂傷，胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血，食管破裂，胸腹部聯(lián)合損傷，胸內(nèi)存留較大異物。直接暴力和間接暴力胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動肋骨骨折五、處理原則：1、閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓：目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛，可用多帶條胸帶。（2）止痛：必要時給予口服布洛芬，地西泮，嗎啡等鎮(zhèn)靜藥（3）處理合并癥：處理反常呼吸。主要是牽引固定，用厚棉

4、墊加壓包扎以減輕或消除胸壁的反常呼吸運(yùn)動，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。（4）建立人工氣道：對有閉合性多根多處肋骨骨折、咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開。（5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染肋骨骨折2、開放性肋骨骨折 此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時處理傷口（1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處的傷口，分層縫合后包扎固定。多根多處肋骨骨折者，清創(chuàng)后可用不銹鋼絲對肋骨斷端行內(nèi)固定術(shù)。（2）胸膜腔閉式引流：用于胸腔穿破者（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥常見護(hù)理診斷/問題常見護(hù)理診斷/問題：1、氣體交換受損：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動受限、反常呼吸運(yùn)動有關(guān)。2、疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)。3、

5、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護(hù)理措施2、減輕疼痛： 遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。病人咳嗽時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。3、預(yù)防感染：（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5C，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。（2）鼓勵病人并協(xié)助病人有效咳痰。（3）對開放性損傷者，及時交換創(chuàng)面敷料，保持輔料潔凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。氣胸一、概念氣胸及指胸膜腔內(nèi)積氣二、病因和分類根據(jù)氣胸的性質(zhì)，一般分為閉合性氣胸和開放性氣胸、張力性氣胸三類，在胸部損傷中氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。1、閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。2、開放性氣胸：多并發(fā)于因刀刃、銳器、

6、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷，胸膜腔通過胸壁傷口與外界大氣相連通，外界大氣可隨呼吸自由進(jìn)入胸膜腔。3、張力性氣胸：主要原因是較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管破裂。氣胸三、臨床表現(xiàn)： 1、閉合性氣胸：（1）癥狀：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者，為小量氣胸。肺萎陷在30-50%為中量氣胸。在50%以上為大量氣胸。（2）體征：可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。2、開放性氣胸：（1）癥狀：表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，重者伴休克。氣胸（2）體征：可見患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時可聞及空氣進(jìn)入

7、胸腔傷口的吸允樣音，胸部和頸下可觸及捻發(fā)音，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減退或消失，心臟向健側(cè)移位。3、張力性氣胸：（1）癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難，發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至死亡。（2）體征：氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。處理原則：以搶救生命為首要原則。處理原則包括封閉胸腔開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排出胸膜腔積氣和防治感染。1、胸腔閉式引流 目的：（1）引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液。（2）重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置（3）促進(jìn)肺膨脹。具體胸腔閉式引流的內(nèi)容在后面補(bǔ)充。2、不同類型氣胸的處理：（

8、1）閉合性氣胸：1）小量氣胸的積氣一般可在1-2周內(nèi)自行吸收，無需處理。 2）中量和大量積氣者，可先行胸膜腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎瑣，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促進(jìn)肺盡早膨脹。 3）應(yīng)用抗菌藥物防治感染，處理原則（2）開放性氣胸1）緊急封閉傷口 ：是開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，贏得搶救生命的時間，可用無菌敷料如凡士林紗布、紗布、棉墊或其他清潔器材封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定。然后緊急送往醫(yī)院。2）行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時緩解呼吸困難3)清創(chuàng)縫合胸壁傷口，并作胸腔閉式引流術(shù)。4)開胸探查：5)預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。處理原則（3）張力性

9、氣胸：1）迅速排氣減壓：急危者可在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜腔內(nèi)排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。2）胸腔閉式引流：目的是排出氣體，促進(jìn)肺膨脹，防止胸腔閉式引流管應(yīng)在積氣的最高部位，通常在鎖骨中線第二肋間。3）開胸探查：若胸腔閉式引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難沒有改善，提示可能有肺和支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)手術(shù)探查并修補(bǔ)裂口。4）應(yīng)用抗菌藥物，防治感染常見護(hù)理診斷/問題和護(hù)理目標(biāo)常見護(hù)理診斷/問題 1、氣體交換受阻：與疼痛、胸部損傷、胸部活動受限或肺萎陷有關(guān)。 2、疼痛：與組織損傷有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染。護(hù)理目標(biāo)：1、病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)2、病人

10、的疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕3、病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生肺或胸腔感染。護(hù)理措施1、維持有效的氣體交換（1）現(xiàn)場急救：胸部損傷病人若出現(xiàn)危及生命的征象時，護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)師實(shí)施搶救。（2）維持呼吸功能1）對于開放性氣胸者，立即用凡士林紗布封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入胸腔。2）閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應(yīng)立即行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。3）供氧：及時給予氧氣吸入。4）體位：病情平穩(wěn)后取半臥位，以使膈肌下降，利于呼吸。（3）加強(qiáng)觀察：密切觀察、記錄生命體征，有無氣促，呼吸困難，發(fā)紺和缺氧等癥狀，呼吸的頻率、節(jié)律和幅度等，氣管移位和皮下氣腫有無改善。護(hù)理

11、措施2、減輕疼痛與不適（1）當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。（2）遵醫(yī)囑使用止痛劑。3、預(yù)防肺部和胸部感染（1）密切監(jiān)測體溫：每4小時測量一次，若有異常。及時通知醫(yī)生并配合處理。（2）嚴(yán)格無菌操作 1）及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓，扭曲，保持胸腔閉式引流通暢。 護(hù)理措施 2）及時交換和保持胸腔傷口敷料清潔、干燥。 （3）協(xié)助病人咳嗽：幫助病人翻身拍背、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。 （4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥 （5）加強(qiáng)對氣管插管或切開的護(hù)理4、作好胸腔閉式引流的護(hù)理（1）保持管道密閉 1）

12、隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。 2）保持水封瓶胸管沒入水中3-4cm。 3）用油紗布嚴(yán)密包蓋在引流管周圍。 4）搬動病人時，應(yīng)用雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。 5）若引流管滑落，應(yīng)立即用手捏住傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。（2）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染 1）保持引流裝置無菌。 2）保持胸壁引流處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換。 3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流如胸膜腔。 4）按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（3）保持引流通暢 1）體位：病人取半臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。 2）定時

13、擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。 3）鼓勵病人咳嗽和深呼吸。（4）觀察和記錄 1）密切觀察胸管隨水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是否提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。 2）觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（5）拔管： 1）拔管指征：置管引流48-72小時后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺，24小時引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。 2）協(xié)助醫(yī)師拔管：囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。 3）拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異

14、常及時通知醫(yī)師處理。補(bǔ)充：胸腔閉式引流的護(hù)理1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下胸腔

15、閉式引流的護(hù)理 端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM.如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。4、妥善固定運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。胸腔閉式引流的護(hù)理5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80MLU，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引